Ожоги

Ожог (combustio)
- Это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Классификация ожогов:
( по характеру повреждающего фактора)
Термические
Химические
Электрические
Лучевые
Смешанные ( термические +химические, лучевые + термические и т.д.)

По локализации:
Функционально активных частей тела (конечности)
Неподвижных частей (туловище)
Лица
Волосистой части головы
Верхних дыхательных путей
Промежности

По глубине поражения:
(Классификация XXVII Всесоюзного съезда хирургов, 1961 г.)
Поверхностные:
1 ст- реактивные изменения эпидермиса (гиперемия кожи)
2 ст- некроз эпидермиса
( наличие серозных пузырей)
3А ст- поверхностный некроз
( до росткового слоя) дермы
Глубокие:
3Б ст- некроз всех слоев дермы (с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами).
4 ст- некроз всей кожи и глубжележащих тканей
( подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, кости)

По глубине поражения:
(Классификация ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины, утвержденная XX съездом хирургов Украины, 2002 г.)
I ст- эпидермальный ожог ( 1+2 ст.)
II ст – дермальный поверхностный ожог ( 3а ст.)
III ст – дермальный глубокий ожог (3Б ст.)
IVст – субфасциальный ожог (4 ст.)
Примечание: В скобках приведена соответствующая глубина поражения по классификации 1961г.

Поверхностные ожоги
Ожог кипятком передней поверх-ности грудной клет-ки, живота, левой руки 1 степени
Ожог кипятком правой руки 2-3а степени

Глубокие ожоги
Ожог пламенем левой руки 3а-3б степени
Электроожог
правой руки 3б-4 степени

По площади поражения:
(Методы определения площади ожога)
Метод А.Уоллеса (1951) – «правило девяток» (поверхность основных частей тела кратная « 9»).
Метод И.И. Глумова (1953) - «правило ладони» ( площадь ладони составляет
Схемы Г.Д. Вилявина – использование штампов с изображением силуэта человека спереди и сзади («скиццы») разбитые на квадраты, соответствующей площади тела.
Метод Б.Н. Постникова (1949)- на ожоговую поверхность накладывают стерильный целофан, на который наносятся контуры ожога и высчитывается площадь при помощи миллиметровой бумаги.

Оказание первой помощи при ожогах
Прекратить действие термического агента на кожу
Охладить обожженные участки ( пузырь со льдом или струя холодной воды – в течение 10-15 мин)
Наложить асептичекую повязку
Обезболивание и проведение противошоковой терапии(инфузии реополиглюкина, рефортана, гекодеза, желатиноля)
Доставка пострадавшего в стационар

При обширных (более 15-20% поверхностных) и глубоких (более10%) поражениях развивается общая реакция организма , которая характеризуется как ожоговая болезнь
Периоды ожоговой болезни:
I период- ожоговый шок ( может продолжаться до 3 суток)
II период- острая ожоговая токсемия (в течение 10-15 дней до начала нагноения)
III период – септикотоксемия (от 2-3 недель до 2-3 месяцев, на протяжении всего периода отторжения некроза)
IV период – реконвалесценция (после заживления
ожоговых ран)

Принципиальная схема лечения ожогов

Общее лечение ожогов
Основой общего лечения ожогов является воздействие на следующие компоненты:
а) Борьба с болью
б) Лечение ожогового шока
в) Лечение ожоговой токсемии
г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений
а) Борьба с болью
Проводится путем создания покоя, назначения ненаркотических и наркотических препаратов.
б) Лечение ожогового шока
Заключается в:
Обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляциях кислородом
Катетеризации центральной вены и проведении инфузионной терапии
Наложении повязок на обожженные поверхности
Катетеризации мочевого пузыря
Введении зонда в желудок

в) Лечение ожоговой токсемии
обеспечивается :
- проведением инфузионной терапии
- дезинтоксикационной терапией (пламаферез, гемосорбция)
-лечение острой почечной недостаточности
-коррекцией ацидоза
При проведении инфузионной терапии учитывают объем, состав средств и темп инфузии, используя формулу Брока:
V= 2мл x M x SII-IV + 2000 мл 5%глюкозы
V- объем инфузии, M- масса пациента в кг,
SII-IV - площадь ожогов II-IVст. в %.
Первая треть объема должна вводиться в первые 8 ч, вторая треть –в срок 9-24часа, остальная часть в течение вторых суток.

г) предупреждение и лечение инфекционных осложнений
осуществляется по двум направлениям:
- антибактериальная терапия
- стимуляция иммунной системы
Антибиотики назначаются с первых суток после ожога при площади более 10% поверхности тела
Для стимуляции иммунной системы используют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную - введение антистафилококковой плазмы, γ-глобулина.
В последнее время с успехом используется ронколейкин в дозе 0.5-1 млн. ед.

Местное лечение ожогов
Лечение ожоговых поражений может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения зависит от глубины поражения.
При поверхностных ожогах (I-II ст.) единственным и окончательным методом лечения является консервативный метод.
При глубоких (III-IVст.) ожогах необходимо оперативное лечение – удаление некротизированных тканей и пластического замещения ран. Консервативное лечение в данных случаях является только этапом предоперационной подготовки.

Местное лечение ожогов начинают с первичной обработки ран – обработки антисептиками, удалении отслоившегося эпидермиса, и инородных тел (дермабразия). Крупные пузыри не удаляют, их подрезают у основания.
1. консервативное лечение
проводится: а) закрытым или б) открытым способом.
а) Закрытый способ (с использованием повязок)
При ожогах I степени на рану накладываются мазевые повязки на водорастворимой основе. При развитии гнойных осложнений проводится дополнительный туалет и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков ( фурацилин, бетадин, борная кислота…).
При поверхностных дермальных ожогах ( II cт.) стремятся к сохранению или образованию сухого струпа. Для этого используются влажно-высыхающие повязки. На 2-3 неделе струп отторгается и поверхность эпителизируется.
При глубоких ожогах (III-IV ст.) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Для этой цели используют протеолитические ферменты ( трипсин, триваза), кератолитические средства(40% салициловая, бензойная кислота). Некротические ткани через 48 часов расплавляются и бескровно удаляются. Дном раны является грануляционная ткань. Постепенно рана очищается от остатка некрозов и эпителизируется с краев. Обширные раны закрываются кожной пластикой.

Первичная обработка ожога
ДЕРМАБРАЗИЯ

НЕКРОТОМИИ
Проводятся при формировании плотного циркулярного некроза, который как панцырем охватывает конечности или вызывает нарушения кровобращения или дыхания
Некротомия кисти при глубоком ожоге и некротомия грудной клетки

РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ
(Этапы некрэктомии)

После некрэктомий образуются обширные раны,
КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ ИХ ЗАКРЫТИЯ
Для этой цели используют:
Собственную кожу
(на снимке вверху момент взятия собственной кожи электродерматомом)
Аллокожу (трупную)
Ксенокожу (кожу свиньи- на снимке внизу)
Исскусственную кожу

Закрытие обширного дефекта
Гранулирующая рана покрыта аллофибробластами