Патофизиологические основы нефрологии

Почечные болезни – очень частая патология
Пораженность нефропатиями - не менее 4 %. Истинная пораженность больше - в силу запаса надёжности почек (явное нарушение экскреторных и метаболических функций почек наступает при гибели более чем 60% нефронов). К тому же, почка не болит если нет растяжения ее капсулы и мочеточников.
Причины постоянно возрастающей пораженности - обилие водорастворимых ксенобиотиков (токсические) и подверженность клубочков иммунокомплексным и иным иммунопатологическим реакциям (массовая иммунизация - иммунопатологические нефропатии, эра которых началась с внедрением серотерапии).

Главная технологическая задача почек - поддержать гомеостаз воды и растворимых в-в. С этой целью надо выделять токсины и ксенобиотики в максимально терпимой концентрации и минимально возможном объеме. Плюс к экскреторной имеются инкреторные функции почек, как связанные с поддержанием осмотического равновесия и АД (ренин и, в конечном итоге, эритропоэтин), так и не связанные с этим (Са гомеостаз).

Технологическая задача обеспечивается парциальными функциями.
Фильтрация
Реабсорбция
Секреция

Фильтрация
имеет место в клубочке.
Контролируется тестом на клиренс нереабсорбируемых несекретируемых в-в. Составляет в N 120 мл/мин. Обеспечивается механическим ситом (от 70 кД) и электроотталкиванием
- репеллентная роль по отношению к альбумину и другим полианионам).

Реабсорбция и секреция
Далее - Поворотно-противоточная система. Толстое колено тратит АТФ и создает натриевый градиент. Максимум на вершине петли. Тонкое выпускает по градиенту воду. Выходит 5 мл/мин.
Неинвазивная оценка концентрационно-дилюционной способности - проба С.С. Зимницкого.
Дистальные канальцы - факультативная реабсорбция Na в обмен на К и Н (и зависящие от нее ацидогенез и аммониогенез).
Собирательные трубки - аквапорин-опосредованная АДГ-зависимая реабсорбция, что может делать мочу гипертоничной по отношению к плазме и задерживать воду без натрия.
1-2 мл/мин дефинитивной мочи.
секреция – идет во всех отделах канальцевого аппарата ( контроль- проба с гиппуратом).
Реабсорбция - функция канальцевого аппарата, куда входит порядка 120 мл в мин. фильтрата
Проксимальные - облигатная реабсорбция конституционально активными, негормонозависимыми пермеазами. Калий, глюкоза, аминокисолоты. 30 мл/мин входит в петлю Генле.
Семен Семенович Зимницкий (1873 – 1927)

Основные синдромы (патологические процессы)

ОПН и ХПН – 2 разных процесса
ОПН - обратимый патологический процесс, представляющий собой быстро развившийся временный ПОЛНЫЙ блок функций ВСЕХ (или не менее чем 90%) нефронов. Как правило, пусковой причинный фактор действует относительно непродолжительно и блокирует при всех условиях ФИЛЬТРАЦИЮ. Остальные функции выпадают вторично. При этом только немногие нефроны погибают и число погибших НЕДОСТАТОЧНО для того, чтобы навсегда сделать почки несостоятельными. Однако, оставшиеся нефроны не могут восстановить свои функции at once. Восстановление их функций (а часто - и регенерация в них эпителия) проходит по определенной программе и занимает не менее чем несколько месяцев, а максимально – до года
ХПН. Клинико-лабораторный эквивалент прогрессирующего нефросклероза.
При данном патологическом процессе до самой последней стадии нет одновременного полного выключения ВСЕХ нефронов. Вместо этого постепенно уменьшается количество рабочих клубочков, а значит - и нефронов. Но это происходит по нескольку в день, под действием постоянно влияющего ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО, МЕТАБОЛИЧЕСКОГО или ИНФЕКЦИОННОГО процесса, портящего клубочки один за одним, асинхронно.
Погибшие нефроны замещает соединительная ткань. Формируется сморщенная почка (первично - при атеросклерозе почечных артерий и вторично- в остальных случаях).Оставшиеся нефроны гиперфункционируют, это вызывает в них гипермочеток и износ. По мере их выбывания, меняются клинико-лабораторные стадии процесса

Ход ОПН и ХПН – встречные поезда

Почки при ОПН (шоковая почка, острый диффузный пролиферативный ГН )

Почка при ХПН – прогрессирующий нефросклероз (слева – подострый злокачественный ГН с полулуниями, справа – диабетическая ангиопатия)

Основные типы патологических изменений в клубочках
Пролиферация эндотелия
Пролиферация мезангия
Утолщение БМ
Фибриноидный некроз капиллярной стенки
Образование полумесяцев при пролиферации макрофагальных клеток

