Анатомическое понятие корешков, спинномозговых нервов, сплетений, клинические особенности их повреждения

Схема спинномозгового нерва
1 — передний корешок (radiculus anterior);
2 — задний корешок (radiculus posterior);
3 — корешковый нерв;
4 — межпозвоночный ганглий;
5 — спинальный нерв (funiculus);
6 — ramus posterior;
7 — ramus anterior;
8 — ramus communicans albus;
9 — ramus communicans griseus;
10 — ганглий симпачического пограничного ствола

Формирование периферического спинномозгового нерва
Корешковый нерв (3) - образуется слиянием заднего и переднего корешка (1, 2) до межпозвоночного ганглия.
Межпозвоночный ганглий (4)- скопление чувствительных тел нейронов, расположены по ходу задних корешков спинного мозга

Ветви спинномозгового нерва
Спинальный нерв (5) – следует после ганглия и выходит из межпозвоночного канала и делится на:
Передняя (вентральная) ветвь – идет к передней стенке туловища и конечностям.
Задняя (дорсальная) ветвь – идет к мышцам и коже спины и затылка.
Белая ветвь (преганлионарное волокно) – идет к узлу симпатического ствола (расположен паравертебрально, т.е. рядом с позвоночником).
Менингеальная (оболочечная) ветвь – идет обратно в позвоночный канал для иннервации оболочек спинного мозга.

Белая соединительная ветвь отходит от последнего шейного, грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов
В ее составе проходят преганглионарные симпатические волокна от бокового промежуточного ядра (преганглионарный симпатический нейрон в боковых рогах спинного мозга), направляясь к узлам симпатического ствола, где происходит передача нервного импульса с преганглионарных на постганглионарные нейроны.
Постганглионарные волокна в виде серых соединительных нитей возвращаются в спинномозговой нерв и сопровождают все его ветви, обеспечивая симпатическую иннервацию гладких мышц сосудов, мышц волосяных мешочков и потовых желез

Передняя ветвь, смешанная, самая крупная по величине, обеспечивает иннервацию мышц и кожи передних и боковых стенок туловища, верхних и нижних конечностей.
Формируют сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое (пояснично-кресцовое)
На грудном уровне не образуют сплетений, непосредственно продолжаясь в виде межреберных нервов, которые иннервируют межреберные мышцы, а 6 нижних межреберных нервов еще и мышцы живота
Задняя ветвь смешанная, меньшей величины, иннервирует мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины.
Задние ветви корешковых нервов не образуют сплетений, а направляются сразу же к коже и мышцам.

Состав периферического спинномозгового нерва
Периферические спинномозговые нервы являются в большинстве своем смешанными.
Периферический спинномозговой нерв = двигательное волокно передних корешков (аксонов клеток передних рогов) + чувствительное волокно (дендритов клеток межпозвоночных узлов) + вазомоторно-секреторно-трофическое волокно (симпатическое и парасимпатическое)
Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств;

Клинический патология выражается в чувствительных, двигательных и вегетативных нарушениях.
Участок кожи, который иннервируется одним спинномозговым нервом из соответствующего сегмента спинного мозга называется дерматомом, что носит название сегментарной иннервации.
На туловище, на границе соседних дерматомов располагаются участки смешанной иннервации («области перекрытия»).
Соматическая мускулатура также имеет сегментарный характер иннервации.
Поражение спинномозгового нерва сопровождается нарушением чувствительности в соответствующем дерматоме и вялым парезом в соответствующем миотоме.

Повреждения волокон
При повреждении нерва чувствительность нарушается по невральному типу – утрата всех видов чувствительности в зоне иннервации конкретного нерва.
Для неврального типа расстройства чувствительности характерно:
а) нарушение чувствительности в зоне иннервации конкретного нерва
б) чувствительной патологии соответствует моторный дефект (периферические парезы или параличи)
в) возможны вегетативные симптомы (при повреждении вегетативных волокон этого нерва)
г) возникновение болей и парестезий

Повреждение вегетативных волокон:
изменение окраски, температуры и трофики кожи;
нарушения пото- и салоотделения;
изменения ногтей, костной ткани и т. д.
Вегетативные расстройства в конечностях могут сочетаться с комплексом разнообразных висцеральных нарушений.
При одних формах ПН возникает недостаточное вегетативное обеспечение, в то время как при других – адренергическая или холинергическая гиперактивность.
Патология вегетативных волокон в нерве проявляется цианозом или гиперемией, бледностью, мраморностью кожи, снижением (повышением) температуры, пастозностью, атрофией кожи и ее придатков, остеопорозом, трофическими язвами

Повреждение двигательных волокон
Периферические парезы или параличи – наблюдаются на уровне поражения 2-х мотонейронов и аксонов (корешки, сплетения, периферические нервы)
Клиника:
Атрофия / гипотрофия и слабость мышц обычно симметрично распределены в дистальных отделах конечностей;
Гипорефлекси;
Фасцикулярные подергивания

Повреждение чувствительных волокон
Субъективные нарушения могут проявляться в виде покалывания, пощипывания, ощущения похолодания кожи, парестезиями в виде ощущения сжатия, натяжения, онемения.
При этом нарушения чувствительности выявляются только на передней поверхности туловища и отсутствуют на спине

Типы расстройств чувствительности
Периферический
(полиневропатический)
возникает при множественном симметричном поражении всех периферических нервов и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей («перчатки» и «носки).
Характерны симптомы раздражения (боли, парестезии).
Периферический
(мононевропатический)
возникает при поражении одного периферического нерва и характеризуется утратой всех видов чувствительности (поверхностной и глубокой) в области иннервации данного нерва.
Характерны симптомы раздражения (боли, парестезии).

Типы расстройств чувствительности
Периферический
(полиневропатический)
Периферический
(мононевропатический)

Типы расстройств чувствительности
Корешковый тип - поражению задних корешков свойственна утрата всех видов чувствительности в соответствующем корешку дерматоме
На туловище они имеют вид поперечных полос, а на конечностях – продольных.
Выпадение или гипорефлексия на соответствующем уровне
Этому поражению сопутствуют корешковые боли, парестезии.
При поражении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживается вследствие компенсации смежными корешками (дерматомы заходят один за другой)
При вовлечении спинномозговых ганглиев в пострадавшем дерматоме появляется высыпания пузырьков – HERPES ZOSTER.

Плексалгическое расстройство чувствительности
характерен для поражения нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового).
Проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в области проекции нервного сплетения;
в этой же области наблюдаются боли, парестезии, двигательные дефекты (вялые периферические параличи), соответствующие зоне иннервируемых нервов.