Панкреатобилиарный рак

1) Рак желчных протоков:
- рак долевых печеночных протоков;
- рак общего печеночного протока;
- рак общего желчного протока;
2) Рак поджелудочной железы
3) Рак желчного пузыря
4) Рак большого дуоденального сосочка

Демографические особенности панкреатобилиарного рака
1) Возраст – старше 50-ти лет
2) Мужчины и женщины – 1,5:1
3) Частота развития:
- РПЖ – 9 чел на 100 тыс
- РЖП – 4 чел на 100 тыс
-РЖПр _4 чел на 100 тыс
- РБДС – 2 чел на 100 тыс

Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 4-ом месте по заболеваемости и 2-ом : по смертности.
Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания.

Факторы риска развития панкреатобилиарного рака
1) Калькулезно-воспалительные заболевания желчных протоков и поджелудочной железы.
2) Анатомические особенности слияния желчного и панкреатического протоков.
3) Внешние факторы:
- курение;
- радиация;
- алкоголь;
4) Сахарный диабет.

Наиболее доказательны материалы по значению курения. Риск у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у не курящих. Прекращение курения не снижает риск РПЖ до уровня тех, кто никогда не курил. При курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышается в 10 раз.
Считается, что основную ответственность несут нитрозоамины, содержащиеся в табаке, которые попадают в панкреас, реагируют с ДНК и активируют специфические онкогены ( К-ras).

Показана прямая зависимость между смертностью от ПБР и уровнем потребления мясных продуктов. Наоборот, имеются данные о защитном эффекте в отношении ПБР фруктово-овощной диеты.
Значение алкоголя в возникновении РПЖ не доказано .
Среди адвентистов седьмого дня - религиозной секты, не употребляющей алкогольные напитки, заболеваемость РПЖ не отличается от стандартов основного населения США. В некоторых исследованиях утверждается защитная роль столового вина. Якобы, у регулярно его пьющих РПЖ развивается статистически достоверно реже. В механизме защиты значение придается фланоидам, содержащимся в виноградном вине и обладающими антиоксидантным эффектом. В споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения. Они сводятся к ответственности алкоголя за развитие хронического панкреатита. Это заболевание является фоновым, предрасполагающем к возникновению рака (о чем позднее).

Оценка злокачественности панкреатобилиарного рака
1) Самая злокачественная опухоль человека. Сцепление опухолевых клеток в поджелудочной железе в 200 раз меньше, чем у здоровых тканей, и в 2 раза, чем при других эпителиальных опухолях. Какие биологические особенности у этого рака, что делают его одной из агрессивных опухолей?. По крайней мере, можно называть три ключевых отличительных черт: множественные молекулярные аберрации, значительная (intense) десмопластическая строма, гиповаскуляр, гипоксик, но не некротичный. В результате, биологически и клинически агрессивная опухоль, с очень короткой общей выживаемостью.

2) Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения – 15%.
3) Данные ВОЗ: внутрибрюшное имплантационное метастазирование при I-II стадии выявляется у 65% больных.
4) Метастазы в печень при первичном выявлении – 10%
5) У 70% после радикального лечения метастазы в печень в течение 2 лет

Симптомы
Ранние признаки:
эпигастральные вздутия ( 31%),
общее недомогание,
слабость (23%),
запор (13%).
Маскирует заболевание развитие диабета, нередко подозревают болезни желчного пузыря, язвенную болезнь желудка.

Панкреатобилиарный рак
Дожелтушная стадия – 2%
Желтушная стадия – 98%

Основные симптомы обтурационного холестаза
1) Механическая желтуха
2) Холангит
3) Печёночная недостаточность

Причины смерти больных ПБР до лечения
1) Обтурационная желтуха с развитием печёночной недостаточности – 80%.
2) Метастатическое поражение печени – 15%.
3) Опухолевая интоксикация – 5%.

Первичная диагностика
Дифференциальная диагностика желтухи.
Диагностика уровня обтурации желчных протоков.
Скрининговая диагностика локализации опухоли.
УЗИ

Рак общего печеночного протока

Подходы к диагностике и лечению
При желтухе – минимальный объем обследований и лечения
Главное – устранить обтурационный холестаз
Обследование после устранения холестаза

Почему важно устранить желтуху
По данным электронной микроскопии, у больных с обтурационным холестазом развиваются дегенеративно-воспалительные и дистрофические процессы в печени, которые приводят к гибели гепатоцитов и стромальных клеток, быстрой декомпенсации функций печени и гибели больных.

