Оториноларингология. Патология уха

Анатомо-физиологическая справка (отделы уха)
Наружное ухо:
- ушная раковина
- наружный слуховой проход
Среднее ухо - система сообщающихся полостей: - барабанная полость
- слуховая труба
- клетки сосцевидного
отростка
Внутреннее ухо: костный лабиринт и заключенный в него перепончатый лабиринт в толще височ- ной кости.

Общая семиотика
Боль в ухе: возникает при травматических и воспалительных изменениях, как правило интенсивная, с широкой зоной иррадиации, «гиперэмоциональная»
Изменение слуха: чувство «заложенности», снижение остроты, нарушение разборчивости речи, аутофония, шум, звон в ухе
Выделения из уха (оторея):
- по характеру: водянистые, слизистые, слизисто-
гнойные, гноевидные, геморрагические
- «без запаха», «с запахом»
- по объему: скудные, обильные
Симптомы вестибулярной дисфункции: головокружение, нарушение координации движений, тошнота, рвота
часто, больно, опасно, социально значимо!

Основные методы диагностики
Акуметрия (восприятие разговорной и шёпотной речи)
Камертональное обследование слуха
Волоконная отоскопия и отомикроскопия
Лучевая диагностика (Rg, КТ височных костей)
Микробиологическое исследование
Морфологические методы (цитология, гистология)
Аудиометрия (тональная пороговая, надпороговая, речевая, компьютерная, тимпанометрия и др.)
Вестибулометрия (нагрузочная, аппаратная)
Общеклинические:
осмотр, пальпация ушной раковины
и околоушной области
отоскопия: определение состояния
слухового прохода и барабанной
перепонки

Отоскопия, отомикроскопия, эндовидеотоскопия

Тренажер для отоскопии

Барабанная перепонка
(отоскопическая картина)
Опознавательные пункты:
1 - рукоятка молоточка
2 - задняя пограничная
складка
3 - шрапнеллева перепонка
4 - короткий отросток
молоточка
5 - передняя пограничная
складка
6 - световой конус
1
2
3
4
5
6
Описание нормальной барабанной перепонки:
- барабанная перепонка серая, блестящая
- контур и опознавательные пункты четкие

Схема деления барабанной перепонки на квадранты
1 – передне-верхний
2 – задне-верхний
3 – передне-нижний
4 – задне-нижний
5 - эпитимпанум

Изменения барабанной перепонки
1 - изменение цвета
2 – отек («тусклая»)
3 – инъекция сосудов
4 – гиперемия, выбухание
5 – утолщение, перфорация
6 – рубцовые изменения, перфорация, грануляции
7 – перфорация, холестеатомные массы
8 – изменение цвета, перфорация, рубцевание

Патология наружного уха

Анатомо-физиологическая справка (отделы уха)

Наружное ухо
Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу 4-го года жизни.
К моменту рождения она круглая: высота и ширина почти одинаковы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни.
К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.

Наружный слуховой проход
Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей : короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена лишь барабанным кольцом, имеет вид щели, выполненной первородной смазкой, состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию.

Врожденная патология наружного уха
Микроотия – недоразвитее или отсутствие ушной раковины
Атрезия наружногослухового прохода
Частота – 1 : 8.000 новорожденных
Коррекция: 1. хирургическая – моделирование ушной раковины из собственных тканей (реберного хряща). Осуществляется не ранее 11-12 летнего возраста.
2. установка эктопротеза – художественно смоделированная имитация ушной раковины из силикона. - полностью нивелирует косметический дефект - осуществляют индивидуальный подбор цвета - при ношении приобретет температуру тела - максимально тонкий край делает переход от протеза к коже практически незаметным - крепление: 1) клеевое 2) магнитная или балочная система фиксации к имплантам-штифтам
Возрастных ограничений нет, но целесообразно в 6-7 лет (ребенок уже может самостоятельно ухаживать за протезом). Необходима ежегодная замена. Протезирование осуществляется за счет средств Фонда социально- го страхования.

