Легочная реабилитация

Определение
«Легочная реабилитация (ЛР) – мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение, пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни».

ЛР - целый спектр лечебных стратегий для пациентов с хроническими заболеваниями легких, подразумевающий активное сотрудничество между больными, его семьей и работниками здравохранения.
В программу легочной реабилитации входят:
физическая реабилитация (ЛФК,физиотерапевтические процедуры)
эрготерапия
коррекция питания
психологическая поддержка.

Специалисты реабилитацинной программы
Врач-реабилитолог
Пульмонолог
Физиотерапевт
Психолог
Диетолог (нутрициолог)
Методист

Реабилитолог – основной специалист в команде
Реабилитолог определяет и назначает индивидуальную программу ЛР для каждого пациента:
- объем ЛФК, кратность и продолжительность упражнений с учетом диагноза, возраста, сопутствующей патологии
- определяет показания для физиотерапевтических процедур
- определяет необходимость и объем нутритивной поддержки
оценивает эффективность проведенных мероприятий

Цели реабилитации:
Уменьшение влияния симптомов на повседневную активность пациентов.
Увеличение физической активности.
Обеспечение самостоятельности пациента вне стен лечебного учреждения.
Увеличение участия в повседневной жизни
Улучшение ассоциированного со здоровьем качества жизни.
Изменение поведения пациента с целью ориентирования его на поддержание здоровья.

Задачи ЛР
Устранение вялотекущего воспалительного процесса
Устранение бронхоспазма
Стимуляция мукоцилиарного транспорта
Повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры.
Улучшение функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем.
Восстановление полноценной деятельности адаптационных механизмов.

Показания к лёгочной реабилитации
В программы ЛР может быть включен любой пациент, страдающий хроническим заболеванием легких с постоянно сохраняющимися симптомами (такими, как одышка или кашель) и\или ограничением функционального состояния, несмотря на проведение полноценной медикаментозной терапии
Эффективность реабилитационных мероприятий не зависит ни от возраста, ни от тяжести заболевания и ни от фазы (стабильное течение\обострение)!

Заболевания легких – подлежащие коррекции реабилитационными програмами
Бронхоэктатическая болезнь легких
ХОБЛ
Плевриты
Бронхиальная астма
Хронический бронхит
Интерстициальные заболевания, сопровождающиеся легочным фиброзом
Пневмонии
COVID ассоциированные пневмонии

Медицинские стандарты по ЛР
Отсутствуют нормативные документы и клинические рекомендации
Разработаны методические рекомендации по ЛР у пациентов с ХОБЛ, БА, но не включены в стандарты оказания помощи рекомендованные МЗ
Отдельные мероприятия входящие список ОМС (физиотерапия при пневмонии, БЭБ???
ЛР у пациентов с другими легочными нозологиями ограничена научными исследованиями или отдельными сообщениями

При формировании программы ФР больных хроническими заболеваниями легких важно соблюдать такие факторы, как выбор адекватных реабилитационных методик, правильная последовательность назначения и расстановка упражнений, их совместимость, определение кратности проведения, возможность сочетания упражнений с с учетом показаний и противопоказаний, использование способов котроля состояния пациентов в процессе проведения ФТ.

Общие противопоказания к физической реабилитации (ЛФК)
Заболевания, препятствующие проведению физических тренировок (ФТ):
нарушения зрения, слуха, речи;
тяжелые неврологические, ортопедические и психические расстройства,
выраженный когнитивный синдром;
сопутствующие заболевания, при наличии которых значительно увеличивается риск осложнений при физической нагрузке: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда < 1 мес. назад; тяжелая артериальная гипертензия; неконтролируемая аритмия; активный миокардит или перикардит; недавняя ТЭЛА; тромбофлебит; тяжелая легочная гипертензия; рефрактерная сердечная недостаточность; терминальная печеночная и почечная недостаточность; неконтролируемый сахарный диабет; опухоль с метастазами.

Основные требования к организации ФТ при ограниченных ресурсах включают в себя:
Наличие пространства для проведения тестирования пациентов (коридор достаточного размера или пешеходная дорожка на улице, подходящая для выполнения теста 6-минутной ходьбой (6-МШТ),
Тренажерный зал для лечебной физкультуры
Определенный набор оборудования
(Jenkins S., Hill K., Cecins N. State of the art: how to set up a pulmonary rehabilitation program. Respirology. 2010; 15 (8): 1157–1173. DOI10.1111/j.1440-1843.2010.01849.x.)

пульсоксиметр
монитор сердечного ритма
тонометр
одометр (устройство для измерения пройденного расстояния или проведении 6-МШТ; можно использовать предометр или соответствующие приложения в смартфоне для определния количесива шагов в день и времени ходьбы)
секундомер
беговая дорожка
гантели
лестничный тренажер
портативный источник кислорода и новые канюли
оптимальный набор доп-но включает многофункциональный силовой тренажер multigym, велотренажер, спирометр, глюкометр, тренажер дыхательных мыщц, роллатор (ходунки на 4 колесах), что вполне согласуется со списком оборудования для реабилитации больных с соматическими заболеваниями, представленном в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 29.12.12г. № 1705н «Порядок организации медицинской реабилитации» в приложениях №15 (для стационара) и №21 (в амбулаторных условиях).

Общий алгоритм ФТ
(в зависимости от возможностей пациента)
(Spruit M.A., Singh S.J., Garvey C. et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (8): 13–64. DOI: 10.1164/rccm.201309-1634ST) частота - от 2-3 раз в неделю до ежедневных на протяжении > 6-8 нед. (7. Currie G.P., Douglas J.G. Non-pharmacologic management. Br. Med. J. 2006; 332 (7554):1379–1381. DOI: 10.1136/bmj.332.7554.1379 8. Guell M.R., Cejudo P., Rodriguez-Trigo G. et al. Estan -dares de calidad asistencial en rehabitacion respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar cronica. Arch. Bronco - neumol. 2012; 48 (11): 396–404. DOI: 10.1016/j.arbres.2012.05.009.); продолжительность занятий - от 10 до 45 мин, интенсивность - от 50% мак. потребления кислорода (Bubnova M.G., Aronov D.M. Providing physical activity in disabled patients. Methodological guidelines. Cardio -somatics. 2016; 7 (1): 5–50 (in Russian)). или максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по возрасту (220 минус возраст). При возможности рекомендуется тренировка физической выносливости на уровне нагрузки, соответствующей 60-70% ограничиваемого симптомами максимума (Santos C., Santos J., Morais L. et al. Pulmonary rehabilitation in COPD: effects of two aerobic exercise intensity in patient-centered outcomes – a randomized study. Chest. 2011; 140 (4): 853A. DOI: 10.1378/chest.1119544), или чтобы ЧСС составляла 50-80% от достигнутой макс. ЧСС при нагрузочном тесте.

Общий объем работы за период ФТ также должен составлять 50-70% от объема работы, выполненного при нагрузочном тестировании. возможно также использование шкал оценки степени одышки и индекса индивидуального восприятия нагрузки Борга (Spruit M.A., Singh S.J., Garvey C. et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (8): 13–64. DOI: 10.1164/rccm.201309-1634ST): пациент может продолжать нагрузку до развития субъективно среднетяжелой или тяжелой одышки (значение шкалы Борга 4-5) или индекса индивидуального воспрятия нагрузки, что довольно трудно (12-14 баллов по оригинальной шкале Борга от 6 до 20 либо 4-6 баллов - по упрощенной шкале от 0 до 10) и часто считается целевой интенсивностью ФТ (Zainuldin R., Mackey M.G., Alison J.A. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (11): CD008008. DOI: 10.1002/14651858.CD008008. pub2.) Правильно организованные ФТ считаются безопасными для больных ХРЗ (Jenkins S., Hill K., Cecins N. State of the art: how to set up a pulmonary rehabilitation program. Respirology. 2010;15 (8): 1157–1173. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2010.01849.x.). Однако чтобы избежать осложнений, перед началом занятий необходимо измерять ЧСС, SpO2 и выраженность одышки в состоянии покоя, а во время проведения ФТ следует постоянно отслеживать изменения ряда параметров гемодинамики и газообмена и клинического состояния больного. при появлении у пациента боли за грудиной, тошноты, головокружения упражнения необходимо прекратить.

Результаты реабилитации больных, перенесших COVID-19
Д6МХ, м
Изменения дистанции 6-минутной ходьбы
Исходно 2 неделя 4 неделя 6 неделя
DLCO, Реабилитация *#
ОФВ1/ФЖЕЛ, Реаб. *#
DLCO, Контроль
ОФВ1/ФЖЕЛ, Контроль
Изменения параметров форсированного выдоха и
диффузионной способности легких
Одноцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование
36 больных, перенесших COVID-19 более 6 месяцев назад, 65 лет и старше, ментально сохранные, без ХОБЛ или другого респираторного или серьезного кардиологического, неврологического заболевания
Возраст 69,4 лет, 33,3% женщин
36 пациентов в группе контроля
Исходно 2 неделя 4 неделя 6 неделя
* p < 0,05 для отличий между группами реабилитации и контрольной
# p < 0,05 для отличий между исходным параметром и его значением через 6 недель
Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study.
Complement Ther Clin Pract. 2020;39:101166. doi:10.1016/j.ctcp.2020.101166

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ, г. Москва - КОВИД
ФГБНУ НИИ Пульмонологии ФМБА России, г. Москва - ХОБЛ
ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, г.Владивосток. - БА
ГБУ РО "Лечебно-реабилитационный центр № 2", г. Ростов-на-Дону - ХОБЛ
Криворож. НИИ гигиены труда и профзаболеваний Немедикаментозные методы реабилитации больных пылевым бронхитом : Метод. рекомендации / МЗ Украины