Электронная микроскопия на высоте желтухи

Современные методы декомпрессии желчных протоков
Хирургический – выполнение билиодигестивных анастамозов.
Чрезкожные чреспеченочные методы декомрпессии:
- наружное дренирование;
- наружно-внутреннее дренирование.
3) Эндоскопические методы – ретроградное дренирование и протезирование.

Surgical:
Hepaticojejunostomy
Choledochojejunostomy
Choledochoduodenostomy
Cholecystojejunostomy
Non-surgical:
ERCP (plastic or metal)
Transhepatic (12 Fr, 7 Fr)

Median survival = 6 months
Plastic stents:
Average patency = 4.9 months
42% occlusion rate
Early occlusion
Improper position, clot/debris
Late occlusion
Sludge formation
Metal stents:
Better, but 15-20x higher cost
Fibrosis/tumor ingrowth ? occlusion

Internal/external drains
External drains
Complications
Intrahepatic bleeding
Intraperitoneal bleeding
Bile leak

Сроки восстановления печёночной паренхимы после декомпрессии желчных протоков
Восстановление функционального состояния – 20-24 дня после купирования желтухи паллиативные операции.
Восстановление гепатоцита и стромальных клеток (электронная микроскопия = гепатосцинтиграфия) 36-40 дней после купирования желтухи радикальные операции.

T - опухоль.
T - первичной опухоли нет.
Tis - карцинома in situ.
T 1 - опухоль расположена в пределах железы; размеры - до 2 см.
T 2 - опухоль расположена в пределах железы; размеры - более 2 см.
T 3 - опухоль выходит за пределы железы (инвазия двенадцатиперстной кишки, желчного протока, портальной или верхней брыжеечной вен), но без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.
T4 - инвазия опухоли чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
N - региональные лимфоузлы.
N - в региональных лимфоузлах нет метастазов.
N 1 - метастазы в региональных лимфоузлах.
M - отдаленные метастазы.
M - нет отдаленных метастазов.
M 1 - отдаленные метастазы.
Определение стадии рака поджелудочной железыСтадия 0: Tis, N0, M0.
Стадия IA: T1, N0, M0.
Стадия IB: T2, N0, M0.
Стадия IIA: T3, N0, M0.
Стадия IIB: T1-3, N1, M0.
Стадия III: T4, любые N, M0.
Стадия IV: любая T, любые N, M1.

Обследование больных
Т – размеры. УЗИ, спиральная компьютерная томография, дуаденоскопия.
Т – местное распространение на воротную и верхнебрыжеечную вены. Ангиохолангиография – составление карты резектабельности опухоли.

Регионарное и отдаленное метастазирование
N – MTS в регионарные лимфоузлы – 20% случаев первичной диагностики. УЗИ, спиральная компьютерная томография.
М – отдаленное метастазирование – 10% (печень, легкие, головной мозг). УЗИ, спиральная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография.

