Врожденная гиперплазия надпочечников

Клетки Сертоли: АМГ апоптоз Мюллерова протока (маточные трубы, матка, 1/3 влагалища)
Клетки Лейдига: тестостерон дифф-ка Вольфова протока (придаток яичка, семявыносящий проток, семенной пузырек)
Кастрация плода независимо от пола приводит к дифференцировки по женскому типу.
Формирование пола
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Гонады до 6 недели не дифференцированы, половая детерминация зависит от наличия Y-хромосомы, на которой расположен ген SRY, как фактор развития яичек.

David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Рост полового бугорка
Слияние уретральных складок
Опущение лабиоскротальных валиков, из которых формируется пенис и мошонка.
Наружные гениталии до 8 недели идентичны у обоих полов. При отсутствии влияний сформируются по женскому типу.
До 12 недели гестации андрогены приводят к маскулинизации наружных гениталий и урогенитального синуса:

David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
После 12 недели гестации даже под интенсивным действием андрогенов происходит только рост полового члена или гипертрофия клитора
(по причине нарастающей активности плацентарной ароматазы только к 12 неделе)
Формирование пола

Наиболее частая причина – врожденная гиперплазия коры надпочечников
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Женский псевдогермафродитизм
Нормальные яичники и производные мюллеровых протоков
Неопределенные наружные половые органы
+

Историческая справка
В 1865 году неаполитанский анатом Луиджи де Креккио сообщил о самом раннем задокументированном описании пациента, предположительно страдающего дефицитом 21-гидроксилазы.
При вскрытии труп был описан как имеющий сращение губной мошонки, 10-сантиметровый изогнутый фаллос с гипоспадией, двусторонние неопущенные яички, влагалище, матку, маточные трубы, яичники и заметно увеличенные надпочечники. У этого человека при рождении были неоднозначные гениталии, и он представлял себя мужчиной на протяжении всей своей взрослой жизни, и предположительно умер от недостаточности надпочечников в возрасте 40 лет во время эпизода рвоты, диареи и прострации.
Чуть более 100 лет спустя, в 1957 году, неклассическая или легкая форма дефицита 21-гидроксилазы была описана Жаком Декуром, Максом-Фернаном Джейлом и Эттьеном Больё.
Selma Feldman Witchel, MD. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Октябрь; 30 (5): 520–534.

Одинаково часто встречается у женщин и мужчин,
но у последних реже диагностируется при рождении
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Врожденная гиперплазия надпочечников
Дефицит кортизола
Рост
КРГ
АКТГ
Гиперплазия коры надпочечников
Избыток стероидов
в сетч. зоне
Группа АР-заболеваний, проявляющихся нарушением работы одного из ферментов, участвующих в синтезе кортизола и стероидов надпочечников.

https://artibiotics.com/blog/congenital-adrenal-hyperplasia

Дефект 21-гидроксилазы P450с21
Дефект 11ß-гидроксилазы P450с11
Дефект 3ß-HSD2 (гидроксистероид-ДГ)
Дефект 17-гидроксилазы, 17-лиазы
Дефект цитохрома P450 оксидоредуктазы
Дефект белка StAR и Р450scc (side-chain cleavage = расщепление боковой цепи)
Norman Lavin, MD, PhD, FAAP, FACE. MANUAL OF ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM/ 22. Congenital adrenal hyperplasia
Вирилизующие формы
Врожденная гиперплазия надпочечников
Течение зависит от вида дефектного фермента и выраженности его дефицита
Варьирует от тяжелой надпочечниковой недостаточности до легкой гиперандрогении или бессимптомной мутации
МКБ-10: E25

Дефект 21-гидроксилазы P450с21
Самый частый тип ВГН (>90%)
Классические формы:
1:14 000 живорожденных европейской расы
1:9500 живорожденных на Кавказе
1:400 Аляска (Юпикские эскимосы)
Неклассическая форма:
1:1000
Гетерозиготы 1:60 общей популяции
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.

