Содержание
- 2. Острый аортальный синдром . Термин «острый аортальный синдром» (ОАС) предложен несколько лет назад и в настоящее
- 3. Патофизиологические механизмы развития всех упомянутых выше состояний отличаются. В настоящее время мы знаем, что ИМГА у
- 4. Клинические особенности и классификация пациентов с ОАС ОАС как причина боли в грудной клетке часто заканчивается
- 5. Аортальную боль можно перепутать с таковой при острых коронарных синдромах (ОКС). Лабораторные тесты, изменения на ЭКГ
- 6. Пациентам с болью в груди часто выполняют рентгенографию грудной клетки. Важно помнить, что нормальные данные рентгенографии
- 7. Классическое расслоение аорты Патология При классическом РА обычно имеются интимомедиальныйлоскут и входящий разрыв (рис. 3). РА
- 9. Диагноз Ранее упомянутый анатомический факт – разделение медииаорты объясняет два важных эхокардиографическихпризнака РА: наличие аортального лоскута
- 10. Паттерны развития У многих пациентов зона расслоения распространяется продольно от входящего разрыва и заканчивается дистальней, открываясь
- 11. Интрамуральная гематома Патология ИМГА отмечается у 10?30% пациентов с ОАС. ИМГА определяют как вариант классического РА,
- 12. Диагноз Для постановки диагноза обычно применяют КТ, ТЭхоКГили МРТ. Ввиду отсутствия входящего разрыва ИМГА непосредственно не
- 13. Правдоподобными представляются три гипотезы: 1. Ранний и сегментарный тромбоз ЛП у пациента с классическим РА. 2.
- 14. Признаки прогрессирования ИМГА Вовлечение восходящей аорты. Максимальный диаметр аорты по данным визуализации (>= 50 мм). Выраженный
- 15. Пенетрирующая язва аорты Патология Термин «пенетрирующая атеросклеротическая аортальная язва» обозначает состояние, при котором изъязвление аортальной атеросклеротической
- 16. Диагноз В постановке диагноза помогает КТ, МРТ, ангиография и ТЭхоКГ, на которых выявляют «отпочкования» стенки аорты
- 17. Паттерны развития Естественное течение ПЯ неизвестно. Многие пациенты с этой проблемой не нуждаются в неотложных вмешательствах
- 18. Неполное расслоение Патология Термином «неполное расслоение» обозначают ситуацию, при которой имеется лацерация интимы и подлежащей медии
- 19. Диагноз Постановка диагноза «неполное расслоение» является трудной задачей. Клиническая картина и предрасполагающие факторы такие же, как
- 20. Паттерны развития Пациенты с этим типом ОАС имеют высокий риск разрыва аорты ввиду тонкости и ломкости
- 21. Терапевтические стратегии в лечении пациентов с ОАС Пациентам с ОАС типа А показано хирургическое лечение в
- 22. Итог : прогресс в диагностике этого состояния. 25 лет назад трети пациентов с РА устанавливали неверный
- 24. Скачать презентацию
Слайд 2Острый аортальный синдром .
Термин «острый аортальный синдром» (ОАС) предложен несколько лет назад и в
Острый аортальный синдром .
Термин «острый аортальный синдром» (ОАС) предложен несколько лет назад и в
ОАС охватывает гетерогенную группу пациентов с подобными клиническими признаками, возникающими вследствие развития одного из следующих патологических состояний: пенетрирующей язвы (ПЯ) аорты, интрамуральной гематомы аорты (ИМГА) или классического расслоения аорты (РА). Недавно мы узнали о существовании четвертого элемента, который может быть включен в этот синдром – неполное РА (рис. 1).
Слайд 3Патофизиологические механизмы развития всех упомянутых выше состояний отличаются. В настоящее время мы знаем,
Патофизиологические механизмы развития всех упомянутых выше состояний отличаются. В настоящее время мы знаем,
В этом обзоре обсуждается морфология, отличительные особенности, диагностические признаки и естественное течение (паттерны развития) упомянутых патологических сущностей. Систематическая классификация острой аортальной патологии позволит описать ОАС более точно – лучше соотнести морфологические характеристики с хирургическими подходами и вникнуть в суть четырех элементов, составляющих данный синдром. Мы не рассматривали аортит и травматический разрыв аорты как часть ОАС, потому что эти состояния имеют совершенно иные клинические и патофизиологические характеристики.