Гистологическая классификация
Протоковые аденокарциномы.Аденокарциномы с большей частотой обнаруживаются в протоках поджелудочной железы, чем в ацинусах. В 80% случаев они локализуются в головке органа. Средний возраст пациентов составляет 55 лет. Опухоль в 1,5-2 чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Основными факторами риска возникновения аденокарцином являются: курение, хронические панкреатиты в анамнезе, длительно текущий сахарный диабет (в основном у женщин). Средний размер опухоли к моменту первой диагностики составляет 5 см.
Медиана выживаемости - 16 недель. Однолетняя выживаемость отмечается у 17% больных, 5-летняя - у 1% пациентов.
Гигантоклеточные аденокарциномы.Регистрируются в 6% случаев. По внешнему виду напоминают геморрагические кисты. У мужчин встречаются в 1,5 раза чаще, чем у женщин. У 50% больных гигантоклеточные аденокарциномы локализуются в головке поджелудочной железы. При первичной диагностике опухоли достигают в размерах 11 см.
Прогноз неблагоприятный. Медиана выживаемости составляет 8 недель.
Муцинозные аденокарциномы.Частота возникновения муцинозных аденокарцином составляет 2% от всех опухолей поджелудочной железы. У 78% больных локализуются в головке поджелудочной железы. Размеры опухолей при первичной диагностике составляют 6 см.
Прогноз неблагоприятный. Медиана выживаемости составляет 44 недели. Однолетняя выживаемость наблюдается у 33% пациентов.
Муцинозные цистаденокарциномы.Это редко встречающиеся (в 1% случаев) аденоматозные злокачественные опухоли. Чаще обнаруживаются у женщин. Возникают в результате малигнизации мукоидной (слизистой) цистаденомы. У 60% больных опухоли локализуются в теле железы. При первичной диагностике размеры опухоли могут составлять 16 см. Пациенты жалуются на боли в животе. При осмотре у них можно пальпировать опухолевидные образования в брюшной полости. Диагноз устанавливается на основании результатов КТ или МРТ брюшной полости.
У 20% пациентов во время операции обнаруживаются метастазы. Полная резекция поджелудочной железы позволяет достигать 5-летней выживаемости больных в 65% случаев.

Гистологическая классификация
Железисто-плоскоклеточный рак. Наблюдается с частотой в 4% (в структуре всех опухолей поджелудочной железы). У мужчин диагностируется в 3 раза чаще, чем у женщин. Опухоль локализуется в головке поджелудочной железы в 60% случаев.
Медиана выживаемости составляет 24 недели. Показатели однолетней выживаемости - 5%.
Ацинарный рак. Ацинарный рак (гроздьевидный) отмечается у 1,5% больных. У мужчин диагностируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. Среди пациентов много людей молодого возраста. Опухоли локализуются примерно с одинаковой частотой в головке и теле поджелудочной железы. Средние размеры опухолей при первичной диагностике могут достигать 5 см и более.
Прогноз неблагоприятный. Медиана выживаемости - 28 недель. Показателей однолетней выживаемости достигают только 14% пациентов.
Панкреатобластомы.Наблюдаются у детей. Прогноз неблагоприятный.
Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли.Наблюдаются очень редко. Возникают в результате гиперсекреции слизи и обструкции протока. Результаты гистологического исследования опухоли могут свидетельствовать как в пользу доброкачественного характера патологического процесса, так и в пользу его злокачественности.
В 80% случаев больные - женщины. У 66% пациентов опухоль локализуется в хвосте поджелудочной железы.

Морфологическая диагностика
Цитологические исследования желчи.
Чрезкожная пункционная биопсия под контролем УЗИ.
Чрезкожная эндохоледохеальная биопсия.
Дуоденобиопсия.
Эндоскопическая ретроградная щеточная биопсия.

Цитология желчи
Цитология пунктата

Методы лечения
Радикальное лечение – 20% больных
Паллиативное лечение – 75% больных
Симптоматическое лечение – 5% больных

Радикальные операции
Гастропанкреато
дуоденальная резекция
Папиллэктомия
Резекция желчных протоков

Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет 2-3%

Послеопирационная лучевая терапия
Методика сокращающихся полей
РОД – 2 Гр.
СОД – 50-56 Гр. на весь объем облучения (пути лимфооттока + ложе опухоли)
60-66 Гр. на ложе опухоли

Методы завершающей декомпресии желчных протоков
Протезирование желчных протоков
Билиодигестивные анастомозы

Радикальная лучевая терапия
Методика сокращающихся полей
РОД – 2 Гр.
СОД – 60 Гр. на весь объем облучения (опухоль + пути лимфооттока)
70-76 Гр. на опухоль

Лекарственная терапия
ГЕМЗАР
ТАКСАНЫ
5-ФТОРУРАЦИЛ
ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ АНТИБИОТИКИ: АДРЕОМИЦИН, МИТОМИЦИН

Результаты радикального лечения панкреатобилиарного рака
5-ти летняя выживаемость
Радикальное хирургическое лечение – не более 3%.
Комбинированное лечение (радикальное хирургическое + лучевая терапия) – 20%.
Комплексное лечение (радикальное хирургическое + лучевая терапия + полихимиотерапия) – 24%.