Расстройства питания

Дети первого года жизни:
I. Дистрофия типа гипотрофии - отставание массы в сравнении с ростом
II. Гипостатура - равномерное отставание массы и роста
III. Дистрофии типа паратрофии - избыток массы по отношению к росту
Старшие возраста:
III. Дистрофия типа ожирения детей
IV. Белково-энергетическая недостаточность
Г.Н. Сперанский включал в дистрофии также гипо- и авитаминозы

Экзогенные причины:
Алиментарные факторы
Инфекционные факторы
Токсические факторы
Анорексия как следствие психогенной и др. депривации

Эндогенные причины:
Первичные мальабсорбции и мальдигестии, вторичные мальабсорбции
ВПР ССС и ЖКТ с полной/частичной непроходимостью и стойкими рвотами
Синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника
Наследственные /вторичные иммунодефициты
Перинатальные энцефалопатии разного генеза
Наследственные аномалии обмена веществ
Эндокринные заболевания
Бронхолёгочная дисплазия

По времени возникновения:
пренатальная (внутриутробная, врождённая, вариант ЗВУР)
постнатальная (приобретенная)
смешанная форма (пре- и постнатальная)
По степени тяжести:
I степени - 10-20%
II степени - 20-30%
III степени - больше 30%
По периоду заболевания:
начальный
прогрессирования
стабилизации
реконвалесценции

Преплацентарные: конституциональные особенности; почечные, эндокринные и др. заболевания матери; предшествующие медицинские аборты; недостаточное питание матери во время беременности; производственные/экологические условия; вредные привычки матери
Плацентарные: тромбозы, гематомы, инфаркты плаценты, её гипоплазия, кальциноз, фиброз, плацентит
Постплацентарные: аномалии пуповины, многоплодная беременность, ВПР плода, ВУИ, наследственные факторы
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ГИПОТРОФИЯ

ПОСТНАТАЛЬНАЯ ГИПОТРОФИЯ
Количественный недокорм
Качественный недокорм («мучное расстройство питания», «молочное расстройство питания»)
Дисбиоз кишечника
Нарушение режима и дефекты ухода
Инфекционные заболевания

Воздействие этиологических факторов
↓ активности
желудочного и
дуоденального соков
Нарушение всасывания
пищевых ингредиентов
Нарушение всасывания
витаминов
Понижение возбудимости
коры головного мозга
↓ ферментативной
активности
крови
Нарушение
процессов
усвоения
Извращение
деятельности
витаминов и
гормонов
Дисфункция подкорки
Общая заторможенность
ЦНС и вегетативного
отдела нервной системы
Использование запасов
жира и гликогена
Нарушение функции внутренних органов и
процессов анаболизма и катаболизма
Септическое и токсическое состояние
Распад клеток паренхиматозных органов

Истончение и отсутствие ПЖК
снижение пищевой толерантности
дисфункция пищеварительной системы
изменение функционального состояния ЦНС
нарушение иммунологической реактивности
*Выраженность клинических проявлений зависит от степени гипотрофии!
1 ст.
2 ст.
3 ст.

дефицит массы тела 10-20%
истончение ПЖК в области передней брюшной стенки, на конечностях и спине – в N
слабо выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек
незначительное снижение тургора тканей и мышечного тонуса
функции внутренних органов и психомоторное развитие в N
аппетит и стул остаются в N
психомоторное развитие остается в N

дефицит массы тела 20-30%
кожные покровы сероватого оттенка, сухие
кожа легко собирается в складки, особенно на внутренней поверхности бёдер
выражено снижены тургор тканей и тонус мышц
ПЖК отсутствует на туловище и конечностях
↓ аппетит, ↓ толерантность к пище
дети раздражительны, беспокойны
возможна ЗПР
возникают инфекционно-воспалительные очаги
часто наблюдается анемия

состояние ребёнка тяжёлое
ПЖК отсутствует даже на лице (ДМТ более 30%)
лицо треугольной формы («лицо Вольтера»)
кожа серовато-цианотичная, сухая, с трещинами
эластичность кожи и тургор тканей резко↓
выражена пастозность тканей
признаки стоматита, молочницы
аппетит отсутствует, выражена жажда
терморегуляция нарушается
могут развиваться септические состояния
стул «голодный»
значительно угнетены функции ЦНС
Возможно отставание в росте

*При наличии каких-либо заболеваний учитывается их степень влияния на нутритивный статус!!
Базовая оценка
Клинический осмотр Антропометрия Фактическое питание
Оценка второй линии
Клинический анализ крови Биохимический анализ крови
Дополнительные методы исследования (по показаниям)
Иммунологические показатели Функциональные тесты
Инструментальные методы исследования

