Особенности тактики ведения преждевременных родов

280 ДНЕЙ
(10 ЛУННЫХ МЕСЯЦЕВ)
22-36 нед.
Не
рановато ли?

Преждевременные роды
по определению ВОЗ
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, к преждевременным относятся роды с 22 до 37 недель беременности.
Выделяют:
Очень ранние преждевременные роды (22-27 недель)
Ранние (28-30 недель)
Преждевременные роды (31-33 недели).
Поздние преждевременные роды (34 -36 ,6 недель).

Клинические шифры, согласно МКБ-Х:
О 60 – преждевременные роды
О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек
О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч
О 42.1 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 ч безводного промежутка
О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией
О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

Классификация

Факторы риска преждевременных родов

С точки зрения неонатологов:

Вес новорождённого в Европе

Срок беременности на момент родов
До 37 недель-5,4%
Срок беременности (недели)

Недоношенность и смертность

Причины

Социально-билогические причины

Медицинские причины

Профилактика преждевременных родов
Первичная профилактика (вне беременности)
Рекомендуется:
ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки)
информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий . Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза .
Не рекомендуется :
рутинное применение поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности
назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности
дополнительный прием кальция во время беременности
дополнительный прием антиоксидантов - витаминов С и Е ;
постельный режим (Bed-rest) ;
гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов .
Вторичная профилактика (в период беременности)
Рекомендуется:
внедрение антиникотиновых программ среди беременных
назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе

Антибактериальная профилактика
Рекомендуется
скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой какналичие бактерий в посеве в количесгве более 105 КОЕ/мл
Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам). Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг* 4 раза в день per os в течение 3 дней;
скрининг и лечение сифилиса.
Возможные схемы лечения:
первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) однократное внутримышечное введение;
поздний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) трехкратное внутримышечное введение с интервалом в 1 неделю
скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее . Возможные схемы лечения: цефтриаксон 125 мг или цефиксим 400 мг однократное внутримышечное введение .
при выявлении г Р-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах
Не рекомендуется:
назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте)
рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации
Рекомендуется:
скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе. Имеются данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов.
Возможные схемы лечения:
метронидазол 500 мг 2 раза в.день per os в течение 7 или метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней или препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней

Патогенез
Теории:
1. Падения уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции
2. Теория децидуальной активации.

Преждевременные роды
В большинстве случаев точно установить механизм ПР не удается.
Принято считать, что только взаимодействие различных и многообразных факторов риска способно индуцировать переход матки из состояния покоя к началу сократительной деятельности.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика
регулярные схватки (не менее 4-х схваток за 20 минут наблюдения)
и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание)
N.B. Изменения шейки матки являются более объективным показателем!

Дифференциальный диагноз
со спастическим колитом,
с острым аппендицитом,
с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом,
с некрозом миоматозного узла
с несостоятельностью рубца на матке
с ПОНРП

Прогнозирование начала наступления ПР
Определение фибронектина в
шеечно-влагалищном секрете
на сроке беременности до 35 недель.
В РФ данный тест пока еще не является доступным методом.

Акушерская тактика
1. Определение характера
сократительной активности матки.
2. Достоверные критерии ПРПО.
3. Оценка состояния плода.
4. При сформировавшемся представлении о сложившейся акушерской ситуации следует своевременно решить вопрос о времени и месте родоразрешения, о профилактике инфекционно-воспалительных осложнений и РДС новорожденного.

Противопоказания к проведению токолиза
Акушерские противопоказания:
хориоамнионит; отслойка нормально или низко расположенной плаценты; состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно.
2. Противопоказания со стороны плода:
пороки развития плода, несовместимые с жизнью; атенатальная гибель плода

Токолиз
При регистрации маточной активности и при целом плодном пузыре:
применение в-миметиков (гинипрал) применение «трактоцила» (атозибан) - конкурентный антагонист окситоцина.

Противопоказания для использования бета-миметиков:
сердечно-сосудистые заболевания
матери; гипертиреоз; закрытоугольная
форма глаукомы; ИЗСД; дистресс плода,
не связанный с гипертонусом матки.
Побочные эффекты: 1. Со стороны матери: Тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких. 2. Со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Рекомендуемые схемы
Гинипрал
1. Острый токолиз: 10 мкг (1 ампула по 2 мл) в 10 мл физ. р-ра (5-10 мин.), затем - инфузия со скоростью 0,3 мкг/мин (25мкг в 500мл физ.р-ра – 120кап/мин. или 50мкг в 500 мл физ.р-ра - 60 кап/мин.
2. Длительный токолиз - рекомендуемая доза гинипрала – 0,075мкг/мин. (75мкг в 500мл физ.р-ра – 30 кап/мин.) Максимальная суточная доза - 430 мкг.
Доза подбирается индивидуально!

