Терапия воспалительных заболеваний женских половых органов

Генитальная инфекция –одна из причин материнской и перинатальной смертности
Каждую инфекцию можно вылечить, но все вместе они представляют большую проблему

Не существует бактериального носительства при ИППП, существует болезнь
Терапия ВЗОМТ уже при первом эпизоде должна быть направлена на предотвращение хронизации процесса
Главный залог успеха-
верификация диагноза

Критерии ВОЗ при диагностике ВЗОМТ
Минимальные критерии
болезненность при пальпации матки
болезненность в области придатков матки
болезненность тракции шейки матки

Критерии ВОЗ при диагностике ВЗОМТ
Дополнительные критерии
температура тела выше 38,8
патологические выделения из шейки матки и влагалища
повышение СОЭ
повышение уровня С-реактивного белка
лабораторное подтверждение инфекции(гонококки,трихомонады,
хламидии и т.д.)

Критерии ВОЗ при диагностике ВЗОМТ
Доказательные критерии
гистологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия
УЗИ - данные эндометрита, сальпингита, жидкость в брюшной полости, наличие тубоовариального образования
лапаро-гистероскопическая картина

СТРАТЕГИЯ
Доказательные критерии ВОЗ удается выявить уже в развернутых и осложненных стадиях, угрожающих здоровью и жизни
Эффективность же терапии тем выше, чем ранее она начата
Вот почему следует использовать «минимальные критерии» и начинать терапию при слабовыраженной симптоматике

СТРАТЕГИЯ
Сортировка потоков (показания для стационарного и амбулаторного лечения)
Госпитализация – ВЗОМТ (острые, осложненные, рецидивирующие, сочетанные формы)
Амбулаторное лечение – нижние отделы (вульвит, вагинит, цервицит)

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При поражении нижних отделов острый гнойный бартолинит, тяжелое течение ВПГ
Одновременное наличие беременности или ВИЧ – инфекции
Невозможность исключить острую хирургическую патологию

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Обострение хронического ВЗОМТ
Тяжелое состояние: болевой синдром, рвота, вздутие живота, гипертермия
Осложненный процесс: пельвиоперитонит, тубоовариальное образование, параметрит, поражение соседних органов, перитонит, сепсис, илеофеморальный тромбофлебит, осложнения аборта и родов.

Стратегия на госпитальном этапе
Сортировка госпитальных потоков (консервативная терапия, оперативное лечение)
Консервативная терапия – эмпирическая (интенсивная, комбинированная, с учетом перекрытия всего спектра возбудителей)
По показаниям – лечебно-диагностическая (динамическая) лапароскопия
При гнойно-септических осложнениях – радикальные лапаротомные операции (палиатив недопустим)

Терапия воспалительных заболеваний половых органов
-хирургический этап, санация
-многокомпонентная терапия

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний
(ликвидация очага инфекции)

Абсцесс бартолиниевой железы
Хронический гнойный бартолинит
Объем
- Широкое вскрытие в зоне флюктуации, санация
Воспалительные заболевания нижних отделов

Сепсис на фоне
послеродового эндометрита,
постабортного эндометрита
внебольничного аборта
Наркоз- интубационный
Доступ- нижнесрединная лапаротомия
Объем- гистерэктомия с трубами

Перитонит после кесарева сечения
Гинекологический перитонит
Нижнесрединная лапаротомия
Аспирация содержимого
Ревизия органов м/т, брюшной полости
Гистерэктомия с трубами
Разъединение сращений
Санация. Дренирование

Тубо-овариальный абсцесс (гнойное мешотчатое образование придатков)
Интубационный наркоз
Нижнесрединная лапаротомия
Гистерэктомия с трубами, (яичники- на операционном столе)
Лечение сепсиса

Пельвиоперитонит. Гнойный сальпингит
Дагностическая, динамическая лапароскопия
Эвакуация гноя
Удаление фибринных пленок
санация

Консервативная терапия воспалительных заболеваний половых органов

Компоненты терапии
Эмпирическая рациональная антибактериальная терапия
Противовоспалительная
Дезинтоксикационная
Иммуномодулирующая
Десенсибилизирующая
Симптоматическая (вспомогательная)

Восстановление микроциркуляции
Метаболическая
Эубиотики
Антимикотики
Гепатопротекторы
Рассасывающие
Лаваж (аспирационно-промывное дренирование матки)
Плазмаферез
Компоненты терапии

Антибактериальная терапия
Воздействие на аэробов, анаэробов
Учесть грам(+) и грам(-)возбудителей
Элиминация внутриклеточных (ИППП)
Профилактика раневой и нозокомиальной (госпитальной) инфекции-резистентные формы
Обеспечить перекрытие всего спектра возбудителей
Принципы:

Эмпирическая терапия
Максимальные разовые и суточные дозы
Ступенчатая терапия(парентерально, -энтерально)
Длительность терапии 5-10 сут.(до N t +48 ч)
При угрозе материнской смертности, тяжелых осложнениях- а/б резерва
(цефалоспорины IVп.-максипим, кейтен
карбапенемы- тиенам, меронем)
Комбинированная терапия
НЕ применять незащищенные пенициллины!

Антибиотикотерапия
Грам(+)- стафилококки, стрептококки
Грам(-)- энтерококки, к/палочка
Цефалоспорины I-II-III п.(цефтриаксон)
Линкозаминовые (клиндамицин)
Защищенные пенициллины (Аугментин),в-лактамные а/б с ингибиторами в-лактамаз.
Цефалоспорины
Фторхинолоны(Офлоксацин)
Защищенные пенициллины

Антибиотикотерапия
АНАЭРОБЫ (неклостридиальные)
Внутриклеточные (гонококки, хламидии, микоплазмы)
Линкозамины
Антипротозойные (метрогил, орнидазол)
Защищенные пенициллины ,в-лактамные а/б с ингибиторами в-лактамаз.
Макролиды I-II-III п. (кларитромицин)
Фторхинолоны

Дезинтоксикация
Инфузии- 1000-4000 mI
Эфферентная терапия
Кристаллоиды (5%глюкоза, Рингер, Хлоссоль, физ.р-р)
Коллоиды (этилированный 10%р-р крахмала- НАЕS-стерил
Плазмаферез-до 50% ОЦП
Лазеротерапия, АУФОК

Противовоспалительная терапия
НПВС (диклофенак, ортофен, вольтарен)
Антисептики (диоксидин в/в,в/маточно гипохлорит Na(санация брюшной полости лаваж матки)

Метаболическия терапия
водно-электролитный обмен
коллоидно-осмотический баланс
Лактасол
Сода
Препараты калия
Витамины
Ноотропы

Микроциркуляция, реология крови (Пентоксифиллин, трентал, курантил)
Рассасывающая терапия (ферменты- Вобэнзим, Лонгидаза)
Реабилитация (физиотерапия, санаторно-курортное лечение)

ЭТАПЫ
Госпитальный – 14-30 дней (хирургическое, консервативное лечение)
Амбулаторная реабилитация -30 дней (физиотерапия, завершение консервативной терапии)
Восстановительная – санаторно-курортная терапия