plotchr

МКБ-10
K85 Острый панкреатит
K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 Другие хронические панкреатиты
K87.1* Поражение поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках
B25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (K87.1*)
B26.3+ Паротитный панкреатит (K87.1*)

Хронический панкреатит – группа хрони-ческих заболеваний поджелудочной желе-зы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-про-грессирующими очаговыми, сегментарны-ми или диффузными дегенеративными, де-структивными изменениями её экзокрин-ной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соедини-тельной (фиброзной) тканью; изменениями протоковой системы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нару-шения экзокринной и эндокринной функ-ций.

В разных странах заболевае-мость хроническим панкреати-том составляет 5–7 заболевших на 100 000 человек населения. За последние 40 лет произошёл примерно двукратный прирост заболеваемости. По секционным данным – встречается от 0,18 до 6% среди всех вскрытий.

Классификация хронического панкреатита по этиопатогенезу (P. Layer, U. Melle) (начало)
Алкогольный – мутации SPINK1 (serine protease inhibitor kazal type1), гена трипсиногена или CFTR (cystic fibrosis transmembran conductanse regulator)
Вызванный курением
Наследственный – мутация гена трипсиногена
Аутоиммунный
Метаболический/алиментарный
Гиперкальциемия
Гиперпаратиреоз
Приобретенная или наследственная гипертриглицеридемия
Тропический (мутация SPINK1)
Тропический калькулёзный панкреатит
Фиброзно-калькулезный панкреатогенный диабет

Классификация хронического панкреатита по этиопатогенезу (P. Layer, U. Melle) (окончание)
Идиопатический
Раннее начало (мутация SPINK1)
Позднее начало
Обструктивный (лёгкая («мягкая») обструкция ГПП)
Травматическая стриктура
Стриктура после некроза
Стеноз сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди
Камни
Дуоденальная обструкция (дивертикул, кисты дуоденальной стенки)
Злокачественная стриктура протока
Панкреатическая, ампулярная и дуоденальная кальцинома

Степень выраженности болевого синдрома
Без боли
Умеренная
Тяжелая

Характеристика боли
Продолжительная
Рецидивирующая

Характеристика боли
Стихающая
Устойчивая
Прогрессирующая

Выраженность структурных нарушений (Кембриджская классификация)
Норма
Сомнительные изменения
Мягкие (лёгкие) “
Умеренные “
Значительные “

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите (начало)

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите (продолжение)

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите (продолжение)

УЗИ: хронический калькулёзный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Pancr - головка, GB - жёлчный пузырь).

УЗИ: нечёткость и неровность контуров железы (Р), резко расширенный главный проток поджелудочной железы (DP).

Кембриджская классификация (окончание)

КТ: 1 - расширение главного протока поджелудочной железы; 2 - внутрипротоковый и паренхиматозный калькулёз

КТ: хронический протоковый (ретенционный) панкреатит (поджелудочная железа указана стрелкой)

Выраженность экзо- и эндокринной недостаточности
Экзокринная недостаточность (стеаторея)
Отсутствие жира в кале (< 7 г/сутки)
Среднее количество жира в кале (7-15 г/сутки)
Значительное количество жира в кале (> 15 г/сутки)
Эндокринная недостаточность
Нет
Латентный сахарный диабет
Клинически выраженный сахарный диабет

Диагностика хронического панкреатита
Кальцификация поджелудочной железы - 4
Характерные гистологические изменения - 4
Значительные изменения по УЗИ и РХПГ
(см. Кембриджскую классификацию) - 3
Экзокринная недостаточность
поджелудочной железы - 2
Приступы панкреатита и/или хроническая абдоминальная боль - 2
Сумма 4 и более баллов подтверждают диагноз хронического панкреатита

Клинико-морфологическими проявлениями хронического панкреатита и его осложнений являются боль, секреторная недостаточность (потеря веса, диарея, диабет), билиарная гипертензия, желтуха, портальная гипертензия, дуоденостаз, панкреатические свищи, внутренние кровотечения (ложные аневризмы)