менее 1% мутация de novo
Дефект 21-гидроксилазы P450с21
Молекулярная генетика
Selma Feldman Witchel, MD. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Октябрь; 30 (5): 520–534.
Кодирующий ген CYP21 находится на 6р21.3 хромосомы
Зарегистрировано более 200 мутаций CYP21A2.
75% - это точечные мутации в результате микрогенной конверсии (часть CYP21A2 заменяется на гомологичную последовательность CYP21А1Р)
15% - конверсия с образованием нефункционирующего соединения 21-ОНА/21-ОНВ; делеции генов и макрогенные трансформации выраженная недостаточность
локус
CYP21A2
локус
CYP21А1Р (нефункциональный псевдоген).

Разные мутации = разные фенотипы:
Сольтеряющая вирильная форма
Простая вирильная форма
Отсроченная вирилизация
Дефект 21-гидроксилазы P450с21
Bw47
Bw51
B14
классические
неклассическая
АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТА
1%
10%
50%
≈
≈
≈
Selma Feldman Witchel, MD. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Октябрь; 30 (5): 520–534.

Холестерин
Прегненолон
АЛЬДОСТЕРОН
Р450scc
«20,22-десмолаза»
StAR
17-ОН-прегненолон
ДГЭА
Прогестерон
ДОК
Кортикостерон
18-ОН-кортикостерон
Андростендиол
17-ОН-прогестерон
Дезоксикортизол
Кортизол
Андростендион
Эстрон
Тестостерон
Эстрадиол
МХ
Р450с17
«17а-гидроксилаза»
Р450с17
«17,20-лиаза»
3ß-HSD11
Р450c21
Р450c11ß
Р450c11ß2
Р450c11AS
3ß-HSD2
Р450c21
17ß-HSD3
3ß-HSD
Р450arom
Р450arom
3ß-HSD
Р450c11ß

80% классических форм
≈5й день жизни надпочечниковая недостаточность
(реже на 6-12 неделе на фоне физиологического стресса)
*Внутриутробно ВЭБ поддерживается плацентой
Выраженная вирилизация гениталий
Дефект 21-гидроксилазы
Сольтеряющая вирильная форма
Кортизол
Сердечной функции
Реакции сосудов на катехоламины
СКФ
АДГ
Альдостерон
Na
ОЦК
K
+
+
Na
ОЦК
17-OHP антиминералкортикоидное действие
Selma Feldman Witchel, MD. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Октябрь; 30 (5): 520–534.
Адреналин
Неонатальная смертность 4-10%
Неверное определение пола 10%

Гипотензия
Дегидратация
Гипогликемия
ГипоNa
ГиперK
Гиповолемия, шок
Вялое сосание, апатия
Диарея, рвота
Снижение массы тела
Гиперпигментация (гениталии, ореолы)
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
* У младенцев мужского пола заболевание ошибочно диагностируют как гастроэнтерит или пилорический стеноз.
Симптомы недостаточности коры надпочечников
+
+

David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Симптомы вирилизации наружных половых органов у девочек
Клиторомегалия
Гипоспадия промежности (мочеиспускательный канал открывается позади раздвоенной мошонки)
Слияние уретральной и лабиоскротальной складок
Единственное отверстие промежности (неполное разделение уретры и влагалища)
Шкала Прадера

Стадия 4
Стадия 5
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Thomas A Wilson, MD. 2020. Congenital Adrenal Hyperplasia. Medscape

David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Дефект 21-гидроксилазы
Простая вирильная форма
20% классических форм
Вирилизация гениталий у новорожденных менее выражена
Преждевременное половое развитие в детском возрасте
Ускоренное созревание скелета
Адренархе: до 8 лет.
Лобковое и подмышечное оволосение
Запах апокринного пота
Костный возраст (Rg левой руки)
Низкорослость
(Андрогены: закрытие эпифизарных точек окостенения)
Мальчики: макрогенитосомия (тестикул и ПЧ)
Девочки: клиторомегалия

Нормальный костный возраст

12-летний мальчик достиг окончательного роста (намного ниже, чем у его матери)
Congenital Adrenal Hyperplasia. Thomas A Wilson, MD. 2020. Medscape

