Остеооартрит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Остеоартрит (остеоартроз, ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь, хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. ОА традиционно считался дегенеративным заболеванием суставов, однако в последнее время появляется все больше данных за то, что в его патогенезе и прогрессировании немалую роль играет воспаление. Именно поэтому в современной зарубежной литературе заболевание принято называть «остеоартритом». Наиболее часто при ОА поражаются крупные суставы нижних конечностей – тазобедренные и коленные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОА является наиболее распространенной патологией суставов, составляя 45 - 49% в общей структуре ревматологических заболеваний в России. Во всех странах, где наблюдается тенденция к старению населения, доля пациентов с ОА неуклонно нарастает. По данным англоязычных источников клинически выраженный ОА коленных суставов встречается у 10% лиц старше 55 лет или приблизительно у 125 взрослых из 1000. Среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата у взрослых ОА уступает только боли в спине по частоте обращений к врачу общей практики, а среди лиц 75-84 лет выходит на первое место. Данные российских эпидемиологических исследований демонстрируют еще более высокую распространенность: 36% респондентов из случайной выборки жалуются на боли в суставах в течение как минимум одного года, у 133 человек из 1000 взрослых выявляются клинические признаки ОА. При этом статистика Министерства здравоохранения РФ за 2006 г. указывает гораздо меньшую цифру распространенности ОА – 25,9 на 1000 взрослых. Аналогичное разночтение наблюдается и в региональной статистике. Например, в Свердловской области в эпидемиологическом исследовании было выявлена распространенность ОА около 110 на 1000 населения, в то время как по официальным данным в Уральском Федеральном округе 2004 г. ОА встречался всего у 15,8 из 1000 взрослых. Результаты российских эпидемиологических исследований в большей степени соответствуют зарубежным данным, что может косвенно указывать на несовершенство официальной статистики. Как бы то ни было, высокая распространенность ОА в Российской Федерации не вызывает сомнения.
ОА является ведущей причиной нарушений двигательной активности у пожилых людей. Заболевание нередко приводит к инвалидизации, требует длительного лечения и серьезных финансовых затрат как со стороны пациента, так и со стороны государства. Никакая другая болезнь не затрудняет так ходьбу, подъем по лестнице и другие движения, выполняемые нижними конечностями, как ОА. Пациенты с ОА очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции.
С увеличением продолжительности жизни и с увеличением числа людей с избыточной массой тела вклад ОА в общую структуру заболеваемости и затраты лечение этой патологии будут только возрастать.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРИТА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
‒ Старший возраст (В)
‒ Женский пол (В)
‒ Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2) (В)
‒ Наследственная предрасположенность (В)
‒ Предшествовавшая травма области сустава (В)
‒ Операция менискэктомии по поводу травмы коленного сустава (В)
‒ Интенсивная физическая нагрузка, способствующая травмам (С)
‒ Регулярные профессиональные занятия спортом (С)
‒ Тяжелый физический труд (С)
‒ Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время
работы (С)
‒ Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или
прохождение более 3 км во время работы (В)
‒ Менопауза (С)
‒ Низкий уровень образования (С)

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРИТА ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
‒ Старший возраст (В)
‒ Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2) (В)
‒ Предшествовавшая травма области сустава (В)
‒ Интенсивная физическая нагрузка, способствующая повторным
травмам (С)
‒ Тяжелый физический труд (В)
‒ Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время
работы (С)
‒ Менопауза (С)
‒ Низкий уровень образования (С)

СКРИНИНГ
Скрининг для улучшения выявления ОА не рекомендуется из-за отсутствия убедительных данных о его пользе (D). В настоящее время рекомендуется активно выявлять ОА, используя основные клинические признаки, позволяющие заподозрить заболевание. К ним относятся симптомы (боль при физической нагрузке, уменьшающаяся в покое; крепитация при движениях), воздействие факторов риска в анамнезе, семейный анамнез ОА. Эти отдельные признаки не являются диагностическими, но их сочетание увеличивает вероятность ОА.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРИТА
Первичный остеоартрит
1. Олигоартрит
(менее 3 суставов)
2. Полиостеоартрит
(3 и более суставов)

ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОАРТРИТ
Посттравматический
Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания
Метаболические болезни
Эндокринопатии
Хондрокальциноз
Нейропатии
Другие заболевания

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
При подозрении на остеоартроз необходимо обращать внимание на особенности суставного синдрома, характерные для этого заболевания (D):
Основные симптомы, характерные для остеоартрита:
- Постепенное начало заболевания.
- Продолжительная (несколько недель и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое.
- Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин.
- Костные разрастания (остеофиты)
- Ограничение подвижности пораженного сустава

ОСОБЕННОСТИ БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- обычно ограничивается передней и медиальной областью коленного сустава и верхней частью голени;
- усиливается при ходьбе по лестнице или по пересеченной местности;
- боль по задней поверхности коленного сустава может быть проявлением осложнения остеоартрита - подколенной кисты (кисты Бейкера).

