Особенности ведения пациенток при сочетании аденомиоза и миомы матки

Миома матки встречается:
✓ У более чем 70% женщин репродуктивного возраста;
✓ у 20-25% женщин старше 35 лет;
✓ У 70% женщин старше 50 лет;
Наиболее частой сопутствующей патологией аденомиоза (внутреннего эндометриоза) является именно миома матки – в 80-85% случаев;
Распространенность эндометриоза среди женщин в репродуктивном возрасте 7-15%;

Общие клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний матки
Снижение качества жизни и трудоспособности;
Бесплодие ;
Различные типы боли;
Маточные кровотечения.

Радикальное хирургическое решение проблемы – гистерэктомия – является вынужденной мерой при несвоевременной диагностике и неправильном ведении пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки

В США гистерэктомии подвергается каждая третья женщина (>80% женщин до 49 лет и половина из них – до 40 лет) Wright J, et al., 2013; Wu JM, et al., 2007
В Великобритании гистерэктомии подвергается каждая пятая женщина Hickey M et al.,2010
Количество гистерэктомий в России среди всех гинекологических вмешательств достигает 25-38% Тихомиров А.Л. и соавт., 2007

Основные показания для хирургического лечения (миомэктомия или гистерэктомия): Рекомендации РФ по миоме матки (2015 г.)
обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии;
хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;
нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);
большой размер опухоли (>12 нед. беременной матки); быстрый рост опухоли (> чем на 4 нед. беременности в течение 1 года);
не эффективность проводимого медикаментозного лечения.

Показания для радикальной операции при аденомиозе:
Отсутствие эффекта от гормональной терапии (длительные кровотечения, сопровождающиеся анемией, выраженный болевой синдром, в том числе, диспареуния);
Сочетание с другими патологическими процессами в матке (миома матки, патология эндометрия или шейки матки и др.), особенно при наличии детей и нежелании иметь беременность в дальнейшем;
Диффузная форма аденомиоза.

!!! Органосохраняющая терапия при сочетанной патологии матки имеет приоритетное значение, поскольку она чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, ставящих вопрос о беременности

Повышение приверженности лечению, поскольку во многих случаях лечение должно быть длительным.
Купирование симптомов (боль, кровотечение и бесплодие) и сохранение качества жизни пациентки.
Задачи:

Выбор медикаментозной терапии:
КОК;
Аналоги ГнРГ;
Улипристала ацетат;
Диеногест;
ЛНГ-ВМС.

Только аналоги ГнРГ зарегистрированы как препараты для лечения сочетания патологий матки:

Использование КОК может отложить постановку диагноза и симптомы заболевания могут возобновиться после прекращения лечения
Обзор 608 исследований, 18 из которых были выбраны для мета-анализа
Вывод: невозможно исключить вероятность того, что защитный эффект КОК (временное подавление боли) при гиперпластических процессах приводит к отсрочке хирургической оценки заболевания в связи с временным подавлением болевых симптомов.

Улипристала ацетат

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система

Диеногест

АГнРГ
Обеспечивают значительное уменьшение объема матки у пациенток с аденомиозом;
аГнРГ наиболее эффективны в сравнении с КОК и прогестинами по результатам длительного лечения для предотвращения рецидивов пролиферативных заболеваний;
Применение трипторелина (аГнРГ) способствовало наступлению беременности практически у каждой второй пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием

Применение трипторелина (аГнРГ) для предоперационной подготовки пациенток с миомой позволяет добиться наступления беременности почти в каждом втором случае и значительно оптимизировать лапароскопическую миомэктомию у пациенток с нарушением репродуктивной функции

Курс терапии аГнРГ в течение 6-ти месяцев
назначение диеногеста в дозе 2 мг/сутки также в течение 6 месяцев.
Значительное снижение объема миомы /аденомиоза по сравнению с исходными показателями после курса аГнРГ у всех женщин;
Адекватное долгосрочное ослабление боли по сравнению с длительным применением только диеногеста (2 мг/сутки);
Существенное уменьшение нерегулярных маточных кровотечений в начале применения прогестагена.

Ключевые выводы
Лечение сочетанных доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки представляет особые трудности и часто требует наиболее мощного ингибирующего воздействия, например, с помощью аГнРГ, для достижения быстрого эффекта.
➣ С целью оптимизации соотношения профилей эффективности, безопасности и переносимости лечения, возможно использование преимуществ аГнРГ (3-4 месяца) и диеногеста (длительно) при их последовательном назначении;
➣ Разработка алгоритма лечения с помощью последовательных курсов препаратами различного класса представляется перспективной и требует дальнейшего изучения.

Спасибо за внимание!