Шкала Таннер для оценки полового развития
Проект клинических рекомендаций. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) у детей. 2021

Распространённость формы:
1:27 евреев Ашкенази, 1:53 испанцев, 1:333 итальянцев, 1:1000 других европейских национальностей.
Встречаемость гетерозигот (носителей) 1:60
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Дефект 21-гидроксилазы
Отсроченная вирилизация
Самая распространённая АР-патология
Отсроченные симптомы в пубертате или у взрослых
Возможно скрытое асимптомное течение

Дефект 21-гидроксилазы
Отсроченная вирилизация
Гирсутизм
Акне
Бесплодие
Нарушение МЦ
Тяжелые кистозно-пустулезные формы, резистентные к лечению
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.

Чрезмерный рост терминальных волосков в андроген-зависимых областях у женщин.
Пушковые волосы становятся длиннее, темнее и курчавее.
Гирсутизм

Олигоспермия
Бесплодие
Олигоменорея
Ановуляция
Гиперандрогения = подавление f гипоталамуса, гипофиза и гонад
Selma Feldman Witchel, MD. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Октябрь; 30 (5): 520–534.
Вторичный фенотип «синдрома поликистозных яичников» изменение морфологии
Опухоль, приводящая к закупорке канальцев, атрофии тестикул
Эректильная дисфункция 41%

Барифония – огрубление голоса
Ларингомегалия, гиперплазия перстневидного хряща
Андрогенная алопеция (фронто-темпоральные зоны)
Клиторомегалия
Атрофия молочных желез
Выраженная вирилизация
Хамошина М. Б., Шестакова И. Г., Дикке Г. Б., Кайгородова Л. А. Синдром гиперандрогении у молодых женщин: клинические возможности комбинированных оральных контрацептивов // Доктор.Ру. Гинекология Эндокринология. 2015. № 1 (102). С. 9–16.

Диагностика

Классическая форма:
Подозрения: новорожденные с неопределёнными гениталиями, с нарушениями ВЭБ
При таких показателях диагноз не вызывает сомнений, дополнительного подтверждения не требуется
Проект клинических рекомендаций.
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) у взрослых. 2021
Дефект 21-гидроксилазы
Диагностика
17-ОН-прогестерона > 300 нмоль/л (> 100 нг/мл)
Методы анализа: хроматографии или масспектрометрии

Дефект 21-гидроксилазы
Диагностика
17-ОН-прогестерон сыворотки утром в раннюю фолликулярную фазу (не позднее 5-7 дня)
Клинические рекомендации. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при врожденной дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте. 2016
«Серая зона»
2х-кратно
Тетракозактид
“ ”

Дефект 21-гидроксилазы
Диагностика
Клинические рекомендации. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при врожденной дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте. 2016
N: 17ОНР <30 нмоль/л (если >, нВГН)
Кортизол >500 нмоль/л
Аналог АКТГ
Критерии не разработаны

Дефект 21-гидроксилазы
Диагностика
Проект клинических рекомендаций.
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) у взрослых. 2021

УЗИ органов малого таза: идентификация матки, определение пола при двойственных гениталиях
Для точного определения урогенитальной анатомии могут потребоваться цистоскопия, генитоскопия/вагиноскопия, УЗИ промежности или МРТ
Определение костного возраста (Rg)
Кариотипирование - определить пол при двойственных гениталиях
Гистология: гиперплазия коры надпочечников и дезорганизация архитектоники как коры надпочечников, так и мозгового вещества, липоидная гиперплазия
Congenital Adrenal Hyperplasia. Thomas A Wilson, MD. 2020. Medscape
Дефект 21-гидроксилазы
Диагностика
Оценка минералкортикоидной активности: АРП/прямой ренин, гиперК, гипоNa
КТ надпочечников для исключения других причины их недостаточности
+
+

С 2006 г. скрининг внедрен в России, что позволяет поставить диагноз и начать лечение еще в раннем детском возрасте.
Определение 17-ОН-прогестерон в сухом пятне капиллярной крови с использованием специальных тест-полосок на 4й день (на 7й день для недоношенных)
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Скрининг Дефект 21-гидроксилазы
Ложно +: неонатальный стресс часто связан с недоношенностью, низкой m тела при рождении.
Ложно -: пороговые уровни для большинства программ скрининга новорожденных не позволяют выявлять детей с неклассическими формами.