Осложнения (начало)
Кисты/псевдокисты с инфекцией или без, абсцессы
Подпечёночная портальная гипертензия, вызванная тромбозом воротной или селезёночной вены
Кровотечение (псевдоаневризмы!) в забрюшинное пространство, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт
Асцит

Осложнения (окончание)
Нарушения оттока жёлчи, вызванные нарушением проходимости (стриктуры или сдавление протоков железы и/или желчного протока
Свищ железы
Дуоденальный стеноз
инфекционные и воспалительные осложнения (холангит, абсцессы, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, «ферментативный холецистит», пневмония, выпотной плеврит, паранефрит, острая почечная недостаточность, и др.)
Рак

Показанием к оперативному лечению хронического панкре-атита являются его осложне-ния. Все операции делятся на 4 большие группы: 1) внутреннее или наружное дренирование главного панкреатического про-тока, свищей или кист; 2) уда-ление фиброзных тканей самой поджелудочной железы или кист; 3) остановку и профилак-тику кровотечений; 4) сочета-ние вмешательств.

Международные показания к оперативному лечению больных с камнями желчного пузыря и панкреатитом (из программы Euroicterus)

Дренирующие операции наиболее эффективны при панкреатической гипертензии, кистах и свищах
Показанием к формированию продоль-ного панкреатоеюноанастомоза являет-ся верифицированный хронический панкреатит при расширенном главном панкреатическом протоке без увеличе-ния фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы. При диффуз-ном калькулёзе, фиброзе, микрокистоз-ной трансформации паренхимы пока-зано V-образное («корытообразное») иссечение протока и формирование анастомоза.

Панкреатоеюноанастомоз

Панкреатоеюноанастомоз

Панкреатоеюноанастомоз

Панкреатоеюноанастомоз

Панкреатоеюноанастомоз

Причинами неудовлетворительных результатов ПЕА являются необоснованность показаний и несоблюдение методики её выполнения (недостаточная протяжённость анастомоза и отключенной по Ру петли, применение непрерывного шва, неполное рассечение всех стриктур протока, стремление формировать анастомоз со стенкой протока, а не с тканью железы)

Резекции ПЖ при ХП на-правлены на удаление необратимо изменен-ных участков железы. При выборе объема резекции необходимо учитывать как прогноз прогрессии заболе-вания, так и риск раз-вития возможных ос-ложнений.

Дуоденумсохраняющие резекции головки ПЖ должны выполняться при ХП с преимуществен-ным поражением головки, верифицированном клинико-инструментальными и морфологически-ми данными. Способ Бегера показан при малоиз-мененных протоках тела и хвоста. Бернский ва-риант менее сложен, но идентичен по отдалён-ным результатам. Способ Фрея выполняется при расширенных протоках дистальных отделов или при интрапанкреатических кистах головки. Дис-тальная резекция показана при изменениях дис-тальных отделов железы, кистах, свищах, анев-ризмах селезеночной артерии, при региональной портальной гипертензии.

Операция Бегера

Бернский вариант

Операция Frey

При равномерно расширенном протоке ПЖ, отсутствии конкрементов и стрик-тур необходимо исключить опухолевый характер заболевания (рак, муцинозно-папиллярная опухоль). Такие измене-ния сочетаются с атофией железы и ха-рактерны для неалкогольного панкреа-тита. Операцией выбора является продольный панкреатоеютоанастомоз после интраоперационной биопсии железы.

Положение кисты поджелудочной же-лезы: а) позади же-лудочно-ободочной связки; б) позади печёночно-желудоч-ной связки; в) меж-ду листками бры-жейки поперечной ободочной кишки; г) под брыжейкой поперечной ободоч-ной кишки.

Эхограмма тромбоза воротной вены.
а - Неоднородное образование повышенной эхогенности с неровными, нечеткими контурами в просвете воротной вены (стрелки);
б - Полное отсутствие допплеровских сигналов внутри просвета сосуда; допплеровский сигнал определяется в сети мелких коллатералей.

