Первичные головные боли: ГБН и мигрень в амбулаторной практике врача-терапевта

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МКГБ-3, 2013 ГБ подразделяются :
Первичные, не связанные с заболеваниями головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, когда не удается выявить органическую причину боли
Вторичные или симптоматические, обусловленные причинным заболеванием,
Краниальные невралгии и лицевые боли
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

Часть I. Первичные ГБ
• Мигрень
• Головная боль напряжения (ГБН)
Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
Часть II. Вторичные ГБ
• ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи.
• ГБ, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного от-
дела позвоночника.
• ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
• ГБ, связанные с различными веществами или их отменой (в т.ч.
лекарственно-индуцированная (абузусная) ГБ, связанная с избы-
точным применением анальгетиков или триптанов)
• ГБ, связанные с инфекциями
• ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза (в т.ч. ГБ, связанная с артериальной гипертензией)
• Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи (в т.ч. цервикогенная), глаз (в т.ч. связанная с глаукомой), ушей, носовой полости, пазух (в т.ч. связанная с синуситами), зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица (в т.ч. ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава)
• ГБ, связанные с психическими заболеваниями
Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

Наибольшее распространение :
1-ГБН
2-Мигрень
3-Лекарственно-индуцированная (абузусная) ГБ (ЛИГБ)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ
Тригеминальная система,состоит из тригемино-васкулярной(1) и тригемино-цервикальной частей(2).
1)ядро спинномозгового пути тройничного нерва и нервные волокна
2)переключение болевой импульсации от нейронов первых 3 шейных сегментов через вставочные нейроны на ядро спинномозгового пути тройничного нерва
Кальцитонин-ген-связанный пептид (КГСП), нейрокинин А и субстанция Р
Активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО
Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга
Снижение ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга, что облегчает болевую трансмиссию и способствует хронизации ГБН

Патологические изменения в любой структуре, иннервируемой верхними шейными спинальными нервами, могут быть источниками головной боли
ПАТОГЕНЕЗ

ДИАГНОСТИКА
Анализ жалоб;
Сбор анамнеза;
Общий и неврологический осмотр; «Фармакологическое» интервью;
Дневник головной боли.
Основа правильной диагностики ГБ – тщательный расспрос пациента и знание диагностических критериев МКГБ

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
Объективный осмотр
При первичных ГБ и ЛИГБ : органические изменения в соматическом и неврологическом статусе не выявляются;
При осмотре больного с Мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции:
ладонный гипергидроз,
изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно),
признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека).
При пальпации у пациентов с Мигренью и ГБН часто обнаруживается болезненность и напряжение перикраниальных мышц (височных, жевательных, заднешейных, трапециевидных), что является отражением мышечно-тонического синдрома.

ДИАГНОСТИКА
Параклинические исследования.
Инструментальные (МРТ, КТ, ЭЭГ, УЗДГ), лабораторные методы исследования и консультации специалистов в большинстве случаев не имеют диагностической ценности при первичных ГБ и ЛИГБ.
Дополнительные и лабораторные исследования следует проводить пациентам с жалобой на головную боль только при наличии показаний ,о есть при подозрении на симптоматический характер ГБ, это в двух случаях:
Нетипичное течение ГБ
Наличие одного или более «сигналов опасности»;
Требование пациента или его родственников.
Перечень настораживающих симптомов – «сигналов опасности» у пациентов с ГБ:
1) ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение
2) «Громоподобная ГБ» (ГБ нарастающая до 10 баллов по ВАШ за 1-2 секунды)
3) Строго односторонняя ГБ
4) Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
5) Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ
6) Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/ или продолжительностью >1 часа)
7) Изменения в сфере сознания или психические нарушения
8) Очаговые неврологические знаки, симптомы системного заболевания
9) Признаки внутричерепной гипертензии
10) Отек диска зрительного нерва
11) ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы в анамнезе
12) Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
13) Неэффективность адекватного лечения

ДИАГНОСТИКА

МИГРЕНЬ
Мигрень– первичная форма головной боли, проявляющаяся :
-Приступами пульсирующей односторонней ГБ,
-Продолжительностью 4-72 часа,
-Повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой.
Мигрень обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет.
В детском возрасте чаще у мальчиков;
Взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще, чем мужчины.
В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55-60 лет течение болезни облегчается или приступы ГБ полностью прекращаются.

КЛАССИФИКАЦИЯ
МКГБ-3:
G43 – Мигрень
G43.0 – Мигрень без ауры (простая мигрень)
G43.1 – Мигрень с аурой (классическая мигрень)
1.3. Хроническая мигрень
1.4. Осложнения мигрени
1.4.1. Мигренозный статус
1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта
1.4.3. Мигренозный инфаркт
1.4.4. Мигренозная аура- триггер эпилептического припадка
+Истинная менструальная мигрень