Около 30% пожилых людей страдают от
частичной или полной потери слуха, из-за
серных пробок
При объективном исследовании у 20 -25% новорожден-ных в возрасте 6-8 недель требуется очистка наружного слухового прохода (!!!???)
Исследование в начальных школах выявило, что 6% учеников имеют уплотнение серных масс или наличие серных пробок
Серная пробка
(Н 61.2)

В хрящевом отделе наружного слухового прохода имеется около 2000 серных желез, которые вырабатывают 15-20 мг ушной серы в месяц
Состав: секрет серных и сальных желез, слущившийся эпидермис наружного слухового прохода
Желтовато-коричневатая (м.б. красный оттенок, черный) аморфная масса не растворимая в воде
Химический состав: липиды,гликопептиды, гиалуроновая кислота , ферменты и белки в т.ч. иммуноглобулины
Ушная сера

Очистительная: очищает наружный слуховой проход от слущившегося эпидермиса, «пылевых» инородных частиц и, в том числе, от микроорганизмов
Увлажнение и поддержание влажности: серные массы включают субстанции, препятствующие высыханию эпидермиса наружного слухового прохода и барабанной перепонки, сохраняя её эластичность
3. Защитная:
- противоинфекционная: обладает противогрибковой и противобактериальной активностью за счет кислой реакции (pH=6,1), ферментов, иммуноглобулинов
- является барьером для физических (механические частицы) и химических веществ, биологических агентов (насекомые)
Функции ушной серы

Ушная сера в норме удаляется самопроизвольно перемещаясь при жевательных движениях кнаружи. ОДНАКО: при гиперсекреции, при уплотнении она может вызывать обтурацию наружного слухового прохода, образуя серную пробку
Ушная сера

«Естественные»
Изменение физико-химических свойств серы (возрастное, при обменной патологии)
Избыточный рост волос внутри наружного слухового прохода
Нарушения эвакуации из-за анатомических особенностей НСП (щелевидный)
Длительное нахождение в запыленных
помещениях
Причины образования серных пробок

2. Индуцированные («рукотворные»)
1. «Антифизиологические» попытки очищения НСП (спички, шпильки, спицы, гвозди, ватные палочки и т.д.) уплотнение серы и продвижение её в костную часть слухового прохода 2. Набухание серных масс при попадании воды после душа, ванной, занятий водными видами спорта 3. Использование слуховых аппаратов, плееров, гарнитур, стетофонендоскопа.
Причины образования серных пробок

неожиданное снижение остроты слуха,
обычно после попадания воды
чувство заложенности, «полноты» в ухе
шум в ухе
аутофония
может быть головокружение
самостоятельные попытки удаления,
усугубляющие состояние
Диагностика: отоскопия
Серная пробка (клиника)

Разновидности серных пробок:
пастоподобные - мягкой консистенции, имеют светло-желтый или желтый цвет
пластилиноподобные - коричневый цвет, «вязкие»
сухие, твердые - от темно-коричневого до черного цвета, очень твердые, могут плотно прилегать к барабанной перепонке и стенке слухового прохода
эпидермальные - очень плотная консистенция, в состав входят кусочки эпидермиса, ушная сера а также гной. Может вызвать изменение кожи слухового прохода (пролежень)

Традиционные методики
удаления серных пробок

Промывание
Вымывание серной пробки сильной струей теплой воды из шприца (Жанне)
Существует риск механической травмы кожи наружного слухового прохода и повреждения барабанной перепонки
Противопоказано при подозрении на наличие перфорации барабанной перепонки

Кюретаж
Врачебная манипуляция!!!
Проводится под контролем зрения при отоскопии
Необходимы навыки владения методикой
Процедура болезненна!
Имеется риск повреждения кожи слухового прохода и перфорации барабанной перепонки!!!

