Причины ишемического инсульта в молодом возрасте

Общие сведения
до 45 лет – молодой возраст по ВОЗ
Частота ИИ в молодом возрасте среди ИИ всех возрастных категорий составляет 14%.1
В 15-40% случаев причина ИИ у молодых остается неустановленной2
1-ДОБРЫНИНА ЛАРИСА АНАТОЛЬЕВНА .ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ: ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ .2013 г.
2-Adams H.P. et al., 1995; Kristensen B. et al., 1997; Leys D. et al., 2002; Cerrato P. et al., 2004; Rasura M. et al., 2006; Palleiro O. et al., 2007; Putaala J. et al., 2009; Griffiths D., Sturm J., 2011].

Причины ИИ в молодом возрасте
Диссекция церебральных артерий( 10-20%)3
Кардиогенная эмболия ( до 40%)4
Антифосфолипидный синдром (АФС) (11%)1
Митохондриальные цитопатии
Тромбофилические состояния
Артерииты
Болезнь Мойя-Мойя
Гипергомоцистеинемия
Дифференцированные дисплазии соединительной ткани
Полицитемия
3-Lucas C/ et al. 1998, Калашникова Л.А. 1997, 2009, 2014
4- Пизова Н.В. Заболевания сердца и инсульты у лиц молодого возраста. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):62–69.

Диссекция церебральных артерий (ДЦА)

Основные нозологические формы ДЦА5
Инфаркты головного мозга (62,3% - 84%)
ТИА (15% - 20,6%)
Субарахноидальные кровоизлияния (5%)
Изолированная головная боль (5%)
5-Ходжамжаров Б.Е. Ишемический инсульт у лиц молодого возраста (этиология, клиника, исходы) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2014

Особенности ДЦА
Характерно:
-Связь с провоцирующими факторами
-Признаки слабости соединительной ткани
-Наличие интенсивной головной боли

Диссекция церебральных артерий

Диссекция церебральных артерий

Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг

Диссекция церебральных артерий
МРА-признаки диссекции ВСА
а- острый период диссекции. Неравномерное сужение просвета экстракраниального отдела л.ВСА выше уровня бифуркации общей сонной артерии (стрелки); б- через 3 месяца регресс стеноза л.ВСА и полное восстановление проходимости по артериям (стрелки); в- предокклюзионное конусовидное сужение в устье л.ВСА «симптом пламени свечи» (стрелка); г- сужение экстракраниального отдела л.ВСА вследствии диссекции, расслаивающая аневризма на прекраниальном уровне(длинная стрелка), преданевризматический изгиб ВСА (короткая стрелка); д- двойной просвет (истинный и ложный) в сегменте л.ПА, сформировавшийся вследствии диссекции

Диссекция церебральных артерий

Кардиогенная эмболия
Критерии диагностики кардиогенного ИИ:
— наличие болезней сердца, особенно являющихся потенциальными источниками эмболии;
— дебют ИМ с острым началом и сочетанием общемозговых и очаговых симптомов;
— быстрый регресс общемозговых проявлений;
— уменьшение неврологического дефицита к концу первых/вторых суток;
— микроэмболические сигналы по данным ультразвуковой допплерографии;
— множественные эмболии в других органах.

Кардиогенная эмболия,причины
Нарушения сердечного ритма
Врожденные пороки развития
Патологические изменения клапанов

Патологические изменения клапанов
(50 % случаев при кардиогенной эмболии)1
- Небактериальный тромботический эндокардит ( более 30%)
Инфекционный эндокардит (20 %)4
Протезированный клапан (15%)
Врожденные пороки развития (10%)
Пролапс митрального клапана (8%)
Ревматизм (4%)

Открытое овальное окно
ООО выявляется у 27% взрослых пациентов8
ООО выявляется у половины молодых пациентов с криптогенным ИИ
8- Hagan PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Prac. 1984;59(1):17–20

Рис. 1. «Регистрация микроэмболических сигналов по левой средней мозговой артерии, ипсилатеральной стенозированной внутренней сонной артерии»,7
(внизу отображены основные характеристики эмбола: мощность 18,8 дБ, длительность 25 мс и частота 479 Гц и относительное время его регистрации 00:36:31)
7 -Назинян А.Г.Клинический опыт применения транскраниального нейромониторинга церебральной эмболии при серии транзиторных ишемических атак (crescendo tia)

6- Кузнецов А.Н., Виноградов О. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, МЕТОДЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Микроэмболический сигнал в правой средней мозговой артерии у пациента с ЛИ на фоне стеноза правой внутренней сонной артерии 80%6

АФС
Характерно:
сочетание с ПНМК
тромбозы в ветвях интракраниальных артерий при интактности экстракраниальных
склонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики антикоагулянтами
сочетание диффузных и очаговых изменений
выраженность цереброваскулярных нарушений у больных АФС с ливедо , больше, чем без него
у большинства системные тромбозы

Митохондриальные болезни
Частота митохондриальных заболеваний пациентов с инсультами 0,8-7,2 %9
1.Синдром MELAS
2. Синдром MERRF
9.Н.В. Пизова Инсульты при митохондриальных заболеваниях

Синдром MELAS
Диагностика
-↑ уровень лактата в сыворотке крови и ликворе
-«рваные красные волокна» при биопсии мышечной ткани
- часто очаги в затылочных долях

Синдром MELAS
Figure 2: Visit 3 (10/2010) Coronal Flair MRI Image showing hypodensities in the left parietal and occipital lobes and near resolution of cerebral lesions noted on visit 2

Синдром MERRF
Ragged-red skeletal muscle fibers.

Тромбофилические состояния

Болезнь Мойя-Мойя10
Болезнь Мойя-Мойя — прогрессирующее заболевание, характеризующееся двусторонним стенозированием проксимальной части внутренних сонных артерий и начальных сегментов передней и средней мозговых артерий, с последующим вовлечением вертебрально-базилярного бассейна и сопровождающееся развитием базальной сети анастомозов.
10- Коваленко А.П. с соавт. Болезнь Мойя-мойя: случай из практики

Болезнь Мойя-Мойя
ишемия
Клинические проявления
кровоизлияния

Болезнь Мойя-Мойя

Стадии

Изолированный церебральный артериит
постепенное развитие
на ангиографии: стенозирующе-окклюзирующее поражение интракраниальных артерий и их ветвей. Патогномонично: накопление контраста утолщенной стенкой артерии при МРТ. Характерна патологическая коллатеральная сеть вокруг стенозированного участка артерии.
клинические и лабораторные признаки системного воспаления отсутствуют.

Изолированный церебральный артериит
А – диффузное сужение просвета интракраниальных артерий, снижение
интерсивности кровотока по ним. В – T1-kor постконтрастное изображение
с внутривенным контрастированием показывает выраженное гиральное усиление
ишемических НМК у этого пациента.

Гипергомоцистеинемия

Гипергомоцистеинемия
↑ ЛПНП, ЛПОНП
↓ продукции эндотелиального релаксирующего фактора
↓ синтез простациклина
Угнетение синтеза тромбомодулина
Повреждение эндотелия и эластической мембраны
Склонность к тромбозам