ОСОБЕННОСТИ БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- наиболее выражена в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по передне-боковой поверхности бедра, в колено или голень;
- отраженная от тазобедренного сустава боль может локализоваться только в области колена, но в отличие от боли при остеоартрите коленного сустава она носит диффузный характер, уменьшается после растирания, провоцируется движениями не в коленном, а тазобедренном суставе;
- боль по латеральной поверхности бедренного сустава, усиливающаяся в положении лежа на этом боку, сопровождающаяся болезненностью при пальпации большого вертела, свидетельствует о вторичном бурсите трохантера.

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ БОЛЬ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ
- боль и ограничение подвижности коленных и тазобедренных суставов способствуют развитию функциональных ограничений в ежедневной активности (например, сгибание для надевания носков или туфель; подъем со стула; длительная ходьба; подъем и спуск по лестнице, в том числе, в транспорте).
- у больных с постоянной болью в суставах могут развиться ночная боль, слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что усиливает боль и функциональные нарушения.

СИМПТОМЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОАРТРИТА
асимметричная подпрыгивающая походка, уменьшающая продолжительность нагрузки на пораженную сторону;
- слабость и атрофия четырехглавой мышцы (при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов) и ягодичных мышц (при остеоартрите тазобедренных суставов)

СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТЕАРТРИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- ограничение внутренней ротации при согнутом суставе (ранний и самый чувствительный признак); другие движения также могут быть ограничены и болезненны;
- болезненность при пальпации паховой области латеральнее пульсации бедренной артерии;
- фиксированные сгибание и/или наружная ротация сустава, укорочение ноги.

СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
- ограничение сгибания и разгибания; - крепитация при движении; - умеренный или небольшой выпот, не сопровождающийся повышением местной температуры; - болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (характерен вторичный бурсит области «гусиной лапки» и энтезопатия внутренней связки, проявляющиеся болезненностью в области верхней медиальной части большеберцовой кости); - деформация сустава: варусная (реже – вальгусная) и/или фиксированное сгибание в суставе; - разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Если пациент в возрасте старше 45 лет, обратился с болью в коленном или тазобедренном суставе, прежде всего, необходимо сосредоточиться на диагностике остеоартрита, при исключении которого следует проводить дифференциальную диагностику (С).
О другом диагнозе необходимо подумать, если при наличии суставного синдрома, сопоставимого с остеоартритом, имеются (D):
- возраст пациента до 45 лет,
- лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии),
- явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (ревматоидный артрит, подагра),
- поражение лучезапястного, локтевого, плечевого или голеностопного суставов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, С КОТОРЫМИ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ОСТЕОАРТРОЗА
Анкилозирующий спондилоартрит
Псевдоподагра
Реактивный артрит
Псориатический артрит
Подагра
Ревматоидный артрит
Инфекционный артрит
Дегенеративные заболевания позвоночника
Ревматическая полимиалгия
Фибромиалгия
Посттравматический синовит
Диабетическая артропатия
Врождённая гипоплазия головки бедра
Паранеопластическая артропатия