Данные о гестационном возрасте ребенка, его массо-ростовых параметрах при рождении, их динамика
Конституциональные особенности ребенка
Другие признаки патологии ЖКТ
Изучение фактического питания

тщательный осмотр кожи, волос, ногтей, костей, зубов, ротовой полости
наличие симптомов дефицита витаминов и минеральных веществ
тургор тканей, эластичность кожных покровов, наличие отеков или пастозности, западение большого родничка, признаки циркуляторных расстройств (холодные конечности, слабый пульс и др.), температура тела (снижена/лихорадка)

Антропометрические методы — основа для оценки нутритивного статуса ребенка

таблицы центильных распределений массы по длине тела
сигмальные таблицы
расчёт показателя Z- score (отклонения массы тела, роста, ИМТ)
*Оценку показателей проводят по нормам, разработанным ВОЗ (2006)

Примечание:
* - адаптировано из WHO child growth standards: training course on child growth assessment, ВОЗ, 2008;
** - у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту находится в диапазоне более двух сигмальных отклонений (> +2SD), необходимо иметь настороженность в отношении задержки роста, и оценивать показатели массы тела к длине тела/росту или же индексу массы тела к возрасту;
*** — диагноз ожирения на первом году жизни не ставится.

Оценку антропометрических показателей недоношенных детей проводят, используя кривые Т. Fenton (2013) для недоношенных с гестационным возрастом от 22 до 50 недель постконцептуального возрата
«Постконцептуальный возраст» - общий (гестационный + постнатальный) возраст недоношенного в неделях с начала последнего менструального цикла матери
Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 месяц 3 недели), родившийся на 29-­й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 36 недель (29+7)

После 50 недель постконцептуального возраста оценку антропометрических показателей проводят с учётом скорректированного возраста и используют Нормы роста детей, разработанные ВОЗ
= календарный возраст в неделях – срок недоношенности в неделях (40 недель - гестационный возраст при рождении)
Например, ребенок в возрасте 2,5 месяцев (10 недель), родившийся на 32 неделе гестации:
СВ = 10 недель - (40 недель - 32 недели) = 2 недели
СВ указывается, пока недоношенный по показателям физического развития не достигнет доношенного сверстника
СВ необходимо учитывать до достижения ребенком физического развития выше 10 перцентиля по календарному возрасту
Скорректированный
возраст (СВ)

Детям, родившимся с экстремально низкой массой тела, Американская академия педиатрии (American Academy Pediatrics, AAP) рекомендует учитывать скорректированный возраст при оценке антропометрических показателей до достижения ими 2-3-х летнего возраста
Длительность учета скорректированного возраста зависит от гестационного срока при рождении, поэтому возможно ориентироваться на него:
до 3-6 мес для детей, рожденных на 36-33-й нед гестации
до 6-12 мес для детей, рожденных на 32-30-й нед гестации
до 1,5 лет для детей, рожденных на 27-29-й нед гестации
до 2 лет для детей, рожденных до 27-й нед гестации

Это алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности
у детей старше года
БЭН вызывает существенную задержку физического и нервно-психического развития ребёнка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище
БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно­-электролитного дисбаланса, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и систем

Точных сведений о распространённости БЭН нет, поскольку пациенты с лёгким и среднетяжёлым течением в большинстве случаев не регистрируются
Частота БЭН зависит от экономического развития страны, в слаборазвитых странах достигает 10-20%
В России тяжёлая БЭН у 1 - 2% детей

Первичная: в питании преобладают растительные белки с низкой биологической ценностью
Вторичная на фоне острых/хронических заболеваний
Комбинация: при недостаточном питании на фоне инфекций ↑ основного обмена и ↓ аппетита приводят к быстрому развитию истощения
По происхождению:

БЭН I степени – дефицит массы тела 11–20% (↓ на животе ПЖК)
БЭН II степени – дефицит массы тела 21–30% (↓ на животе, конечностях ПЖК)
БЭН III степени – дефицит массы тела ›30% (отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях ПЖК)
острая - проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту;
хроническая - проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста
Классификация по степени тяжести БЭН
Классификация по форме

Алиментарный маразм
Сбалансированная БЭН
Резкое истощение за счет активной утилизации мышечных белков

Квашиоркор –
несбалансированная алиментарная БЭН
Тетрада Джелифара
Отеки
Отставание в физическом развитии
Атрофия мышц с сохранением подкожного жирового слоя
Отставание в нервно-психическом развитии