Основные, дополнительные и вспомогательные методы диагностики АГ. Этапы диагностического поиска

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:
определение степени и стабильности повышения АД;
исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;
оценка общего сердечно-сосудистого риска:
выявление других факторов риска ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;
ПОМ – поражение органов-мишеней
АКС – ассоциированные клинические состояния

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:
повторные измерения АД (измерение АД в домашних условиях (СКАД), амбулатория, стационар, СМАД);
выяснение жалоб и сбор анамнеза;
физикальное обследование;
лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные — на втором этапе обследования.
СКАД – самоконтроль АД
СМАД – суточное мониторирование АД

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Сбор анамнеза
Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;
Диагностика вторичных форм АГ:
семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
наличие в анамнезе
почечных заболеваний,
инфекций мочевого
пузыря, гематурии,
злоупотребление
анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

Сбор анамнеза
употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

Сбор анамнеза
3. Факторы риска:
• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
• наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
• курение;
• нерациональное питание;
• ожирение;
• низкая физическая активность;
• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
• личностные особенности пациента

Сбор анамнеза
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

Сбор анамнеза
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей сред

Физикальное обследование
Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию
Признаки вторичной АГ
• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
• аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);

Физикальное обследование
• аускультаиия области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Признаки ПОМ и АКС
• головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства;
• сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;
• сердце — смешение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

Физикальное обследование
• периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
• сонные артерии — систолический шум
Показатели висцерального ожирения
• увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см;
• повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м):]: избыточный вес > 25 кг/м=, ожирение > 30 кг/м=.

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Обязательные исследования
общий анализ крови и мочи;
содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
ЭКГ;
MDRD – модификация диеты при заболеваниях почки

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Исследования, рекомендуемые дополнительно
•содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
• ЭхоКГ;
• определение микроальбуминурии;
• исследование глазного дна;
• УЗИ почек и надпочечников;
• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
• рентгенография органов грудной клетки;

Лабораторно-инструментальные методы исследования
• СМАД и СКАД;
• определение лодыжечно-плечевого индекса;
• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
• пероральный тест толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/ дл);
• количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Углубленное исследование
• осложненная АГ — оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
• выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

Сердце
ЭКГ (ГЛЖ)
ЭхоКГ:
расчет индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ))
тип ремоделирования ЛЖ (эксцентрическая ГЛЖ, концентрическая ГЛЖ)
определение диастолической и систолической функции ЛЖ.

Сосуды
УЗИ общей сонной артерии (признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению ТИМ более 0,9 мм, оценка уровня атеросклеротического поражения).
С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Почки
исследуют уровень креатинина в сыворотке крови;
экскрецию белка с мочой;
Обязательно – клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ по формуле MDRD. Снижение клиренса креатинина <60 мл/ мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови.
Исследование мочи на наличие белка с помощью тест-полосок проводится всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использовать специальные методы для выявления микроальбуминурии (МАУ 30—300 мг/сут).

Почки
Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, т. к. гиперуриемия часто наблюдается при нелеченной АГ, особенно в рамках метаболического синдрома, и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза.

Сосуды глазного дна
Целесообразно проводить у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ, т. к. небольшие изменения сосудов сетчатки часто являются неспецифичными и присутствуют без связи с АГ.
Выраженные изменения — кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва — у больных с тяжелой АГ ассоциируются с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Гипертоническая ретинопатия: отек диска зрительного нерва

Гипертоническая ангиопатия сетчатки