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Показаниями к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первом обращении пациента являются (D):
‒ Молодой возраст.
‒ Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома).
‒ Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава.
‒ Выраженное уменьшение объема движений в суставе неясной природы.
‒ Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз остеоартрита ранее был установлен.
‒ Планируемая консультация ортопеда.
‒ Неэффективность адекватной консервативной терапии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КЕЛЛГРЕНА И ЛОУРЕНСА
0 Изменения отсутствуют
I Сомнительные ретгенологические признаки
II Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
III Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IV Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявяются грубые остеофиты)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для ОА не характерны изменения в клиническом анализе крови. СОЭ может повышаться не более 20 мм/час. Повышение острофазовых белков, маркеров воспаления, не характерно (С).
С диагностической целью может использоваться исследование синовиальной жидкости.
Показанием для артроцентеза с последующим исследованием синовиальной жидкости при остеоартрите коленного сустава является нетравматичный выпот в один сустав с его дефигурацией ( D). Артроцентез коленного сустава может проводить врач общей практики, только, если он прошел соответствующее обучение. Одновременно с артроцентезом проводится аспирация с последующим исследованием полученной синовиальной жидкости (если она непрозрачна и имеет иной цвет кроме соломенно-желтого):
- окраска по Граму и посев;
- анализ кристаллов;
- подсчет числа клеток и формулы.
Синовиальная жидкость при ОА имеет невоспалительный характер: содержание лейкоцитов менее 200 /мм3, однако при обострении может достигать 1000-2000 /мм3. Синовиальная жидкость должна быть прозрачной или слегка мутной. При ОА не рекомендуется исследование в синовиальной жидкости глюкозы и протеина.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
боли в коленном суставе в течение последнего месяца
+ наличие остеофитов или * боли в коленном суставе в течение последнего месяца
+ синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза
+ утренняя скованность менее 30 минут
+ крепитация при активном движении сустава

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Оптимальное лечение ОА должно обязательно включать сочетание немедикаментозного и медикаментозного лечения при активном участии самого пациента (А). Лечение должно назначаться индивидуально в зависимости от:
· наличия факторов риска ОА (ожирение, физическая активность, механические нарушения, для ОА тазобедренных суставов также дисплазия),
· наличия общих факторов риска (возраст, пол, сопутствующие заболевания, прием сопутствующих медикаментов),
· уровня интенсивности боли, нетрудоспособности и нарушения способности к самообслуживанию
· локализации и степени структурных нарушений,
· для остеоартрита коленных суставов также наличия признаков воспаления, например, выпота в сустав,
· пожеланий и ожиданий пациента.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обучение пациентов
Снижение веса
Лечебная физкультура
Защита суставов
Физиотерапия

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Трансдермальные формы лекарств
При наличии болевого синдрома, обусловленного ОА коленных суставов, в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать трансдермальные (локальные) формы НПВП. Трансдермальные (локальные) формы НПВП при ОА коленных суставов следует применять также при наличии болевого синдрома, не контролируемого
приёмом парацетамола, и у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приёму. Применение трансдермальных форм лекарств при остеоартрите тазобедренных суставов нецелесообразно. При назначении трансдермальных (локальных) форм НПВП, пациентов следует предупреждать о необходимости предохраняться от солнечного облучения в период применения указанных средств.
· Если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли при остеоартрите коленных суставов, вместе с парацетамолом или НПВП, либо вместо них можно местно назначать препараты капсицина. Препараты капсицина не следует назначать пациентам с ОА коленных суставов, страдающих диабетической полинейропатией, нарушениями чувствительности другой природы, а также страдающим трофическим расстройствами кожи сосудистого или аутоиммунного генеза

ПАРАЦЕТАМОЛ
При слабой или средней интенсивности боли в суставах при ОА коленных и тазобедренных суставов лечение парацетамолом в минимальной эффективной дозе, не превышающей 3 г в сутки, следует назначать тем пациентам, которые имеют противопоказания или не получили достаточного эффекта от применения трансдермальных форм НПВП (А). Парацетамол предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика (А).

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (НПВП)
НПВП в минимальной эффективной дозе назначаются на короткий срок (не более 1 месяца) дополнительно к парацетамолу или вместо него лицам, не давшим адекватного ответа на терапию парацетамолом, трансдермальными формами НПВП или их сочетанием (А). При сильной боли в суставах, обусловленной ОА, также выраженных клинических признаках воспаления (припухлость, отёк, болезненность, повышение локальной температуры), лечение следует начинать сразу с НПВП (А).
· Увеличение суточной дозы НПВП выше максимальной рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений (А).
· Все зарегистрированные НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной анальгетической эффективностью, поэтому назначение НПВП для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса «польза-риск» (А).

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРИЕМЕ НПВП
1) возраст 60 лет и более;
2) желудочно-кишечные кровотечения, язвенные перфорации или стенозы в анамнезе;
3) длительный приём больших доз глюкокортикоидов;
4) наличие в настоящее время заболевания, осложнённого кровотечением;
5) приём антикоагулянтов или аспирина;
6) документированная непереносимость традиционных НПВП;
7) наличие у пациента одновременно нескольких хронических заболеваний (сердечно-сосудистая патология, болезни почек, сахарный диабет, заболевания печени);
8) потребность в длительном приёме максимальных рекомендованных доз стандартных НПВП;
9) курение и регулярное потребление алкоголя.