КЛАССИФИКАЦИЯ
Мигрень без ауры:
-Повторяющиеся, однотипные приступы
-Интенсивной;
-Односторонней;
-Пульсирующей ГБ;
-Тошнота;
-Рвота;
-Повышенная чувствительность к свету, звукам и усиление боли при физической нагрузке.
Преимущественно в области:
-Виска, глаза и темени.
Мигрени с аурой:
Фазе ГБ предшествуют преходящие неврологические нарушения.
Мигрень с типичной аурой:
-Полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы,
-Нет двигательных и стволовых нарушений.
В редких случаях после ауры ГБ не развивается - типичная аура без ГБ.
Продолжительность приступа – от 4 часов до 3 суток;
Частота дней с ГБ при эпизодической мигрени колеблется от 1 дня в год до 14 дней в месяц (в среднем 2-4 дня с ГБ в месяц)
При ХМ – от 15 и более дней с ГБ в месяц
Клинические фазы приступа мигрени:
Продромальная фаза(1-3 часа): Раздражительность, беспокойство, повышенная чувствительность к свету и запаху, эмоциональная лабильность
Аура(не более часа): Фокальные, однотипные неврологические симптомы
Фаза ГБ(4-72 часа): Со светобоязнью, фотобоязнью, тошнотой или рвотой
Постдромальная фаза(до 24 часов): уменьшение ГБ, трансформация боли ,повышение сонливость с длительным сном, повышенная утомляемость, усиление диуреза.

МИГРЕНОЗНЫЕ ТРИГГЕРЫ
Экзо- и эндогенные факторы:
Психологические факторы: стресс, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление;
Расслабление после стресса;
Изменения погоды;
Гормональные факторы: менструация, овуляция, приём заместительной гормональной эстроген-содержащей терапии или оральных контрацептивов;
Диетические факторы: голод, употребление ряда пищевых продуктов (сыра, шоколада, орехов, копчёностей, куриной печени, авокадо, цитрусовых или кофеинсодержащих продуктов);
Приём алкоголя (особенно красного вина);
Другие факторы: недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

ДИАГНОСТИКА
Диагностические критерии мигрени без ауры:
По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.
В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при отсутствии эффекта от лечения)
С. ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация
2. пульсирующий характер
3. средняя или выраженная интенсивности боли
D. ГБ сопровождается как минимум одним их следующих симптомов:
1.тошнота и/или рвота
2. фотофобия и фонофобия
Диагностические критерии мигрени с аурой:
Минимум 2 приступа, отвечающих критериям В и С
В. Должен быть один или более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
1. зрительные
2. сенсорные
3. речевые и/или связанные с языком
4. двигательные
5. стволовые
6. ретинальные
С. По меньшей мере три из следующих шести характеристик:
Как минимум один симптом ауры постепенно нарастает в течение >5 минут
Два или более симптома возникают последовательно
3. Каждый из отдельно взятых симптомов длится 5-60 минут
4. Как минимум один из симптомов ауры является односторонним
5. Как минимум один из симптомов ауры является положительным
6. В течение 60 минут после ауры или во время нее возникает ГБ
Диагностические критерии хронической мигрени:
ГБ (мигренеподобная ГБ и/или ГБ по типу головной боли напряжения) ≥15 дней в месяц на протяжении ≥3 месяцев,
При чем возникновение ГБ ≥8 дней в месяц в течение 3 месяцев, соответствующей любому из следующих критериев:
– мигрень без ауры (1.1 по критериям C и D)
– мигрень с аурой (1.2 по критериям B и С)
– по мнению пациента имелся приступ мигрени, купированный или облегчаемый приёмом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин

Рекомендуется три подхода к лечению:
ЛЕЧЕНИЕ
Поведенческая терапия:
Разъяснение доброкачественной природы и механизмов М;
Обсуждение роли провокаторов приступов ГБ и необходимости их избегать;
Обсуждение факторов риска хронизации заболевания (стресса, лекарственного абузуса, психических и других коморбидных нарушений) и необходимости их профилактики;
Разъяснение целей лечения М, механизмов действия профилактических препаратов
Пациентам, злоупотребляющим обезболивающими средствами, следует разъяснить необходимость временного отказа от приема обезболивающих и строгого постоянного контроля числа принимаемых анальгетиков.
Купирование приступа мигрени:
• Рекомендуется для уменьшения интенсивности, длительности
ГБ, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента
назначать медикаментозную терапию в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента.
Профилактическая терапия:
Рекомендуется профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 или более интенсивных приступа ГБ в течение месяца;
8 или более дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
Пациентам с тяжёлой и пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов.

ЛЕЧЕНИЕ
Купирование приступа мигрени

ЛЕЧЕНИЕ
Профилактика приступа мигрени

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ), проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.
Кодирование по МКБ-10:
G44.2 – Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая).
G44.4 – Головная боль, вызванная применением лекарственных средств (при сочетании ГБН с ЛИГБ.
Эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение года)
Хроническую формы (ХГБН) – более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года).
Обе формы подразделяются (в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции) на подтипы:
«ГБН с напряжением перикраниальных мышц»
«Без напряжения перикраниальных мышц»
Генетические факторы не принимают участие в патогенезе ГБН!

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Обобщенные диагностические критерии ГБН:
• Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней
• ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:
- двухсторонняя локализация
- давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер
- легкая или умеренная интенсивность
- боль не усиливается от обычной физической активности
• Оба симптома из нижеперечисленных:
отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита)
только фотофобия или только фонофобия
Диагностические критерии хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц:
ГБ, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год), отвечающая общепринятым критериям
ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер;
Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации.
Среди основных провокаторов ГБН – «мышечный фактор» (позное напряжение) и эмоциональный стресс, который, в свою очередь, вызывает и усиливает напряжение мышц головы и шеи
Нередко присутствуют жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, плохое качество ночного сна.
Депрессия, часто обнаруживающаяся у пациентов ГБН, поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводя к хронизации ГБН.

ЛЕЧЕНИЕ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Симптоматическое:
Профилактическое: