Операции на органах брюшной полости

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
Классификация:
чистые не затрагивающие слизистую оболочку (шов Ламбера);
грязные (инфицированные), проходящие через слизистую оболочку (Мультановского, вворачивающий Шмидена)
По рядности:
однорядные (Бира-Пирогова, Матешука);
двухрядные (инфицированный + шов Ламбера)- тонкая кишка;
трехрядные (шов сквозной + 2 шва Ламбера)- толстая кишка
По способу наложения:
ручной
механический
клеевой
По захвату слоев кишки: серо-серозные; серозно-мышечные; серозно-мышечно-подслизистые; сквозные.
Требования к кишечному шву:
Герметичность
Асептичность
Гемостатичность
Прочность
Адаптационность

МЕЖКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
Виды: конец в конец; бок в бок; конец в бок.
Характеристика: конец в конец - бок в бок -
физиологичен менее
экономичен по использованию тканей нет
вызывает сужение нет
м.б. прорезывание швов в pars nuda нет
сложен в исполнении проще
слепые концы

ОПЕРАЦИИ на ЖЕЛУДКЕ и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Радикальные:
резекция
гастрэктомия
Паллиативные:
ушивание прободной язвы
гастроэнтероанастомоз
гастростомия

ЖЕЛУДОЧНЫЕ СВИЩИ
Временный (трубчатый) закрывается самостоятельно.
Показания - для питания, перед операцией или для заживления вышележащих отделов.
Постоянный (губовидный) - закрытие с помощью операции.
Показания - для питания при неоперабельных опухолях вышележащих отделов.

Виды:
по Витцелю- трубчатый, временный; трубка направляется к pylorus или к fundus (пища лучше переваривается в желудке).
по Кадеру- трубчатый, временный; накладывается у детей или когда мало места (стенка поражена обширным процессом).
по Топроверу- губовидный, постоянный.
ПО ВИТЦЕЛЮ

УШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ
Показания:
более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита);
молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза;
пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями.
Техника:
двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте;
двухрядным швом;
П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте).
Линия швов должна быть в поперечном направлении

ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗЫ
Виды (4): передний (с передней стенкой желудка) и задний (с задней). Каждый из них может быть – впередиободочный, позадиободочный
Техника: Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически.
Соблюдается правило 2М2Б (т.е. приводящая ( малая ) петля располагается выше ( к малой кривизне), а отводящая ( большая ) - ниже ( к большой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая - к пилорусу).
Осложнения: развитие порочного круга. Для его профилактики
накладывают межкишечный анастомоз по Брауну
(между приводящей и отводящей петлями) по типу бок в бок.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Виды:
Бильрот 1
Бильрот 2
Бильрот 2 (в модификации Гофмейстера-Финстерера)
Этапы:
1. скелетирование (мобилизация по большой и малой кривизне)
2. резекция части желудка
3. наложение гастроэнтероанастомоза

РЕЗЕКЦИЯ ПО БИЛЬРОТ 1
Бильрот 1 (характеристика)
физиологична
недостаточно снижает кислотность
возможно натяжение и прорезывание швов
удаляем 1/3, анастомоз конец в конец.
по Шамахеру - ступенчатая резекция, физиологична, достаточно снижает кислотность анастомоз конец в конец.

РЕЗЕКЦИЯ ПО БИЛЬРОТ 2
Бильрот 2
нефизиологична, м.б. порочный круг, застой пищи
достаточно снижает кислотность
12-п.к. частично выключена из процесса пищеварения
легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов
удаляем 2/3, анастомоз бок в бок
модификация Гофмейстера-Финстерера
удаляем 2/3, анастомоз конец в бок, менее травматична
порочный круг реже, т.к. “шпора” препятствует забросу
в приводящую петлю, нет застоя пищи

ВАГОТОМИЯ
органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. vagus или его ветвей
Виды:
1. стволовая - пересечение обоих стволов выше или ниже диафрагмы
2. селективная - пересечение обоих стволов ниже отхождения печеночной и чревной ветвей
3. селективная проксимальная - пересечение передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при повреждении ее- парез пилороантрального отдела и дискинезия желчных путей).
Характеристика: применяется при язве 12ПК; она снижает кислотность в желудке, т.к. язва возникает на фоне повышенной кислотности.
Применяется в сочетании с дренирующими операциями.

Дренирующие операции на желудке
-гастроэнтероанастомоз
-пилоропластика
-пилородуоденоанастомозы
Пилоропластика Пилородуоденоанастомозы

ОПЕРАЦИИ на
ТОНКОЙ и ТОЛСТОЙ КИШКАХ

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Этапы:
1) Мобилизация - перевязка сосудов брыжейки:
а) линейная - перевязывают лишь прямые сосуды (удаляют малый участок)
б) клиновидная - перевязывают сосуды по ходу разреза брыжейки (значительный участок).
2) Резекция
3) Наложение анастомоза

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Особенности
Анастомоз накладывают только между интраперитонеальными отделами
Учитывают кровоснабжение кишки.
Резекция поперечной ободочной и
сигмовидной кишки – удаляют
патологический очаг, накладывают анастомоз
конец в конец.

ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
резекция правой половины толстой кишки
(правосторонняя гемиколэктомия) – удаляют
10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки,
слепую, восходящую, правый изгиб и правую треть
поперечной ободочной кишки;
накладывают илеотрансверзоанастомоз.
резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) – удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую, часть сигмовидной кишки; накладывают анастомоз по типу «конец в конец».

УШИВАНИЕ РАНЫ КИШКИ
Колотая рана –кисет
Резаная до 1/3 диаметра- двухрядный (трехрядный) шов
Резаная более 1/3 диаметра- резекция по всем правилам
На толстой кишке возможна клиновидная резекция с анастомозом в 3/4

Аппендэктомия-
антеградная (от верхушки),
ретроградная (от основания).
Этапы (антеградная):
Косопеременный разрез по Волковичу-Дьяконову. Рассечение апоневроза и расслоение мышц тупо по ходу волокон;
Рассечение брюшины;
Мобилизация отростка (отсечение брыжейки);
Перевязка отростка;
Кисет на купол кишки;
Зажим выше перевязки, отсечение отростка по нижнему краю зажима;
Погружение культю в кисет и сверху Z-образный шов;
Ревизия - обследование подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля;
Послойное ушивание.

удаление дивертикула Меккеля
Дивертикул Меккеля -
остаточный желточный проток.
при наличии - удалить.
Варианты:
как аппендэктомия – при узком основание
клиновидная резекция дивертикула –при широком основание
резекция кишки (при воспалении кишки) вместе с отростком

СВИЩИ ТОНКОЙ и ТОЛСТОЙ КИШЕК
Энтеростомия:
Свищ тощей кишки – для питания больного (напр. при химическом ожоге, раке желудка);
Свищ подвздошной кишки – для отведения кишечного содержимого и газов (напр. парез кишечника, рак слепой кишки).
Способы: по Витцелю, Майдлю, Юдину
Колостомия: для отведения кишечного
содержимого, когда радикальную операцию
выполнить невозможно.
Выполняется на любом подвижном отрезке
толстой кишки: цекостомия,
трансверзостомия, сигмоидеостомия.
,

противоестественный задний проход
Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения, аномалии развития прямой кишки
Отличается от обычной стомы тем, что содержимое идет только в одном направлении - наружу.
Классификация:
Временный – цель: создание благоприятных условий для заживления раны
Постоянный – когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки
Способы:
Одноствольный - дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный выводят на переднюю брюшную стенку.
Двухствольный – оба конца кишки выводятся на переднюю брюшную стенку.

ОПЕРАЦИИ на
ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Для временной остановки кровотечения из ран печени
чаще применяют пережатие печеночно-дуоденальной
связки на 15 – 20 минут.
Для окончательной остановки кровотечения из
паренхиматозных органов применяют: механические,
биологические, физические и химические способы.
К механическим способам относятся специальные гемостатические швы:
Кузнецова-Пенского - 5
Оппеля - 4
Брегадзе - 1
Варламова
Овре - 3
Джиордано - 2
1.
2.
3.
4.
5.

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Типичная- учитывая анатомическое строение печени:
лобэктомия
сегментэктомия
гемигепатэктомия
Атипичная- в пределах здоровых тканей:
краевая
клиновидная
плоскостная
поперечная

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Холецистэктомия – удаление желчного пузыря
Показания:
ЖКБ, острый и хронический
Холецистит
Виды:
от дна
(больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох);
от шейки
(меньше кровотечение,
трудности при выделении
пузырного протока и артерии).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Малоинвазивный метод удаления ЖП.
1,2,3,4 – точки введения троакаров

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой
Показания:
При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи
Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Рассечение общего желчного протока при
явлениях холангита и наличии
конкрементов в ductus choledochus
Завершается тремя вариантами:
1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита;
2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоде-ноанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха;
3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.
1.
2.
2.

РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Резекция хвоста и тела ПЖЖ с наложением панкреатоеюноанастомоза «конец в конец», «конец в бок».
Панкреатодуоденальная резекция
Выполняется при раке головки ПЖЖ.
Очень травматична, высокая смертность. Удаляется вся 12ПК, часть желудка и головка ПЖЖ.
Накладываются анастомозы:
гастроеюноанастомоз – состоятелен
холедохоеюноанастомоз – состоятелен
панкреатоеюноанастомоз - - несостоятелен, т.к. ПЖЖ покрыта брюшиной с одной стороны, нет перитонизации, герметичности, прорезаются швы.
энтероэнтероанастомоз- состоятелен

ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Резекция селезенки – удаление части
селезенки. Используется редко из-за опасности
послеоперационного кровотечения, т.к. тонкая
капсула.
Спленэктомия- удаление селезенки.
Этапы:
мобилизация-рассечение lig. phrenicolienale, вывихивание в рану.
перевязка и пересечение сегментарных ветвей селезеночной артерии и вены ближе к воротам селезенки.
удаление селезенки.