Операции на конечностях

Виды кровотечения
Артериальное
Венозное
Смешанное
Капиллярное
Паренхиматозное

Виды кровотечения
Наружное (с истечением крови наружу);
Внутреннее (с истечением крови в ткани, органы, полости);
Смешанное

Остановка кровотечения
Временная;
Окончательная

Временная остановка кровотечения
При помощи давящей повязки;
В операционной ране прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или кровоостанавливающей губкой;
Временный захват артериального сосуда кровоостанавливающим зажимом;
Артериальное кровотечение на конечностях наложением резинового жгута выше места повреждения

Окончательная остановка кровотечения
Перевязка сосудов в ране;
На протяжении
Для перевязки применяют шелк, кетгут, синтетические материалы (капрон, лавсан)
Когда не удается наложить кровоостанавливающий зажим, кровотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка (все вместе тк+сосуд);
Кровотечение из мелких сосудов (кожи) иногда останавливают методом скручивания, поворачивая зажим вокруг его оси

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике накладывают параллельно друг другу два зажима на участок ткани, которая будет пересечена между ними. Под зажимами перевязывают ткани все вместе (тк+сосуд);
Кровотечение из мелких сосудов останавливают биологическими методами (прикладывая к ране кусочек мышцы, жировой ткани, сальник на ножке, гемостатическую губку);
Биологические способы остановки кровотечения широко применяются при паренхиматозном кровотечении, как дополнение к наложению паренхиматозных швов

Диатермокоагуляция
(Электронож)
Надежно останавливает кровотечение из мелких и среднего диаметра сосудов;
Применение электроножа целесообразно при операциях на паренхиматозных органах (печень, легкие, головной мозг)

Операции на сосудах.
Сосудистый шов
Боковой шов артерии.
Показания – ранение менее трети окружности артерии.
Техника. Сосуд выделяют из клетчатки, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места ренения. После иссечения поврежденных краев раны сосуда в поперечном направлении накладывают через все слои сосудистой стенки узловые шелковые швы на расстоянии 1,5-2 мм один от другого. При кровотечении между швами линию швов прикрывают лоскутом собственной фасции

Циркулярный обвивной шов по Каррелю
Показания – обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его;
Техника. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются

Предварительно тщательно срезают адвентицию, освобождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы не увлечь ее в просвет. Просвет промывают физ.раствором. Натягивает держалки, края придерживаем тонким пинцетом и прошиваем их. Ассистент натягивает шьющую лигатуру, не давая распускаться уже наложенным стежкам. Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя чтобы не был стянут наложенный непрерывный шов

Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается

Операции на нервах
Показания. Ранения, опухоли.
При нарушении целостности нервных волокон срастание их первичным натяжением исключается

Первичный шов нерва. Нейрорафия.
Применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности.
Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2-4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, затем на другом конце. Концы связывают провизорно одним узлом, берут на зажим.

Накладывают 3-4 таких шва, концы нерва сближают, оставляя между ними 1-2 мм и завязывают узлы. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в течении 3-4 нед.
Цель операции сблизить имеющие нормальную структуру центральный и периферический концы, чтобы растущие из центрального конца аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются перерождению

Ранний отсроченный шов нерва. Вторичный шов.
Накладывают через 3-4 нед после повреждения, если не было условий при первичной обработке раны
Вторичный шов применяют от 4-6 нед до нескольких лет. Техника состоит в иссечении рубца нерва и сшивании его усеченных концов. Делают большие разрезы, находят ствол нерва в пределах здоровых тканей и прослеживают его до места повреждения

Успех операции зависит от точного сопоставления концов. Если не удается сблизить концы нерва, прибегают к пластике – замещению дефекта нерва трансплантатом

Невролиз
Называется операция высвобождения нерва из рубцовой ткани, сдавливающей его и нарушающей функцию нерва.
Иссекают рубцовую ткань и дополнительными разрезами над проекцией неповрежденных отделов нерва. Нерв выделяют осторожно выше и ниже места повреждения, берут на резиновые полоски-держалки, скальпелем рассекают рубцы над нервом и освобождают из них нерв.

Проверяют проводимость нерва стерильным электродом. Если выявляют проводимость нерва, его закрывают влажной салфеткой и производят иссечение рубцовой ткани. Гемостаз. Нерв помещают в неизмененные ткани. Рану ушивают послойно.

Первичная хирургическая обработка ран
Иссечение
Рассечение
Гемостаз

Иссечение краев раны в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии.
При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, пхо раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение – мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами. При оскольчатом переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц.

При повреждении крупных сосудов вены чаще лигируют, а концы артерий сшивают. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. Рану ушивают послойно, конечность иммобилизируют. Огнестрельные раны не рекомендуется ушивать после пхо из-за опасности развития анаэробной инфекции.

Важно сшивать однородные ткани и соблюдать послойность.
При проникающих ранениях сустава необходимо иссечение мягких тканей, включая края раны суставной капсулы. В сустав вводят антибиотики и суставную капсулу ушивают кетгутовыми швами. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют. При первично отсроченном шве рану прошивают нитями, которые завязывают только после устранения инфекции

Шов сухожилия
Показанием является травма.
Виды шва:
Первичный до 24ч
Вторичный ранний (2-3 нед)
Вторичный поздний

Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия, что может привести к ограничению его функции.
Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 нед после травмы.
Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением

Требования к шву сухожилия
Соблюдение асептики;
Бережное отношение к тканям (синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется);
По ходу операции во избежание высыхания сухожилия необходимо орошать его физиологическим раствором

Шов сухожилий расположенных вне синовиальных оболочек
При ПХО раны концы разорванного сухожилия захватывают тонкими пинцетами и экономно иссекают до появления нормальной волокнистой структуры. Отыскивают проксимальный конец, рассекая край раны в продольном направлении над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами

Или на 1 см от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце

Миотенопластика
Пересадка мышц и сухожилий предпринимается в связи с параличом функционально важных мышц вследствие повреждения периферических нервов или последствия полиомиелита.
К месту фиксации парализованной мышцы перемещают сухожилие здоровой мышцы. Соблюдают условия ее нормального расположения без перегибов. Мышцу проводят через ПЖК или синовиальное влагалище парализованной мышцы

Литература
В. В. Кованов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. Медицина, 1985. С. 192-203, 211-219.