Патогенез диабетической нефропатии и ХБП

Диабетическая нефропатия - это специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 , персистирующее в течение более 3 месяцев, независимо от первичного диагноза.

Эпидемиология
Диабетическая нефропатия – самая распространенная причина развития ХБП.
Распространенность диабетической нефропатии зависит от длительности заболевания.
При сахарном диабете 1 типа через 20 лет течения заболевания диабетическая нефропатия наблюдается в 30 % случаев.
При сахарном диабете 2 типа уже при постановке диагноза у 30 % больных обнаруживают МАУ, 7–10 % – протеинурию, у 1 % – ХБП.

Факторы, приводящие к развитию диабетической нефропатии:
Метаболические
Гипергликемия
Гиперлипидемия
Протеинурия
Гемодинамические
Внутриклубочковая гипертензия
Системая артериальная гипертензия

Гипергликемия
1. Неферментативное гликозилирование белков с образованием конечных продуктов гликозилирования (КПГ).
Потеря заряда базальной мембраны клубочка почек
Повреждение эндотелиальных клеток – увеличение проницаемости эндотелиального барьера
Увеличение объема мезангиального матрикса
Выброс проантикоагулянтных факторов – коагулопатии
Синтез ФНО-а, ИЛ-6 – склеротические изменения в мезангии почек
Активация перекисного окисления липидов

2. Полиоловый путь обмена глюкозы
Накопление избыточного количества сорбитола в клетках повышает осмотическое давление и вызывает клеточный отек, создавая условия для нарушения функции клеток и способствуя нарушению микроциркуляции

3. Прямое глюкозотоксическое действие
Активация протеинкиназы С, регулярующую сосудистую проницаемость, процессы пролиферации клеток, активность тканевых факторов роста.
4. Нарушение синтеза важнейшего структурного гликозаминогликана мембраны почечного клубочка – гепарансульфата.
Гепарансульфат обеспечивает важнейшую функцию базальной мембраны – зарядоселективность. Нарушение функции зарядоселективности ведет к появлению МАУ.

Гиперлипидемия
Известно, что как при сахарном диабете отмечается повышение содержания в крови общего холестерина, триглицеридов и особенно холестерина липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности.
В результате потери зарядоселективности повышается проницаемость сосудистой стенки. Липиды накапливаются в почечных структурах. Это приводят к нарушению их функции, пролиферации мезангиальных клеток и избыточной продукции ими внеклеточного матрикса и к развитию гломерулосклероза.

Протеинурия
Низкомолекулярные белки при соприкасновении с мезангием вызывают токсическое повреждение мезангиальных клеток, пролиферацию мезангия, склероз клубочков.
Низкомолекулярные белки при соприкасновении с клетками почечных канальцев вызывают высокая реабсорбция белков клетками почечных канальцев, что приводит к выбросу лизосомальных ферментов и цитотоксическому поражению клеток канальцев с последующим развитием воспаления в интерстициальной ткани

Внутриклубочковая гипертензия
При сахарном диабете наблюдается высокая активность локальной РААС и повышение концентрации локального почечного ангиотензина II.
Спазм эфферентных артериол клубочка
Развитие внутриклубочковой гипретензии
Констрикция мезангиальных клеток
Снижение скорости клубочковой фильтрации
Повышение проницаемости БМК
Альбуминурия /протеинурия
Активация факторов роста (ТФР-β, ФРСР, СЭФР)
Фиброз почечной ткани
Активация ингибитора активатора плазминогена
Активация внутрисосудистой коагуляции, тромбозы
Стимуляция продукции супероксид аниона в мезангии
Оксидативное поражение почечной ткани
Активация продукции цитокинов (ИЛ-6, ICAM и др.)
Развитие воспалительной реакции в почечной ткани

Нарушение регуляции тонуса афферентных и эфферентных артериол клубочков. Вследствие такого дисбаланса возникает повышение градиента гидростатического давления "гидравлический пресс"в капиллярах клубочков, что приводит к повышению проницаемости базальной мембраны клубочка и к гиперпродукции коллагена и склерозу мезангиума, гиперперфузии и гиперфильтрации.
На более поздних стадиях развития ДН отмечается, как правило, присоединение системной артериальной гипертензии. При этом у больных СД I типа причиной повышения АД обычно является ДН, тогда как при СД II типа чаще имеет место эссенциальная гипертензия, появляющаяся еще до развития почечной патологии. Гипертония, развивающаяся при ДН, является низкорениновой и объемозависимой, т. е. она развивается вследствие первичной задержки натрия и воды почками при нормальных или даже сниженных показателях активности ренин-ангиотензиновой системы.