Компьютер-ная томо-грамма эпи-гастральной области больного с кистой под-желудочной железы: стрелками указана киста, рас-полагающаяся в области хвоста органа.

Спиральная КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастирова-нием. Демонстри-руется атрофиро-ванная ПЖ в виде узкой прослойки неоднородной ткани с кальцифи-кацией паренхи-мы, гепатомега-лия, панкреато-генный асцит.

Рентгено-грамма же-лудка и две-надцати-перстной кишки при хроничес-ком панкре-атите: желу-док смещен кверху, две-надцатипер-стная кишка развернута увеличенной поджелудочной желе-зой.

Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы: нисходящая часть две-надцатиперстной кишки расширена, имеет неров-ные контуры (1), снару-жи определяется вдав-ление (2), создаваемое увеличенным желчным пузырем.

Рентгено-грамма под-желудочной железы, по-лученная при ретро-градной панкреато-холангио-графии: стрелками указана большая киста в головке под-желудочной железы.

Рентгено-грамма об-ласти под-желудоч-ной железы при хрони-ческом пан-креатите: определя-ются мно-жествен-ные камни по ходу панкреа-тического протока.

Целиако- грамма при хро- ническом панкреа- тите: от- мечается увеличен-ная поджелудочная железа (указана стрелками) с усиленным кровоснаб-жением.

Кровотечение из селезёночной артерии

Кровотечение из селезёночной артерии

Кровотечение из селезёночной артерии

Желудочно-кишечное кровотече-ние у больных с хроническим пан-креатитом, осложненным образо-ванием псевдокист и псевдоанев-ризм, встречается редко – у 0,8 - 1,7% (Jun-Te Hsu, 2006; Udd M., 2007). Летальность при этом составляет более 40% (Balachandra S., 2005).

1 подход
Первичная и окончатель-ная остановка кровотече-ния путем эндоваскулярной эмболизации аневризмы (Beattie G.C., 2003;
Bergert H., 2005).
Существует 2 основных подхода к лечению

2 подход
Эндоваскулярная эмболизация аневризмы как временный способ остановки кровотечения
с последующим оперативным лечением (De Perrot M., 1999;
Reber P.U., 1999)

Больной Щ., 41 год, 05.01.2011 достав-лен в экстренном порядке в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оп-пеля в крайне тяжелом состоянии. Имелись клинические признаки сос-тоявшегося желудочно–кишечного кровотечения тяжелой степени:
анемия
(Hb-28 г/л, эр.-1,28 х1012/л, Ht–10,3),
лейкоцитоз - 12,0х109 /л,
тромбоциты - 7х109/л);
группа крови AB (IV) Rh (-) отр.

Анамнез
За последние 9 месяцев больной 7 раз госпитализировался в ведущие многопро-фильные стационары и клиники города
Перед каждой госпитализацией у боль-ного отмечались схожие клинические признаки:
интенсивная приступообразная боль в эпигастрии;
через 2-3 часа после приступа в кале появлялась «темная кровь»;
слабость, головокружение

При госпитализациях многократно выполнялись следующие исследования:
Фиброгастродуоденоскопия
Фиброколоноскопия
Ирригография
УЗИ брюшной полости (киста тела pancreas 2,0 см)
УЗИ брюшной полости с дуплексным сканированием
Источник кровотечения выявлен не был

Диагнозы при выписке
27.10.2009 -17.11.2009
Основной. Двусторонняя пневмония
Осложнения. Интоксикация, ДН-1 степени
Сопутствующий. Хроническая анемия смешан-ного характера тяжелой степени (Hg – 30 г/л)
04.03.2010 -19.03.2010
Основной. Хроническая анемия смешанного генеза. Хронический геморрой
Сопутствующий. Хронический неверифициро-ванный гепатит с начальными признаками цирроза. Спленомегалия. Гепатомегалия

26.10.2010 – 18.11.2010
Основной. Хроническая анемия смешанного генеза, тяжелой степени.
Сопутствующий. Хронический неверифициро-ванный гепатит. Хронический геморрой вне обострения.
ИБС. Стенокардия напряжения 1 ФК
21.09.2010 - 05.10.2010
Основной. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени
Сопутствующий. Хронический неверифицированный гепатит с минимальной активностью. Хронический геморрой вне обострения
Диагнозы при выписке