Ушные капли
Используются различные вещества:
Растворы морской воды, соды,
перекиси водорода
Растворители: глицерол, хлорбутанол
Масла: парафиновое, оливковое etc.
Основное действие – размягчение серной пробки.
При больших размерах пробки, либо ее высокой плотности не способны удалить ее.
Сурфактанты (церруменолитики) : способны растворять серные массы. Применяются при наличии серных пробок или повышенном серообразовании (пользование слуховыми аппаратами, вкладными гарнитурами)

Свечи
Очень старая и сомнительная методика, преимущественно используемая аборигенами в Северной Америке и Индонезии
Специальная полая свеча помещается в слуховой канал и поджигается. В течение нескольких минут горения свечи на ее противоположном конце формируется разрежение, «вытягивающее» пробку из уха
При удалении свечи ее нижний конец окрашивается в темно-коричневый цвет за счет «удаленной» пробки

Фурункул наружного слухового прохода
Воспаление волосяного фолликула
и сальной железы в хрящевой части
наружного слухового прохода.
Этиология: гноеродная эпидермальная микрофлора (стафиллококки, стрептококки)
Способствующие факторы:
- обменные нарушения (сахарный
диабет),
- микротравмы кожи наружного
слухового прохода.

Фурункул наружного слухового прохода (клиническая картина)
Стадия инфильтрации:
- боль в ухе различной интенсивности, ноющего характера, усиливается при нажатии на козелк, потягивании за ухо, при жевании;
- слух как правило не изменен
2) Стадия пустулы:
- усиление боли, боль приобретает пульсирующий характер;
- может возникать заложенность уха;
- нередко наблюдается воспалительный синдром.
3) Стадия гноетечения:
- появляются скудные гноевидные выделения из наружного слухового прохода.
4) Стадия разрешения: постепенное угасание симптомов
и нормализация общего состояния

Фурункул наружного слухового прохода (диагностика)
Жалобы и анамнез
Осмотр ушной раковины
Пальпация козелка и околоушной области
Пальпация регионарных лимфатических узлов
Отоскопия: симптомы зависят от стадии (барабанная перепонка обычно не изменена)
1ст.: локальная гиперемия, отечность, инфильтрация кожи слухового прохода, его сужение в хрящевой части
2ст.: конусовидный, гиперемированный инфильтрат, может обтурировать слуховой проход
3ст.: гнойная пустула, отделяемое в слуховом проходе
4ст.: обратное развитие симптомов

Фурункул наружного слухового прохода (принципы лечения)
Преимущественно местное воздействие
(в зависимости от стадии процесса)
1. Стадия инфильтрации: инстилляции или турунды со спиртосодержащими и/или антисептическими ушными каплями
2. Стадия пустулы: возможно удаление «покрышки» и гнойно-некротического стержня.
3. Стадия гноетечения: туалет водными растворами антисептиков, инстилляции ушных капель с антибактериальным эффектом.
4. Стадия разрешения: подключение ФТ (тубус-УФО)
Системная терапия (по показаниям): антибиотики, антигистаминные, аналгетики, антипиретики, витамины.

Фурункул наружного слухового прохода
Возможные осложнения:
- абсцедирование (признаки: резкое усиление болевого и общевоспалительного синдромов, местные симптомы), проводится вскрытие гнойника.
- гнойный паротит
Дифференциальный диагноз:
- наружный диффузный отит
- мастоидит
- патология височно-нижнечелюстного сустава

Наружный диффузный отит
Разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода с возможным переходом на кожу ушной раковины или эпидермальный слой барабанной перепонки (мирингит)

Наружный диффузный отит
Предрасполагающие факторы:
Аллергическая настроенность (аллергодерматозы,
экзематозная форма, микробная экзема)
Обменные нарушения (сахарный диабет)
Гипосекреция ушной серы
Провоцирующие факторы:
Контакт с водой (50% пациентов связывают возникно-
вение заболевания с купанием)
«Микротравмы» при манипуляциях в ухе различными
предметами (оставшиеся 50%)

Наружный диффузный отит
(этиология)
- 98% условно-патогенная и гноеродная эпидермальная бактериальная микрофлора
- грибы (отомикоз) Aspergillus spp., Penicillium spp., Candida spp
.