Слайд 4Клинические особенности и классификация пациентов с ОАС
ОАС как причина боли в грудной
Клинические особенности и классификация пациентов с ОАС
ОАС как причина боли в грудной
Слайд 5Аортальную боль можно перепутать с таковой при острых коронарных синдромах (ОКС). Лабораторные
Аортальную боль можно перепутать с таковой при острых коронарных синдромах (ОКС). Лабораторные
Слайд 6
Пациентам с болью в груди часто выполняют рентгенографию грудной клетки. Важно помнить,
Пациентам с болью в груди часто выполняют рентгенографию грудной клетки. Важно помнить,
Средне и тяжело выраженная АГ является наиболее частым фактором риска ОАС. Наследственные заболевания соединительной ткани предрасполагают к развитию классической аортальной и неполной диссекции. АГ – наиболее частое коморбидное заболевание, ассоциированное с образованием интрамуральныхаортальных гематом и аортальных язв.
Для оценки пациентов с ОАС применяли ряд визуализационных техник. КТ, МРТ и трансэзофагеальнаяэхокардиография (ТЭхоКГ) позволяют получить информацию о патологической анатомии у каждого конкретного пациента. Ввиду необходимости постановки точного диагноза, любому пациенту с клиническим подозрением на ОАС обязательно нужно проводить визуализацию аорты (рис. 2). Некоторым пациентам требуется проведение более чем одного неинвазивногометода исследования, и иногда, в исключительных ситуациях, необходима аортография.
Недавно было показано, что сочетание морфологических данных и данных о метаболизме, полученных при помощи позитронно?эмиссионной томографии и КТ (ПЭТ/КТ), полезно в отношении выявления пациентов с ОАС, которые имеют повышенный риск прогрессирования заболевания.
С хирургической и прогностической точки зрения пациенты с ОАС в зависимости от заинтересованности того или иного сегмента аорты могут быть разделены на две группы: если вовлеченный сегмент – восходящая аорта или дуга ее – проксимальный ОАС; если нисходящая – дистальный ОАС.
Слайд 7Классическое расслоение аорты
Патология
При классическом РА обычно имеются интимомедиальныйлоскут и входящий разрыв (рис. 3).
Классическое расслоение аорты
Патология
При классическом РА обычно имеются интимомедиальныйлоскут и входящий разрыв (рис. 3).
У пациентов с классическим РА имеется входящий разрыв (рис. 3 и 4). Этот интимомедиальный разрыв является началом области расслоения аортальной медии. Далее кровь под давлением расслаивает среднюю оболочку в продольном направлении, вследствие чего формируется двухканальная аорта. Входящий разрыв обычно находится в области действия наибольшего давления (зона наибольшего гидравлического стресса): это правая латеральная стенка восходящей аорты и проксимальный сегмент нисходящей грудной аорты (рис. 4). Многие пациенты с классическим РА имеют повторный входящий разрыв и несколько соединяющих отверстий между истинным и ложным просветами нисходящей грудной аорты.
Слайд 9Диагноз
Ранее упомянутый анатомический факт – разделение медииаорты объясняет два важных эхокардиографическихпризнака РА: наличие аортального
Диагноз
Ранее упомянутый анатомический факт – разделение медииаорты объясняет два важных эхокардиографическихпризнака РА: наличие аортального
Слайд 10Паттерны развития
У многих пациентов зона расслоения распространяется продольно от входящего разрыва и
Паттерны развития
У многих пациентов зона расслоения распространяется продольно от входящего разрыва и
Типичным вариантом развития является ранний, часто фатальный, разрыв наружной стенки ложного канала. Разрыв аорты обычно локализуется в восходящей ее части, возле входящего разрыва и по этой причине часто осложняется гемоперикардом и тампонадой сердца.
У некоторых пациентов с классическим РА может сформироваться периаортальная гематома (скопление жидкости вокруг аорты или вблизи зоны входящего разрыва как следствие просачивания крови через растянутую и расслоенную стенку аорты). Это явление считают предвестником предстоящего разрыва. У пациентов с периаортальной гематомой обычно отмечается нестабильность гемодинамики, что расценивают как независимый предиктор летального исхода.
Весьма редкая ситуация с крайне неблагоприятным прогнозом – острое сдавление ИП аорты. При этом нарушается кровоток в висцеральных ветвях брюшной аорты и подвздошных артериях. Если ИП постепенно исчезает или пропадает на уровне диафрагмы – это очень серьезное, часто летальное состояние.
Обычно у пациентов с двойным просветом аорты, с/безтромбоза ложного канала, развивается процесс ремоделирования аорты за счет расширения ЛП.