Токолиз
Контроль:
ЧСС матери - каждые 15 мин;
АД матери - каждые 15 мин;
уровня глюкозы крови - каждые 4 часа;
объема вводимой жидкости и диуреза;
аускультация легких - каждые 4 часа;
контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Атосибан
- конкурентный антагонист человеческого
окситоцина на уровне рецепторов.
Показания:
• отмечающиеся регулярные маточные сокращения продолжительностью не меньше 30 с и частотой более 4 в течение 30 мин при дилатации шейки матки от 1 до 3 см.
• срок беременности от 24 до 33 полных недель.
• нормальная ЧСС у плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к применению
• срок беременности меньше 24 или больше 33 полных недель.
• преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 нед.
• внутриутробная задержка роста и аномальная ЧСС плода.
• эклампсия и тяжелая преэклампсия, которая требует немедленных родов.
• внутриутробная смерть плода.
• подозрение на внутриматочную инфекцию
• предлежание плаценты.
• отслойка плаценты.

Блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин
Преимущества:
меньшая частота побочных эффектов
увеличение продолжительности пролонгирования беременности
N.B. В России в качестве токолитического средства нифедипин не зарегистрирован!

Схемы применения нифедипина
20 мг per os; далее - если сокращения матки
сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно,
затем по 20 мг каждые 3—8 часов в течение
48 часов по показаниям.
Максимальная доза — 160 мг/сут,
2. 10 мг сублингвально, затем, при необходимости каждые 20 минут по 10 мг (максимальная дозировка в течение первого часа – 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Ингибиторы циклооксигненазы – индометацин
применяется до 32 нед беременности
Схема токолиза: 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).
N.B. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии.

Доноры оксида азота
Пластыри с глицерином - не приводят к значительной отсрочке преждевременной сократительной активности матки или улучшению исхода у новорожденных.
Побочные реакции: головная боль.

Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах

Обезболивание преждевременных родов
Эпидуральная аналгезия!
«Ведение таких родов без обезболивания следует расценивать как неоказание медицинской помощи!»
Радзинский В.Е.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)
- сопровождает 40% преждевременных родов.
Причины неонатальной смертности:
1.Недоношенность.
2. Сепсис.
3. Гипоплазия легких.
! Хориоамнионит – в 13-60% случаев.

Диагностика ПРПО
осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами;
«цитологический тест (симптом «папоротника»)» (частота ложноотрицательных ответов более 20%);
одноразовые тест-системы (Amnisure, «Амниотест»);
УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз.

AmniSure
- Тест на определение
плацентарного а-микроглобуллина-1.
Чувствительность 99%.
2 полоски - есть ПРПО
1 полоска – нет ПРПО.

Акушерская тактика при ПРПО
Пролонгирование беременности при сроках беременности до 22 нед. нецелесообразно.
Выбор тактики ведения при ПРПО при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Акушерская тактика при ПРПО
При сроке до 34 нед. при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика.
Противопоказания для выжидательной тактики:
Хориоамнионит.
Осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения (преэклампсия/эклампсия,отслойка плаценты,кровотечение при предлежании плаценты)
Декомпенсированные состояния матери.
Декомпенсированные состояния плода

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра)
Каждые 4 часа:
- измерение температуры тела, пульс, ЧСС плода, характер выделений из половых путей, родовой деятельности.
Объем дополнительного обследования:
посев отделяемого из цервикального канала;
ОАК – лейкоциты, формула – 1 раз в 2-3 дня;
определение С-реактивного белка в крови;
оценка состояния плода.

Акушерская тактика при ПРПО
Токолитики показаны на период не более 48 ч.
Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ПРПО:
1) ампициллин - 2 г в/в, затем по 1г каждые 4ч
2) цефалоспорины I пок. – 1г в/в, затем по 0,5г каждые 6ч
3) пенициллин - 3г в/в, затем по 1,5г каждые 4ч (при положительном посеве на β-гемолитический стрептококк)
Профилактика РДС плода.

Признаки хориоамнионита
лихорадка матери (> 38°C);
тахикардия плода (> 160 уд/мин);
тахикардия матери (> 100 уд/мин);
выделения из влагалища с гнилостным запахом;
повышение тонуса матки.
! Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

Выжидательная тактика при ПРПО
При сроке 34 нед. и более длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана.
При пограничном сроке 32-34 нед. беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода.

Профилактика РДС плода
Применение глюкокортикоидов (бетаметазон, дексаметазон, курсовая доза - 24 мг) в сроках от 24 до 34 недель беременности.
Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов 48 часов. Их профилактическое действие продолжается 7 дней.
В странах с высокоразвитой неонатальной службой профилактика РДС плода не проводится.

Схемы применения:
2 дозы бетаметазона (дипроспан) в/м
по 12 мг с интервалом в 24 часа .
4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг
с интервалом в 12 часов
3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Показания для проведения профилактики РДС:
преждевременный разрыв плодных оболочек;
клинические признаки ПР в 24-34 полных недель;
беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения экстагенитальных заболеваний.

Повторное введение
кортикостероидов
уменьшение окружности головки
снижения веса новорожденного
снижение темпов роста мозга
увеличение частоты возникновения инфекционных осложнений у новорождённого
увеличение инъекционных осложнений со стороны матери
Практика повторных курсов кортикостероидов в настоящее
время не должна использоваться

Выбор метода родоразрешения
Кесарево сечение должно проводиться по обычным акушерским показаниям.
Вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 нед. беременности.
Решение о выборе метода родов должны приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

Этапы извлечения плода в плодном пузыре