Наружный диффузный отит
(клиника)
Характерны умеренные болевые ощущения в ухе, чувство полноты, зуда, желание «почесать»
Возможно снижение остроты слуха и аутофония в «больном» ухе
Могут быть выделения различного характера:
- эпидермально-гноевидные при бактериальной природе
- серозное мокнутие при экземоподобной форме
- творожистые, белесовато-желтоватые (Penicillium)
- пленчатые, белесовато-серые (Candida)
- грязно-серые массы с черными вкраплениями (Aspergilius)

Наружный диффузный отит
(течение и диагностика)
Часто двустороннее поражение
Нередко вялотекущее, рецидивирующее течение
Хронизация процесса
Диагностика: - жалобы и анамнез;
- отоскопия: диффузная инфильтрация, гиперемия, мацерация кожи НСП, равномерное сужение, наличие отделяемого. Барабанная перепонка может быть не изменена.
- микробиологическое (микологическое) исследование.
Дифференциальная диагностика: средний отит, мастоидит.

Поражение кожи ушной раковины
1
2
3
Наружный диффузный отит
с поражением ушной раковины: 1. экзематозная форма
2. микробная экзема
3. гнойная форма

- диффузная гиперемия кожи
инфильтрация кожи
сужение просвета
гноевидное отделяемое
м.б. признаки мирингита
Отоскопия
(гнойная форма)

массы мицелия грибов, цвет которых определяется их видом: A. niger - черный
A. flavus - зеленовато-желтый
A. fumigatus — зеленый,
Penicillium — белые с желтоватым оттенком корочки мягкой консистенции, легко снимаемые и/или жидкое отделяемое
Отоскопия
(отомикоз)

Наружный диффузный отит
(лечение)
Лечение фоновой патологии
Тщательный туалет наружного слухового прохода
Местное применение препаратов с антибактериальным (или фунги- цидным) и противовоспалитель- ным действием
Лекарственные формы: - инстилляции ушных капель - введение эмульсий, мазей, кремов

Классификация официнальных
ушных капель
С обезболивающим эффектом: ОТИПАКС (лидокаин, феназон) АНАУРАН (лидокаин, неомицин, полимиксин)
Содержащие НПВС: ОТИНУМ (холина-салицилат)
ХОЛИПАКС (холина-салицилат)
Содержащие кортикостероидные средства:
ГАРАЗОН (бетаметазон, гентамицин) ДЕКСОНА (дексаметазон, неомицин)
ПОЛИДЕКСА (дексаметазон, полимиксин,
неомицин)
БЕТАЗОН (бекламетазон)
БЕТАГЕНОТ (бекламетазон, гентамицин)

Классификация официнальных
ушных капель
Спиртосодержащие растворы:
- СПИРТОВЫЙ Р-Р БОРНОЙ КИСЛОТЫ - БРОТИНУМ
- СПИРТОВЫЙ Р-Р ЛЕВОМИЦЕТИНА
Противогрибковые средства:
- КАНДИД, КАНДИБЕНЕ, АНТИФУНГОЛ (клотримазол)
- КЛИОН-Д 100 (миконазол)
- ПИМАФУЦИН (натамицин)
- КАНДИБИОТИК (хлорамфеникол, клотримазол, бекламетазон, лидокаин)

Классификация официнальных
ушных капель
Антибактериальные: - ОТОФА (рифампицин) - ЦИПРОМЕД, НОРМАКС, ЦИПЛОКС (препараты
группы фторхинолонов)
- АНАУРАН (лидокаин, неомицин, полимиксин) - ПОЛИДЕКСА (дексаметазон, неомицин)
- БЕТАГЕНОТ (бекламетазон, гентамицин) - ТОБРЕКС (тобрамицин) - МЕТРОГИЛ р-р - ФУРАЦИЛЛИН р-р
- ДИОКСИДИН р-р

«Ушная» гигиена
- регулярно мыть ушную раковину
- «руки прочь» от наружного
слухового прохода!
- механическое очищение только
входа в слуховой проход
- при попадании воды и при патоло-
гических выделениях удаление при
помощи ватных жгутиков
- не использовать ни каких предметов (спички, спицы,
шпильки, гвозди и т.д.)
- при склонности к избыточной секреции ушной серы
по назначению врача – используют церруменолитики
- при появлении патологических ушных симптомов –
обращение к врачу