Слайд 11Интрамуральная гематома
Патология
ИМГА отмечается у 10?30% пациентов с ОАС. ИМГА определяют как вариант классического
Интрамуральная гематома
Патология
ИМГА отмечается у 10?30% пациентов с ОАС. ИМГА определяют как вариант классического
В соответствии с данными литературы и нашими данными, некоторым пациентам с ОАС вначале устанавливают диагноз ИМГА, а затем во время операции выявляют небольшой интимомедиальный разрыв с тромбированнымЛП. В этих случаях не происходит декомпрессии ложного канала через повторный входящий разрыв, наступает мгновенный тромбоз ложного канала; следовательно, не представляется возможным выявить кровоток в стенке аорты.
Эти наблюдения поднимают вопрос о диагностической точности методов неинвазивной визуализации в отношении выявления интимомедиального разрыва – основного критерия, позволяющего отличить «двуствольную» аорту от ИМГА. Суть в том, что небольшие входящие разрывы не могут быть визуализированы при помощи современных методов визуализации. Некоторые специалисты считают, что, принимая во внимание быстрое морфологическое развитие ИМГА, разрывы, выявляемые при операции, возникают уже после диагностической визуализации как часть компенсаторного механизма, направленного на декомпрессию перерастянутой аорты.
Если принять во внимание все эти соображения, то можно сказать, что отличительной особенностью ИМГА является несообщающаяся диссекция. По нашему мнению, ИМГА формируется в результате интрамедиальногокровоизлияния; при этом отсутствует повторный входящий разрыв, а входящий разрыв, если он имеется, очень мал.
Слайд 12Диагноз
Для постановки диагноза обычно применяют КТ, ТЭхоКГили МРТ. Ввиду отсутствия входящего разрыва ИМГА
Диагноз
Для постановки диагноза обычно применяют КТ, ТЭхоКГили МРТ. Ввиду отсутствия входящего разрыва ИМГА
Слайд 13Правдоподобными представляются три гипотезы:
1. Ранний и сегментарный тромбоз ЛП у пациента с
Правдоподобными представляются три гипотезы:
1. Ранний и сегментарный тромбоз ЛП у пациента с
2. Сегментарное прогрессирование распространеннойИМГА в явное сообщающееся расслоение без изменений в других аортальных сегментах.
3. ОАС с различными, но одновременно развивающимися патологическими состояниями (ИМГА и классическое РА) в разных сегментах аорты.
Если медиальное кровоизлияние продолжается, то это приводит к увеличению и прогрессированию ИМГА и увеличению толщины стенки аорты. Эти морфологические изменения не всегда видны при последовательных диагностических исследованиях. И наоборот, спонтанное разрешение ИМГА (частичное или тотальное обратное развитие утолщения стенки аорты) без клинических последствий типично при дистальных вариантах ИМГА (рис. 6). Принимая во внимание слабость аортальной стенки в сегменте формирования гематомы, ясно, что может наступить ремоделирование этой зоны с образованием локализованной аневризмы. В таких случаях требуется постоянное наблюдение с тем, чтобы избежать дальнейшей дилатации и разрыва аорты. Наконец, в редких случаях толщина и внешний вид ИМГА может не изменяться в течение длительного времени.
Факторы, определяющие развитие того или иного варианта, не вполне понятны, но ряд авторов описали предикторы прогрессирования с развитием осложнений (аневризма, расслоение и разрыв). В настоящее время два основных предиктора летального исхода у пациентов с ИМГА – это вовлечение восходящей аорты и максимальный диаметр аорты (> 50 мм). Максимальный диаметр – основной детерминант нагрузки на стенку. Не удивительно, что обусловленное гематомой повышенное давление на стенку уже растянутой аорты несет больший риск расслоения и ее разрыва.
Изучалось прогностическое значение других факторов, таких как толщина гематомы, крупные эрозии интимы и наличие перикардиального или плеврального выпота. Позитивная предиктивная сила утолщения аортальной стенки в отношении развития осложнений невелика, и поэтому имеет незначительное влияние на тактику ведения пациента. В ретроспективном исследовании Ganaha et al. было показано наличие выраженных эрозий интимы при ИМГА в значительной мере предиктивно в отношении прогрессирующего течения заболевания. Если принять за пороговый размер эрозий 20 мм, то позитивная и негативная предиктивная значимость этого фактора составляет 100% и 71% соответственно. В исследовании Sohn et al. установлено, что у пациентов с проксимальными ИМГА в большинстве случаев перикардиальный и плевральный выпот разрешаются без последствий. По нашим данным, эти признаки лишь тогда являются угрожающими, когда выпот большой и прогрессирует. Ниже представлены некоторые факторы, которые рассматриваются как предикторы прогрессирования ИМГА.
Слайд 14Признаки прогрессирования ИМГА
Вовлечение восходящей аорты.
Максимальный диаметр аорты по данным визуализации (>= 50
Признаки прогрессирования ИМГА
Вовлечение восходящей аорты.
