Перитонит. Анатомо-физиологические сведения о брюшине

Довести до сведения будущих врачей этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагно-стику и лечение перитонитов
Цель:

Анатомо-физиологические сведения о брюшине
Этиология перитонита
Патогенез перитонита
Классификация перитонита
Клиника перитонита
Диагностика перитонита
Лечение перитонита
План лекции

Летальность при распространенном перитоните
Winkeltau G. et al., 1996 – 33,0%
Буянов В.М. и соавт., 1997 – 39,0%
Кузнецов В.А. и соавт., 1997 – 71,1%
Adam U. et al.,1997 – 50,0%
Каримов Ш.И. и соавт.,1998 – 36,0%
Wang A. et al., 2000 – 44,0%

Анатомия брюшины

Анатомия брюшины

Анатомия брюшины
Состоит из 6 слоев:
мезотелий
пограничная мембрана
4 слоя эластических и коллагеновых волокон
Толщина серозной оболочки 0,2 мм
Общая площадь брюшинного покрова около 2 кв.
метров
За сутки объем жидкости, протекающий через
брюшную полость, около 70 литров

Анатомия брюшины
Кровоснабжение брюшины осуществляется из сосудов, кровоснабжающих соответствующий орган
Отток венозной крови идет в портальную и
кавальную системы
Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию
Париетальная брюшина, за исключением брюшины полости таза, имеет и соматическую иннервацию

Функции брюшины
Экссудативно-резорбтивная
Защитно-барьерная (за счет мигрирующих и фиксированных макрофагов, циркулирующих иммуноглобулинов, неспецифических факторов защиты)

Перитонит – острое воспаление брюшины, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза

Классификация перитонита
Источник перитонита.
Характер перитонита.
Распространенность перитонита.
Стадия заболевания.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:
Первичный (инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы)
Вторичный перитонит (обусловлен проникновением микрофлоры вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости)
Третичный перитонит если после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в адекватном объеме, и проведения интенсивной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики

Классификация перитонита
Вторичный перитонит:
инфекционно-воспалительный (острый аппендицит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость и т.д.)
перфоративный перитонит (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки и т.д.)
травматический перитонит (открытые и закры- тые повреждения органов брюшной полости)
послеоперационный перитонит (несостоятель- ность швов анастомоза, инфицирование во время операции)

Классификация перитонита
Вторичный перитонит:
микробный (бактериальный)
асептический (кровь, желчь, желудочный сок, моча)
особые формы перитонита (канцерома-тозный, паразитарный, ревматоидный, грануломатозный)

Классификация перитонита
Бактериальный перитонит:
неспецифический (микрофлора желудочно-кишечного тракта)
специфический (гонококки, микобактерии туберкулеза, актиномикоз, сифилис)

Заболевания, вызывающие
вторичный бактериальный перитонит
острый аппендицит – 30-65%
прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – 7-15%
острый холецистит – 10-12%
гинекологические заболевания – 3-12%
кишечная непроходимость – 3-5%
панкреатит – 1%

По характеру поражения поверхности брюшины
местный (ограниченный, неотграниченный)
распространенный

По характеру экссудата
серозный
серозно-фибринозный
фибринозно-гнойньй
гнойный
хиллезный
желчный
каловый

Степени эндогенной интоксикации (Гостищев В.К. 1992г.)

Классификация по Гостищеву В.К.
I стадия (первые 6-8 часов с момента заболевания) соответствует эндогенной интоксикации I степени.
II стадия (8-24 часа) – стадия «мнимого благополучия». Соответствует эндогенной интоксикации II степени.

Классификация перитонита
III стадия (24-48 часов) – стадия эндотоксического шока и развития полиорганой недостаточности. Соответствует эндогенной интоксикации III степени.
VI стадия (48-96 часов) – стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Классификация по Гостищеву В.К.