Диагнозы при выписке
10.12.2010 – 30.12.2010
Основной. Хроническая В12- и железодефицитная анемия
Сопутствующий. Хронический геморрой

В клинике госпитальной хирургии
ФЭГДС в день поступления
В желудке большое количество содержи-мого по типу «кофейной гущи». После от-мывания слизистая оболочка желудка во всех отделах отечная, бледная. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки с единичными острыми эрозиями 0,2 см под фибрином. В залуковичном отделе отмечается поступление темной желчи. В субкардиальном отделе опреде-ляются варикозно расширенные вены.
Источник кровотечения не обнаружен

На контрольных ФЭГДС от 06.01.11 и 14.01.11
источник кровотечения не выявлен
В клинике госпитальной хирургии

Обнаружено по-ступление крови с желчью в про-свет двенадцати-перстной кишки
из большого дуо-денального сосочка
24.01.11 на высоте болевого приступа выполне-на повторная дуоденоскопия.
В клинике госпитальной хирургии

12.01.11 - компьютерная томография
На границе тела и хвоста поджелу-дочной железы выявлено образова-ние жидкостной плотности 15х19 мм с обызвествлением по контуру, без явного накопления контраста. Структура хвоста неоднородная, с множественными кальцинатами, панкреатический проток не расши-рен.
В клинике госпитальной хирургии

В клинике госпитальной хирургии

В клинике госпитальной хирургии

В сосудистой программе при компьютерной томо-графии выявлена псевдо-аневризма селезеночной артерии (1,0 х1,5 см), приле-жащая к псевдокисте
В клинике госпитальной хирургии

В клинике госпитальной хирургии

Другой больной

25.01.11 при целиакографии подтвержден диагноз псевдо-аневризмы селезеночной артерии и выполнена ее эмболизация.
В клинике госпитальной хирургии

Катетеризирована правая бедренная артерия, проводниковый катетер JP-46F установлен в устье чревного ствола. Введен коронарный проводник РТ-2 в селезеночную артерию. Аневризма катетеризирована микрокатетером TRANSIT. В ее полость установлена спираль Trufill Coil 5х40 мм. Вторую спираль ввести не удалось, т.к. аневризма полностью заполнилась.
В клинике госпитальной хирургии

17.02.11. и 14.03.11. проводились до-полнительные эмболизации из-за ре-цидива кровотечения и увеличения размеров аневризмы, выявленных при контрольной ангиографии. После всех эмболизаций состояние пациента стабилизировалось, признаков крово-течения не было. Пациент выписан на амбулаторное лечение
В клинике госпитальной хирургии

Через 28 суток пациент об-ратился в клинику с при-знаками рецидива кровоте-чения. Состоялся консили-ум и решено провести опе-ративное лечение с целью устранения источника кро-вотечения
В клинике госпитальной хирургии

Этапы операции:
выделение селезеночной артерии
В клинике госпитальной хирургии

В клинике госпитальной хирургии
Этапы операции:
выделение селезеночной артерии

В клинике госпитальной хирургии
Этапы операции:
пересечение тела поджелудочной железы

В клинике госпитальной хирургии
Этапы операции:
пересечение тела поджелудочной железы

В клинике госпитальной хирургии
отделение тела поджелудочной железы от селезеночной вены

В клинике госпитальной хирургии
вскрыт просвет псевдокисты поджелудочной железы, из ее просвета извлекаются эмболизирующие агенты

В клинике госпитальной хирургии
Этапы операции:
резецированная поджелудочная железа

В клинике госпитальной хирургии
Этапы операции:
селезеночная вена и селезенка сохранены

В клинике госпитальной хирургии
Этапы операции:
селезеночная вена сохранена

Удаленный препарат:
Зонды проведены через вирсунгов проток и селезеночную артерию

Удаленный препарат:
вирсунгов проток и селезеночная артерия раскрыты