Максимальный диаметр аорты по данным визуализации (>= 50
Выраженный перикардиальный выпот.
Значительный или прогрессивно увеличивающийся плевральный выпот.
Прогрессирующая дилатация аорты при серийной визуализации.
Персистирующая боль или нестабильность гемодинамики, или и то и другое.
Увеличение толщины стенки аорты.
Крупные эрозии интимы.
По данным некоторых исследований, проведенных в Японии и Корее, ИМГА по сравнению с классическим РА встречается довольно часто, и кроме того, сообщается об относительно хорошем прогнозе при медикаментозном лечении ИМГА типа А. Как объяснить этот благоприятный «азиатский фактор», пока что неясно.
Слайд 15Пенетрирующая язва аорты
Патология
Термин «пенетрирующая атеросклеротическая аортальная язва» обозначает состояние, при котором изъязвление
Пенетрирующая язва аорты
Патология
Термин «пенетрирующая атеросклеротическая аортальная язва» обозначает состояние, при котором изъязвление
Слайд 16Диагноз
В постановке диагноза помогает КТ, МРТ, ангиография и ТЭхоКГ, на которых выявляют «отпочкования»
Диагноз
В постановке диагноза помогает КТ, МРТ, ангиография и ТЭхоКГ, на которых выявляют «отпочкования»
Слайд 17Паттерны развития
Естественное течение ПЯ неизвестно. Многие пациенты с этой проблемой не нуждаются
Паттерны развития
Естественное течение ПЯ неизвестно. Многие пациенты с этой проблемой не нуждаются
Отличительные особенности диссекции вторичной по отношению к язве аорты
Дистальная (тип В) диссекция.
Локализованная диссекция (небольшое продольное распространение).
Область входа вне зоны классических входящих разрывов.
Толстый, кальцифицированный и статичный интимомедиальный лоскут.
ИП такой же или больше, чем ЛП.
Ретроградное направление.
Слайд 18Неполное расслоение
Патология
Термином «неполное расслоение» обозначают ситуацию, при которой имеется лацерация интимы и подлежащей медии (диссекционный разрыв) без
Неполное расслоение
Патология
Термином «неполное расслоение» обозначают ситуацию, при которой имеется лацерация интимы и подлежащей медии (диссекционный разрыв) без
Слайд 19Диагноз
Постановка диагноза «неполное расслоение» является трудной задачей. Клиническая картина и предрасполагающие факторы
Диагноз
Постановка диагноза «неполное расслоение» является трудной задачей. Клиническая картина и предрасполагающие факторы
При неполном РА утолщение аортальной стенки обусловлено субадвентициальной гематомой, в то время как при ИМГА геморрагия происходит в среднюю оболочку (медию). По этой причине у пациентов с ИМГА большую часть времени отмечается уменьшение просвета аорты, что, напротив, не наблюдается при неполном РА (табл. 2). Часто у пациентов с неполным расслоением отмечается наличие периаортальной жидкости (анэхогенное пространство, окружающее проксимальный участок восходящей аорты). Этот признак стоит учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Слайд 20Паттерны развития
Пациенты с этим типом ОАС имеют высокий риск разрыва аорты ввиду
Паттерны развития
Пациенты с этим типом ОАС имеют высокий риск разрыва аорты ввиду
Слайд 21Терапевтические стратегии в лечении пациентов с ОАС
Пациентам с ОАС типа А показано хирургическое лечение
Терапевтические стратегии в лечении пациентов с ОАС
Пациентам с ОАС типа А показано хирургическое лечение
Слайд 22Итог :
прогресс в диагностике этого состояния. 25 лет назад трети пациентов с
прогресс в диагностике этого состояния. 25 лет назад трети пациентов с
Когда в отделение неотложной помощи попадает пациент с гипертензией в анамнезе и «аортальной болью», измененным артериальным давлением, пульсом и расширением аорты или средостения по данным рентгенографии грудной клетки, то вероятность диагноза ОАС приближается к 80%. Согласно недавним данным, в эру сложного оборудования для визуализации неверный инициальный диагноз, приводящий к неправильному лечению, встречается у 39% пациентов с ОАС. К сожалению, многие пациенты, которым устанавливают неверный диагноз, не получают какой?либо пользы от рентгенографии грудной клетки во время первичной оценки. Необходимо подчеркнуть необходимость упорядоченного и системного подхода к таким пациентам.
Повышенное внимание к различным морфологическим аспектам этого множества патологических состояний, составляющих ОАС, позволит более точно диагностировать острые заболевания аорты, лучше узнать естественное течение этих состояний и распознать важные прогностические предикторы. Как следствие, можнопредложить наиболее адекватное лечение этим пациентам.