Осмотр и пальпация сосудов. Пульс и его свойства. Особенности у детей

Цель лекции
Сформировать знания у студентов по методам исследования сердечно-сосудистой системы: осмотр и пальпация крупных и периферических сосудов, исследование артериального пульса, его свойств в норме, Особенности у детей.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
осмотр крупных и периферических сосудов(видимая пульсация,)
определение пульсации и эластичности аорты в яремной ямке
пальпация сонных и лучевых артерий..
Свойства пульса на лучевых артериях.
Сравнение пульса на обеих руках,
частота,
ритм,
наполнение,
напряжение,
величина,
форма пульса..
. Особенности у детей.

Тезисы лекции
Лекция посвящена осмотру крупных и периферических сосудов(видимая пульсация,) определению пульсации и эластичности аорты в яремной ямке пальпации сонных и лучевых артерий, свойствам пульса на лучевых артериях с описанием методики определения и характеристик частоты, ритма, наполнения, напряжения, величины, форма пульса..
. Особенности у детей.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
ОСМОТР
При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:
1) пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц);
2) набухания шейных вен (положение исследуемого - стоя, сидя, лежа);
3) пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий)
4) капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ло­жа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается поло­жительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным);
5) наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

ПАЛЬПАЦИЯ
Этим методом исследуют периферические артерии, доступные пальпации
сонные,
височные,
плечевые,
локтевые,
лучевые,
бедренные,

Вначале ощупывают артерии головы и шеи:
-Височную артерию пальпируют в височной области (А);
-Общую сонную артерию - у внутреннего края на уровне верхнего края щитовидного хряща или возле угла нижней челюсти (Б).

Подмышечную артерию пальпируют в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведённой до горизонтального уровня руки (а).
Подключичную артерию – над ключицей у наружного края кивательной мышцы, либо в латеральном отделе подключичной ямке (б).

Заднюю большеберцовую артерию пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки(а).
Артерию тыла стопы на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка(б).
Подколенную артерию – в медиальной половине подколенной ямки в положении лёжа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами(в).
Бедренную артерию ниже середины паховой складки при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи бедре(г).

Пульсация аорты и лёгочных артерий.
Для определения ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводя концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку. Больной при этом должен слегка опустить голову и приподнять плечи.

Эпигастральная пульсация.
Ладонь кладут на живот так, чтобы концы пальцев лежали в подложечной области под мечевидным отростком грудины. Левой рукой придерживают спину больного. Слегка надавливают на переднюю брюшную стенку правой рукой, смещая последнюю к верху, заводят кончики пальцев под мечевидный отросток.

Пальпация лучевой артерии
Свойства стенки лучевой артерии. Сомкнув II-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию, вы­
давливая из нее кровь, и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При
скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однород­
ность.

Свойства пульса на лучевых артериях.
Синхронность и равномерность пульса на обеих руках, частота,
ритм,
наполнение,
напряжение,
величина,

Собственно свойства пульса.
1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях:
врач охватывает правой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой - правую руку, так чтобы кончики II-IV пальцев обследующего были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предплечья.

Синхронность пульса
Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость.
У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый.

Ритм пульса
. определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс).

Частота пульса:
если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты

Напряжение пульса
рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому ми­нимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом паль­цем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации.

Напряжение пульса
. зависит от систолического артериального давления - чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении — мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым.

Наполнение пульса:
исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение.
На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливаем пальцем, расположенным дистально.
На втором этапе приподнимаем палец до уровня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять перелавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пуль­совой волны. Это соответствует полному расправлению артерии

Наполнение пульса,
определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца.
При высоком ударном объеме пульс полный, при низком - пульс пустой.

Величина пульса:
исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (дистально расположенным пальцем проверяет это) сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пуль­совых толчков

Величина пульса
. тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот.
Полный твердый пульс является большим, пус­той и мягкий - малым.

Особенности у детей
.
Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более интенсивным обменом веществ и сравнительно поздним развитием вагусной иннервации сердца. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца. Частота пульса у детей с возрастом постепенно уменьшается. Крик, беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают у детей учащение пульса.

Особенности исследования пульса у детей
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20- 100 %), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна.
Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.
При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка.

Свойства пульса
Частота, ритм, напряжение, наполнение, величина.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты.
Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.
Возраст ребенка Частота пульса
Новорожденные 120- 140(до 160)в
1 год 120
5 лет 100
10 лет 90
12- 13 лет 80- 70

Свойства пульса
Существуют некоторые физиологические отклонения от средних нормативных показателей частоты сердечных сокращений:
- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения
- у девочек частота пульса на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков
- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр
- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном страхе и волнении, физической нагрузке, но в спокойном состоянии частота должна восстановиться через 2-3 минуты.

Свойства пульса
с возрастом у ребенка происходит уменьшение частоты пульса, также одновременно снижается частота дыхания. Соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:
У новорожденного – 1:2,0-2,5
В грудном периоде – 1:2,5-3,0
В дошкольном возрасте – 1:3,5-4,0
У школьников 1:4,0-5,0

Свойства пульса
У здоровых детей от 2 до 12 лет может быть так называемая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую пробу: при задержке дыхания последняя исчезает.

Артериальное давление
У детей тем ниже, чем младше ребенок.
У новорожденного ребенка систолическое давление составляет в среднем около 70 мм рт. ст., к году оно увеличивается до 90 мм рт. ст.
Рост давления в дальнейшем происходит более интенсивно в первые 2-3 года жизни и в пубертатном периоде.
Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением их тонуса.

С возрастом увеличивается удельное периферическое сопротивление за счет
1) увеличения длины резистивных сосудов и извилистости капилляров:
2) снижения растяжимости стенок резистивных сосудов;
3) усиления тонуса гладких мышц сосудов.

Артериальное давление (АД)
У детей измеряется тонометром или сфигмоманометром, размер манжеток зависит от возраста ребенка (ширина манжетки должна составлять примерно 2/3 окружности плеча).
У детей первого года жизни давление можно рассчитать по формуле: 76 + 2 п, где 76 - максимальное давление у новорожденного; п - число месяцев жизни.
У детей старше года ориентировочно максимальное АД определяется по формуле И.М. Воронцова: 90 + 2 п, где п - возраст ребенка в годах. Минимальное АД составляет 1/2-2/3 максимального.

Артериальное давление (АД)
Для измерения АД на ногах манжетка накладывается на нижнюю треть бедра, а стетоскоп прикладывается к подколенной ямке.
У здоровых детей АД на нижних конечностях на 5-15 мм рт. ст. выше, чем на верхних. Если при измерении АД "коротковские" тоны сохраняются в процессе понижения давления до нуля (феномен "бесконечного тона"), то диастолическое АД в этом случае определяется в момент резкого приглушения тонов Короткова (четвертая фаза). Принято отсчет АД делать по ближайшей четной цифре.

ЛИТЕРАТУРА
Основная
1 Пропедевтика внутренних болезней.Под ред В.Х.Василенко и А.Л.Гребенева –М.,Медицина 2005г
МухинНА.,Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней- Геотармед, 2004г _763с
Лычев В.Г. Карманов В.К .Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи М.
Дополнительная
Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного С.П.»Питер»,1996г-237с