Биопсия ворсин хориона (1 триместр) и амниоцентез (2 триместр), если известна мутация у сиблинга, мутации у обоих родителей.
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Дефект 21-гидроксилазы
Антенатальная диагностика
Предимплантационная генетическая диагностика позволяет отобрать здоровые эмбрионы. Генетический скрининг родителей для выявления конкретных мутаций для дизайна зонда, далее экстракорпоральное оплодотворение для развития эмбриона.

Экспериментально (отсутствуют долгосрочные проспективные данные о безопасности):
6-12 недели, 20 мкг/кг/сутки дексаметазона, если пол XX
Цель: предотвращение вирилизации плода.
Дексаметазон проникает через плаценту!
Антенатальное лечение
В частности, пренатальное воздействие глюкокортикоидов было связано с истончением кортикального слоя в ростральной передней поясной коре и нейропсихическими изменениями, отрицательно влияет на когнитивные функции здоровых девочек.
Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(5):520-534.doi:10.1016/j.jpag.2017.04.001
По результатам генетического консультирования имеется высокий риск рождения ребенка с классической формой ВГН

Дефект гидроксилазы P450с11
Фенотипы: вирилизация и гипертензия (дезоксикортикостерон), изолированная потеря солей (гипоК )
5-8% ВГН
Классическая, поздняя, асимптомная формы
Классическая форма 1:100 000 новорожденных в Европе
Повышение концентрации дезоксикортизола, дезоксикортикостерона, андрогенов
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
+
Диагностика:
Дезоксикортизол (х5-10 раз ВГН) сыворотки
Исследование мутаций в гене CYP11B1 (в России проводится крайне редко)

Мужской псевдогермафродитизм
Блокада синтеза кортизола и половых стероидов
Неполная маскулинизация у мальчиков (мало андрогенов)
Небольшая вирилизация/ее отсутствие у девочек (много ДГЭА-с)
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
У мальчиков: неоднозначные гениталии или женские гениталии, они могут быть воспитаны девочками и обращаться за медицинской помощью в более позднем возрасте из-за гипертонии или недостаточного развития молочных желез

1 : 22 679 живых новорожденных в Республике Осетия
Классическая (сольтеряющая) и неклассическая формы
Генитальная неопределенность у обоих полов.
Повышение в плазме, в том числе после стимуляции АКТГ прегненолона, ДГЭА.
Дефект 3ß-HSD2
Norman Lavin, MD, PhD, FAAP, FACE. MANUAL OF ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM/ 22. Congenital adrenal hyperplasia

Дефект P450c17
Регуляторы стероидогенеза (17а-гидроксилаза, 17,20-лиаза)
Гипертония + неоднозначность гениталий:
Девочки: аменорея, редкость лобковых волос и макроцисты яичников (фактор риска перекрута яичников)
Мальчики: неоднозначные гениталии
Norman Lavin, MD, PhD, FAAP, FACE. MANUAL OF ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM/ 22. Congenital adrenal hyperplasia

Дефект цитохрома P450 оксидоредуктазы
Р450-оксидоредуктаза на 7q11.2.
Р450с17: 17а-гидроксилаза; 17,20-лиаза
Р450c21
Р450arom
Риск вирилизации матери во время беременности (недостаточность ароматазы)
Девочки – двойственные гениталии, но вирилизация не прогрессирует после рождения
Мальчики – неполная маскулинизация
Надпочечниковая недостаточность
Синдром скелетных дисморфий Антли-Бикслера
Степень проявлений зависит от тяжести дисфункций фермента
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.
Перенос электронов от восстановленной формы НАДФ к ферментам

Синдром Antley–Bixler
DOI:10.1007/s003810050082
Краниосиностоз
Гипоплазия средней зоны лица
Низко посаженные уши
Атрезия или стеноз хоан
Радиоплечевой, лучевой синостоз
DOI:10.5734/JGM.2016.13.1.31

Дефект цитохрома P450 оксидоредуктазы
Диагностика
N или снижены андрогены
17-ОНР имеет тендецию к повышению
Стероиды в моче (прогестерон, прегненолон)
Подтверждение мутации ДНК
David G. Gardner, MD, MS. Dolores Shoback, MD. Basic and Clinical Endocrinology/ 14. Disorders of Sex Development.