Клинические корреляты этих нарушений
Утолщение БМ и усиление биосинтеза компонентов матрикса мезангием ведет к нефротическому синдрому (мембранозные формы)
Усиленная пролиферация эндотелия и мезангия коррелирует с нефритическим синдромом (пролиферативные формы)
Комбинированные поражения дают сочетание обоих синдромов (мембранозно-пролиферативные)
Быстрое выключение большинства клубочков приводит к ОПН, а гиалиноз и склероз клубочков при постепенном сокращениии числа функционирующих клубочков и длительном существовании нефротического или нефритического с-мов – ведет к ХПН

Нефротический синдром
выраженная по длительности большая (более 3,5 г/с) селективная протеинурия, гипопротеинемия,признаки васкулита в клубочках отсутствуют. ИК - субэпителиально или эптелиально. Комплемент.
ГЗТ - нехарактерно, что затягивает течение синдрома. БМ фильтрует, но не отталкивает.
Нет выраженного воспаления (гломерулопатия).
Часто - ГЛП 2 и 4 типа (аутоиммунные причины). Ведущий к-т - генетика+ИП
наследственный – при с-ме Альпорта и врожденном НС
ПРИОБР.Первичный – минимальная гломерулопатия, мембранозный ГН, мезангиально-пролиферативный ГН, очаговый ГН.
ПРИОБР.Вторичный – диабетическая нефропатия, коллагенозы, миеломатоз, амилоидоз, БШГ, инфекции и отравления.

Нефритический синдром
выраженный васкулит.
ИК - эндотелиально и в мезангии, нарушение перфузии и уменьшение фильтрации, воспаление, пролиферация в клубочке. Инфекция+ИП, ГЗТ - часто. Эритроциты и лейкоциты в моче, гипертензия, олигурия. ГЛП нет.

Иммунопатологические механизмы гломерулопатий
Иммунокомплексный васкулит
Цитотоксическая реакция (анти – ГБМ)
Циркулирующий антиген, его захват клубочком и иммунная реакция на него
ГЗТ и цитокиновое повреждение клубочка
Сочетание 1--4

Острый диффузный постстрептококковый мембранозно- пролиферативный ГН

Очаговые, диффузные, сегментарные и тотальные изменения клубочков

Мембранозный ГН: утолщение БМ и субъэпителиальные отложения иммунных комплексов

Протеинурия
Существуют 4 принципиальных механизма патологической протеинурии.
1. Потеря электростатических свойств почечного фильтра, отталкивающих полианионные молекулы белков плазмы.
В моче при этом оказываются, в основном, альбумин и трансферрин, суточная потеря белка может быть от малой, до очень большой. Отношение концентрации IgG мочи к трансферрину менее 1: 10, что характеризуют как селективную протеинурию. Пример – минимальная гломерулопатия.
2. Увеличение стерической проницаемости фильтра (т.е. размера его пор или дефектов). В моче оказываются альбумин, трансферрин, избыток иммуноглобулинов. Степень протеинурии от малой, до очень тяжелой. Отношение концентрации IgG мочи к трансферрину более 1: 10, что характеризуют как неселективную протеинурию. Пример – диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельштиля – Уилсона).
Нарушение реабсорбирующей активности и гибель клеток проксимального канальца. В моче преобладают бета2-микроглобулин, альбумин, лизоцим, часто имеется цилиндрурия зернистыми цилиндрами, степень протеинурии умеренная (до 3 г/сутки). Характерны неспецифические симптомы мозаично-сочетанного выпадения других функций проксимальных канальцев (сидром Фанкони – подробно см. учебник «Основа патохимии», с. 66-67, 396). Пример – отравления нефротоксическими лекарствами (аминогликозидные антибиотики).
Перегрузка реабсорбирующего аппарата малыми поликатионными белками, избыток которых возникает в плазме крови. В моче присутствуют те же белки, избыток которых имеется в крови (легкие цепи иммуноглобулинов – при миеломной болезни, гемоглобин – при внутрисосудистом гемолизе, миоглобин – при синдроме длительного раздавливания). Из-за вторичного поражения эпителия канальцев могут быть зернистые цилиндры. Появляется и избыток альбумина. Степень протеинурии от легкой до умеренной (0,5-5 г/сутки).
Не следует забывать о возможности присутствия избытка белков непочечного происхождения в моче - при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

Нефроуролитиаз
Роль уреазаположительных и кальцифицирующих бактерий (протей, архебактерии)
Белок Тамма-Хорсфолла – продукт секреции нефрона, эндогенный антикристаллизатор
Роль метаболич. аномалий - уратурия. Кальциурия, гиперпаратироз, аминоацидурия, цистинурия.
РОль натрия. Роль гидратации. Роль ацидоза, роль цитрата.Роль оксалатов, В6 и оксалурия.
Кальциевые, уратные, цистиновые, струвитовые. Аденозиновые - не рентгеноконтрастные.
Последствия:
Гидронефроз, ОПН, инфекция, боль, гипертензия, нефросклероз.