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ КАТАСТРОФ ПРИ ПРИЕМЕ НПВП
1. артериальная гипертония;
2. гипертрофия левого желудочка;
3. ИБС и другие проявления атеросклероза;
4. атерогенные дислипопротеидемии;
5. сахарный диабет;
6. хроническая сердечная недостаточность;
7. курение;
8. сердечно-сосудистые катастрофы у лиц репродуктивного возраста в семейном анамнезе.

СЛАБЫЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ (ТРАМАДОЛ И КОДЕИН)
При неэффективности максимальных разрешенных доз НПВП и отсутствии противопоказаний пациенту с остеоартритом можно назначать трамадол в суточной дозе от 200 до 300 мг . Оптимальным является назначение трамадола или комбинаций трамадола или кодеина с парацетамолом на срок не более одного месяца. Длительность терапии трамадолом в пределах одной недели является наиболее безопасной с точки зрения развития толерантности, неэффективности и зависимости.
· Трамадол и кодеин не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе судорожные припадки, страдающим зависимостями (наркотической, алкогольной, игровой, табачной и др.), а также получающим препараты, влияющие на обмен серотонина (антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики, средства для наркоза и др.).

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ (ГК)
Симптоматические препараты медленного действия
Высказаться о целесообразности (или нецелесообразности) назначения глюкозамина сульфата/гидрохлорида или хондроитина сульфата при ОА коленных и тазобедренных суставов в настоящее время не представляется возможным из-за противоречивости имеющихся данных. Несмотря на предполагаемое хондропротективное действие и отличную безопасность препаратов на основе глюкозамина и хондроитина, существуют высококачественные исследования, не подтверждающие эффективность этих средств в отношении замедления прогрессирования заболевания.
Препараты гиалуроновой кислоты
В настоящее время недостаточно данных, чтобы высказаться за или против внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты для лечения ОА. Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты могут быть использованы только в качестве симптоматического лечения ОА коленных и тазобедренных суставов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ К РЕВМАТОЛОГУ
Наличие помимо ОА системного ревматического заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, васкулит, воспалительная миопатия или тяжелый остеопороз
· Отсутствие эффекта от проведенной адекватной терапии или выраженное ухудшение функционального состояния в связи с ОА.
· щКлинико-лабораторные данные полностью не соответствуют диагнозу ОА.
· ОА с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста.
· Подозрение на септический артрит или остеомиелит
· травма или растяжение связок, которые могут потребовать оперативного лечения или других способов лечения, которые в первичной сети оказать невозможно
· первичная злокачественная опухоль или метастазы
· изменения лабораторных анализов, которые трудно интерпретировать
· необходимость провести анализ синовиальной жидкости
· длительный суставной синдром, плохо поддающийся лечению
· выраженные функциональные нарушения, влияющие на способность пациента выполнять профессиональные или другие обязанности
· недавнее падение пациента или пациент с риском падения
· отсутствие эффекта от проведенной стандартной терапии
· III и IV стадия остеоартроза с выраженными функциональными нарушениями для решения вопроса об эндопротезировании

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНОГО ОА
Возможность хирургического вмешательства следует рассмотреть в следующих случаях):
- 3 или 4 рентгенологическая стадия ОА коленных или тазобедренных суставов при наличии боли и функциональных ограничений, рефрактерных к проводимой терапии и оказывающих негативное влияние на качество жизни больных;
- если боль и функциональные ограничения не дают возможности для поддержания рекомендуемой минимальной активности (30 минут физической активности большую часть дней недели для поддержания состояния сердечно-сосудистой системы).
Не следует допускать длительного периода боли и ограничения функции до направления к ортопеду. Такие характеристики пациента как возраст, пол, курение, ожирение и коморбидная патология не должны быть препятствием для направления на эндопротезирование сустава.
Важна полноценная реабилитационная программа после оперативного лечения на суставе, она должна включать в себя физические тренировки, отказ от курения, консультации по питанию и обучение пациентов. Продолжительность и вид физических тренировок должны определяться индивидуально. При отсутствии формальных программ врач может предложить пациенту ежедневную ходьбу в течение 20 мин.