STаR, Р450scc (липоидная надпочечниковая гиперплазия)
ХС не преобразуется в прегненолон, накапливается в надпочечниках и гонадах
Дефект 20,22-десмолазы в МХ (перенос ХС в МХ)
Ведет к дефициту всех классов гормонов коры надпочечников
Надпочечниковая недостаточность
У мальчиков женский фенотип
Низкий уровень гормонов надпочечников, андрогенов, нет ответа на пробу с АКТГ
Norman Lavin, MD, PhD, FAAP, FACE. MANUAL OF ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM/ 22. Congenital adrenal hyperplasia

Дифференциальная диагностика ВГН
Гипоплазия надпочечников
Синдром нечувствительности к андрогенам (тестикулярная феминизация)
Двустороннее кровоизлияние в надпочечники
Нарушения синтеза тестостерона
Синдром Дениса-Драша
Семейный дефицит глюкокортикоидов
Детская надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)
Детский гипертрофический пилорический стеноз
Синдром поликистозных яичников
Водно-электролитные нарушения у новорожденных

Лечение

Лечение сольтеряющей формы
Экстренная помощь новорожденным с нарушениями ВЭБ:
*Не следует отказываться от лечения, пока ожидаются подтверждающие результаты, поскольку оно может спасти жизнь
Болюс NaСl 0,9% (20 мл/кг или 450 мл/м2) в 1й час, затем 2-3 л/м2/сут
Декстроза при гипогликемии
Стресс-дозы гидрокортизона 1-2 мг/кг, затем инфузия каждый 6 часов, суммарно 1-2 мг/кг/сутки и метилпреднизолона 10-20 мг/м 2 в/в, в/м
Флудрокортизон 0,05-0,2 мг/сут (при недостаточном эффекте от ГКС)
Младенцам добавка NaCl (2-4 г/день) в смеси
Han, T. S. et al. Treatment and health outcomes in adults with congenital adrenal hyperplasia. Nat. Rev. Endocrinol. 10, 115–124 (2014); published online 17 December 2013; doi:10.1038/nrendo.2013.239

Пожизненная ЗГТ
7–18 мг/м2/сутки гидрокортизона (есть минералкортикоидная активность, меньше негативного влияния на процесс роста)
Преднизолон, дексаметазон может использоваться для взрослых
Дексаметазон – лучшее снижение андрогенов, но больше п/э, для индукции фертильности
Циркадный или обратный циркадных режим (для подавления ночного выброса АКТГ)
Han, T. S. et al. Treatment and health outcomes in adults with congenital adrenal hyperplasia. Nat. Rev. Endocrinol. 10, 115–124 (2014); published online 17 December 2013; doi:10.1038/nrendo.2013.239
Титровать дозу до: 17-ОНР х3 ВГН
Андростендион в референсе + клиника N
Хороший контроль важен для фертильности!
Но повышает риск п/э!
(N концентрация 17-ОНР и прогестерона указывает на чрезмерную заместительную терапию глюкокортикоидными гормонами)
Лечение сольтеряющей формы
1мг преднизолона = 4мг гидрокортизона
1мг преднизолона = 5мг гидрокортизона
1мг дексаметазона = 50мг гидрокортизона

Han, T. S. et al. Nat. Rev. Endocrinol. 10, 115–124 (2014); published online 17 December 2013; doi:10.1038/nrendo.2013.239

Психологическая поддержка!
Congenital Adrenal Hyperplasia. Thomas A Wilson, MD. 2020. Medscape
Лечение
В рамках клинических исследований в специализированных центрах с разрешения комитета по этике:
В случае неудовлетворительного ростового прогноза возможно назначение аналогов ГнРГ пролонгированного действия (Диферелин, Люкрин, Декапептил-депо) по стандартной схеме: 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут. На фоне блокирования полового развития у детей, как правило, снижается скорость роста
Гормон роста?