Патология среднего уха
Среднее ухо система сообщающихся полостей:
- барабанная полость
- слуховая труба
- клетки сосцевидного отростка

Функции слуховой трубы
- Барофункция: «выравнивание» давления
- Вентиляция среднего уха
- Дренажная функция: отток вырабатываемого секрета
и продуктов «жизнедеятельности» слизистой оболочки.
- Защитная функция: предотвращение инфицирования
Атмосферное
давление

Тубарная дисфункция
1. Острая: нарушение барофункции слуховой трубы
- при ОРВИ, остром рините, назофарингите, аденоидите
- при резком изменении барометрического давления
(«аэроотит»).
Клиника:
- внезапная «заложенность» уха, м.б. обоих (симптом
«ватной пробки»)
- чувство «полноты», «тяжести», «распирания» в ухе
- м.б. умеренная болезненность
- м.б шум в ухе
- аутофония
- характерно ощущение
потрескивания, пощелкивания
в ухе при глотании
- симптоматика может иметь
флюктуирующий характер
- исчезает при ликвидации причины

Тубарная дисфункция
2. Хроническая:
имеется постоянная, длительно действующая или часто повторяющаяся причина:
- частые эпизоды ОРВИ
- механическая обструкция устья слуховой трубы (аденоидные вегетации, гипертрофия трубной миндалины, рубцы после аденотомии, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин)
- ожирение
- хронические воспалительные процессы (аденоидит, ринит, риносинусит, ринофарингит)
- стойкое нарушение носового дыхания (деформация наружного носа, искривление носовой перегородки)
- респираторная аллергия
- анатомические особенности слуховой трубы

Хроническая тубарная дисфункция
(патогенез)
Атмосферное
давление
Р
Клинические особенности:
- постоянная, длительная или
рецидивирующая симптоматика
- высокая вероятность осложнений

Экссудативный отит
(H 65.0)
Стойкая тубарная дисфункция
нарушение вентиляции полости среднего уха
снижение давления воздуха в среднем ухе
Катаральная стадия ( длительность - 1 месяц):
нарушение микроциркуляции, полнокровие и отек слизистой оболочки среднего уха
Серозная стадия ( до 12 месяцев):
появление транссудата в барабанной полости
Мукозная стадия:
«загустевание экссудата»
Рубцовая стадия (более 24 месяцев)
образование рубцовой ткани в барабанной полости

Экссудативный отит
(клиника)
Катаральная стадия: на фоне причинной патологии появляется:
- «флюктуирующая» заложенность уха
- шум в ухе
- «аутофония»
- ощущение «потрескивания» в ухе, чаще во время
глотания, после чего слух может восстановиться
Серозная стадия:
- стойкая заложенность уха
- шум в ухе
- может быть ощущение переливания жидкости в ухе
при движении головой
Мукозная стадия: стойкая тугоухость различной степени!

Экссудативный отит
(возможные исходы и осложнения)
1. Восстановление функции слуховой трубы (спонтанное или на фоне лечения)
2. Нагноение экссудата и развитие острого среднего
отита
3. Развитие адгезивного среднего отита (рубцовая
стадия), стойкая кондуктивная тугоухость

Экссудативный отит
(диагностика)
Наличие «фоновой патологии»
Жалобы и анамнез. В детском возрасте по косвенным признакам снижения остроты слуха
Отоскопия: втяжение барабанной перепонки, тусклость, изменение цвета, может быть уровень жидкости, ограничение подвижности
Исследование слуховой функции: признаки кондуктивной тугоухости
Тимпанометрия: нарушение подвижности барабанной перепонки

Экссудативный отит
(принципы лечения)
Ликвидация «причинной» патологии, восстановление носового дыхания
Улучшение функции слуховой трубы (деконгестанты, противоотечные препараты, ТКС)
Муколитические средства
Эндоуральный фонофорез с лидазой, ацетилцистеином
Продувание слуховой трубы, пневмомассаж БП
Катетеризация, транстубарное введение препаратов
Тимпанопункция
Шунтирование барабанной перепонки
Лазерная тимпаностомия
Тимпанопластика при адгезивном процессе