отсутствие сепсиса
сепсис
тяжелый сепсис
септический (инфекционно-токсический) шок

Третичный перитонит
Обычно развивается в послеоперационном периоде
Стертость клинической картины
Полиорганная дисфункция
Стойкий эндотоксикоз
Наличие внутрибольничной инфекции
Неадекватный иммунный ответ

Клиника перитонита
вынужденное положение
тахикардия
обложенный сухой язык
мышечный дефанс
болезненность
положительные симптомы раздражения брюшины
притупление в отлогих местах (ректальное и вагинальное исследование)
гипертермия (симптом Ленандера)
в конце фазы присоединяется парез кишечника
нарушение функции почек, печени, легких

Клиника перитонита
«лицо Гиппократа»
симптом «гробовой тишины»
живот вздут
пульс слабый
больной в сознании, адинамичен
взгляд устремлен в пространство, черты лица заострены
выраженная гипотония

Диагностика перитонита
Лабораторные тесты:
общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)
объем средних молекул
лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу
мангеймский индекс
оценка тяжести по шкалам Apachi II, III, SAPS, SOFA

Диагностика перитонита
Инструментальные методы:
лапароцентез
лапароскопия
УЗИ
обзорная рентгеноскопия брюшной полости
ФГДС

Мангеймский индекс перитонита

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
1) борьба с болевым синдромом;
2) декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки.
3) устранение метаболического ацидоза;
4) коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
5) коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефи­цита жидкости под контролем диуреза;
6) устранение нарушений микроциркуляции;
7) коррекция белковых расстройств;
8) антибактериальная терапия;
9) терапия, направленная на улучшение функции паренхиматозных органов (печени и почек);
10) антиферментная терапия;
11) непосредственная медикаментозная подготовка перед операци­ей (премедикация).

Лечение перитонита
Этапы оперативного пособия:
Обезболивание – наркоз с применением миорелаксантов
Доступ – широкая лапаротомия
Ревизия органов брюшной полости
Устранение или изоляция источника перитонита
Санация брюшной полости
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон
Декомпрессия кишечника
Рациональное дренирование брюшной полости
Завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.

Назоинтестинальная интубация

дренирование брюшной полости

Принципы дренирования
Дренажи должны быть введены в самых низких точках
Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки
Только через контрапертуры;
Без вскрытия крупных фасциальных пространств;
Над первичным источником инфицирования брюшной полости;
С учетом характера распространения инфекции по брюшине;
С учетом профилактики эвентрации кишечника.

Варианты завершения вмешательства:
традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией
проточный или фракционный перитонеальный лаваж;
программированные санации
традиционные
видеолапароскопические

Перитонеальный лаваж
не вызывать раздражения брюшины;
электролитный состав и рН его должны быть близкими к нормальному электролитному составу и рН крови больного;
осмотическое давление его должно быть близким к таковому плазмы крови;
раствор должен способствовать диффузии токсических веществ из организма;
раствор должен быть абсолютно стерильным и применяться при температуре 37-37,5° С.

Положительные моменты
перитонеального лаважа
Равномерное и продолжительное промывание всей брюшной полости без образования в ней замкнутых пространств и без задержки жидкости в брюшной полости
Создание местной гипотермии брюшной полости, как угнетение развития микрофлоры, так и вымывание микробов из свободной брюшной полости
Создание условий для пассивного перемещения кишечного содержимого еще до восстановления моторной деятельности желудочно-кишечного тракта,
Обеспечение быстрого восстановления перистальтики кишечника
Поток жидкости, омывающий всю брюшную полость, предупреждает развитие спаек

Недостатки перитонеального лаважа
вокруг микроирригаторов для введения раствора в брюшную полость формируются футляры, а постоянный ток жидкости образует своеобразные прямые каналы между приводящими и отводящими катете­рами.
в проточной жидкости достаточно сложно создать необходимую концентрацию антибиотика, что является очень важным при лечении перитонита;
вместе с проточной жидкостью из брюшной полости удаляется большое количество белка;
имеется возможность нарушения соотношения между притоком и оттоком раствора с накоплением жидкости в брюшной полости.

Лапаростомия применяется при:
запоздалых релапаротомиях при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления, так и при генерализованном процессе;
эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение послеоперационной раны, некроз мышц, апоневроза);
распространенном перитоните в поздней стадии заболевания (III-IV А), сопровождающимся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью;
распространенном или ограниченном перитоните, сопровождающимся некрозом органов брюшной полости и забрюшинного пространства
анаэробном перитоните

Этапы программированной санации

Критерии окончания
программированных санаций
гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
отсутствие неудалимых очагов некроза или отсутствие множественных отграниченных гнойных очагов;
прозрачный серозный экссудат;
отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;
наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;
отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.