Имеется хр НН. В стрессовых ситуациях (операция, болезнь, лихорадка >38 °C):
Доступ к инъекционному гидрокортизону, когда пероральные препараты не переносятся (желудочно-кишечные заболевания, угнетение сознания)
Все пострадавшие должны носить идентификационные предметы (документы, браслет, жетон).
Увеличить дозу ГКС х3 раза!
MedicAlert
Лечение

Корректирующие операции
Средний возраст операции 9,9 месяцев
4-27% осложнений (дизурия, расхождение швов, инфекция МВП, потеря чувствительности, рубцовый стеноз влагалища)
Феминизирующая генитопластика: открытие влагалищного входа, приближение уретрального прохода к промежности
Редукция клитора
Вагинопластикой после полового созревания
Congenital Adrenal Hyperplasia. Thomas A Wilson, MD. 2020. Medscape

(после начала терапии восстановление МЦ и уменьшение акне ожидают через 3 мес., а гирсутизма – в течение 30 мес).
Проект клинических рекомендаций. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) у взрослых. 2021
Лечение неклассической формы
Лечение мужчин: бесплодие, опухоль покоя яичка
Гиперандрогения: КОК и/или антиандрогены
Методы эпиляции
Блок 5α-редуктазу
Антагонист андрогеновых R
Производное прогестерона, частичный агонист андрогеновых R, подавляет секрецию гонадотропинов
Можно ГКС при выраженной гиперандрогении, бесплодии. Всем рутинно – нет.
Адреналэктомия не рекомендуется. Исключение: неконтролируемая гиперандрогения при достаточной комплаентности.

Планирование беременности у женщины с ВГН
Успешность беременности с классическими формами 54%, неклассические 67%
Ведение беременных с ХАГ гидрокортизон или преднизолон, они не проникают через плаценту
Во время беременности физиологическое повышение ренина – по нему нельзя контролировать минералкортикоиды, контроль по Na, К и постуральной гипотензии
Нужны ли ГКС при родоразрешении (при недостаточной выработки кортизола во время стимулирующего теста (менее 500 нмоль/л))
Han, T. S. et al. Treatment and health outcomes in adults with congenital adrenal hyperplasia. Nat. Rev. Endocrinol. 10, 115–124 (2014); published online 17 December 2013; doi:10.1038/nrendo.2013.239
+
+

Половые стероиды согласно паспортному полу с целью инициации пубертата
Антигипертензивная терапия (БКК, антагонисты минералкортикодов)
Лечение редких форм ВГН

Прогноз
При легких формах – благоприятный
Пожизненно ГКС – риски п/э
Психологический дискомфорт
Может быть фатально – при острой надпочечниковой недостаточности

Пренатальное воздействие андрогенов влияет на гендерное поведение и когнитивные функции.
25% девочек с ВГН имеют гендерно-атипичное поведение.
Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(5):520-534.doi:10.1016/j.jpag.2017.04.001
?

https://caresfoundation.org/

http://www.cah.org.au/

Интерсекс вариации
https://www.intersexrussia.org/

https://www.intersexrussia.org/

Интерсекс вариации
В России, как и в большинстве стран мира, интерсекс люди сталкиваются с регулярными нарушениями их прав человека, включая право на полное информированное согласие, физическую неприкосновенность и самоопределение.
Практика проведения калечащих "нормализующих" операций на интерсекс детях началась в 1960-х годах, и основана на теории психолога Джона Мани, утверждавшего, что гендерная идентичность человека определяется воспитанием. Опровержение: генетический состав является решающим фактором, когда дело касается гендера человек.
https://www.intersexrussia.org/

https://www.intersexrussia.org/

Спасибо за внимание!