Пневмония. Эпидемиология и патогенез. Оформление диагноза

Способствующие факторы
Социально-экономическое неблагополучие, скученность, дефицит питания, сопутствующие заболевания (рахит), вспышки вирусных инфекций, гиподинамия, синдром срыгивания и буль, снижение кашлевого рефлекса, повреждение ресничек при вирусной инфекции или токсическом поражении, позднее обращение за медицинской помощью.

Патогенез
Микроаспирация содержимого ротоглотки, ингаляция возбудителя (микоплазмы, хламидии, легионеллы), гематогенное распространение из внелёгочных очагов (редко, обычно стафилококковая). Бактериальное острое воспаление с вовлечением альвеол (экссудация) и интерстиции (инфильтрация, отёк). Резорбтивная интоксиация. Дыхательная недостаточность различной степени. Сердечно-сосудистая недостаточность, перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения.

Обоснование предварительного диагноза (подозрение на пневмонию)
Наличие кашля в сочетании с выраженной интоксикации, лихорадкой более 3 дней, одышка инспираторного или смешанного характера при указанных симптомах.
Выраженные остро развившиеся симптомы интоксикации с явлениями дыхательной недостаточности.
Кашель и интоксикация при отсутствии катаральных явлений в верхних дыхательных путях.
Ухудшение состояния за счёт интоксикации или появления одышки через несколько дней от начала заболевания острой респираторной вирусной инфекцией.
Боль в груди на высоте вдоха или при кашле при наличии интоксикации и кашля (плевропневмония).

По МКБ Х:
J13 Пневмококковая пневмония
J14 Пневмония вызванная H. influenzae
J15.0 Пневмония вызванная клебсиеллой пневмоии
J15.7 Пневмония вызванная микоплазмой пневмонии
J15.2 Пневмония вызванная стафилококком
J15.5 Пневмония вызванная кишечной палочкой
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J16.0 Пневмония вызванная хламидиями
J11.0 Грипп с пневмонией (вирус гриппа не идентифицирован)
J10.0 Грипп с пневмонией (вирус гриппа идентифицирован)
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония вызванная вирусом парагриппа
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J18.0 Бронхопневмония неуточнённая

Оформление диагноза
В диагнозе указывают:
Локализация:
Очаговая (один или несколько очагов до 2 см), очагово-сливная (массивная инфильтрация состоящая из нескольких очагов, может сопровождаться плевритом и деструкцией), сегментарная (при наличии данных могут быть указаны сегменты), полисегментарная (часто протекает с ателектазом), долевая или лобарная (верхнедолевая, среднедолевая, нижнедолевая), интерстициальная;
левосторонняя (или в левой доле), правосторонняя (или в правой доле), двусторонняя.
Условия инфицирования: домашняя, госпитальная (нозокомиальная), у иммуноскомпрометированного лица
Тяжесть: средней тяжести, тяжёлая.
Особенности течение: затяжное течение (более 6 недель)

Оформление диагноза
Период: разгара, разрешения, реконвалесценции.
Степень дыхательной недостаточности: ДН I, II, III ст.
Осложнения
легочные: абсцесс (J85.1), множественная деструкция легкого, эмпиема плевры или пиоторакс (J86.0), ателектаз, парапневмонический плеврит, метаплеврит, острая дыхательная недостаточность
внелёгочные: инфекционно-токсический шок, ДВС синдром, острое лёгочное сердце, дистресс-синдром, острая сосудистая недостаточность, сепсис, полиорганная недостаточность
Исходы: локальный пневмофиброз, бронхоэктатическая болезнь

Примеры оформления диагноза
DS: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, домашняя, пневмококковая, тяжёлая, период разгара, ДН II.
DS: Двухсторонняя очаговая пневмония, домашняя, микоплазменная, тяжёлая форма, период разрешения, ДН II.
Правосторонний экссудативный плеврит

План ведения
Предположение диагноза.
Решение вопроса о необходимости госпитализации.
Начало антибактериальной терапии.
Симптоматическая терапия и рекомендации.
Оценка эффекта лечения через 24-48 часов. При неадекватном эффекте принятие решение о необходимости госпитализации, смене антибиотика.
При госпитализации – лабораторно инструментальное обследование.
При амбулаторном ведении – общий анализ крови на дому. При отсутствии необходимости в госпитализации и невозможности обследования на дому – анализ в лаборатории при достаточном улучшении состояния, одновременно с рентгенографией грудной клетки.
При амбулаторном ведении посещение врачом больного ребёнка на дому до первого дня купирования или значительного уменьшения интоксикации и лихорадки.
Мероприятия при выздоровлении – рекомендации, физиолечение, контрольные лабораторные и инструментальные исследования.
Рекомендации при выписке, диспансеризация.

Показания к госпитализации
Тяжёлая пневмония.
Пневмония или подозрение на пневмонию у ребёнка первого года жизни.
Отягощённый фон: иммуносупрессивная терапия и иммунодефицитные заболевания, сахарный диабет, нейро-мышечные заболевания и параличи, и

Дифференциальный диагноз
Острый бронхит (меньше интоксикация, непродолжительная лихорадка, одышки нет либо она носит экспираторный характер).
Туберкулёз лёгких (длительное течение, локализация очагов в верхних долях, отсутствие эффекта от антибиотиков).

План обследования
Общий анализ крови, рентгенограмма грудной клетки, сатурация крови.
Прокальцитонин выше 2 нг/мл – характерен для пневмококковой пневмонии.
Контрольный анализ крови через 10 дней, контрольный снимок грудной клетки через 2-3 недели (при нетяжёлых изменениях на 1 снимке и отчётливом клиническом выздоровлении – необходимости в повторном снимке нет).
При тяжёлой пневмонии, в условиях госпитализации, при сопутствующей тяжёлой патологии, при осложнениях – по показаниям проводятся другие лабораторно-инструментальные исследования.
При тяжёлой пневмонии определить гликемию.