послеродов2

Послеродовый, или пуэрпиральный период, начинается сразу после отделения плаценты и выделения последа и продолжается 42 суток.

Кровотечение в послеродовом периоде.
Невоспалительного характера состояния молочной железы(гипогалактия и агалактия)
Послеродовые инфекционные осложнения
Мастит О 91
Эндомиометрит N71.0
Перитонит О 85
Сепсис О 85
Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана)

Заболевания органов внутренней секреции
Возрастные первородящие
Инфантилизм
Заболевания ССС
Поздние гестозы
Массивные кровопотери в родах и раннем послеродовом периодах
Травматические акушерские операции
Послеродовые инфекции
Трещины сосков, маститы
Нерациональный режим и диета кормящей матери
Физическое и психическое переутомление
Позднее прикладывание ребёнка к груди
Недостаточность сосательного рефлекса у новорождённого

ПО ЭТИОЛОГИИ:
Первичная или ранняя, Г. встречается редко и выявляется сразу после родов; бывает обычно у первородящих инфантильных женщин при аномалиях развития молочных желёз, а также после тяжёлых токсикозов беременности истощающих заболеваний, оперативных вмешательств при родах. Иногда Г. является результатом позднего прикладывания недоношенного или больного ребёнка к груди.
вторичная
ПО СРОКАМ ПОЯВЛЕНИЯ:
- ранняя
- поздняя

Вторичная, или поздняя, Г. связана обычно с редким, беспорядочным кормлением ребёнка грудью, плохим сцеживанием остатков молока после кормления. Причинами её могут быть также недостаточное количественное и качественное питание, переутомление, психические травмы, недостаточный сон и недостаточное пребывание на свежем воздухе.

Профилактика: массаж молочных желёз, при втянутых и плоских сосках — их вытягивание по 4—5 раз в день через марлю; после родов — раннее прикладывание ребёнка к груди. В последующем — кормление с равными промежутками в течение 15—20 мин в определенное время суток, ночное кормление стимулирует выработку молока+ сцеживание молока после кормления.
Лечение: стимулирующие лактацию и общеукрепляющие препараты, правильный режим, рациональное питание, витаминотерапия, физио- и психотерапия.

АГАЛАКТИЯ ----Полное отсутствие выделения молока из груди у родивших женщин встречается крайне редко.

Трещины сосков – это мелкие разрывы на коже груди и сосках, которые появляются, как правило, у кормящих матерей.

Обычно поражаются оба соска,
В 2 раза чаще первородящие, на состояние сосков оказывает техника и длительность кормления, сила сосания, интервал между кормлениями,
различают 3 стадии формирования трещин:
I – мацерация эпидермиса сосков,
II – корочка,
III – глубокая кровоточащая эрозия,

Существует несколько причин появления трещин сосков, вот некоторые из них:
Несоблюдение правил гигиены: недостаточный уход за кожей сосков
Использование в уходе за кожей груди средств, которые сушат кожу и снижают ее эластичность (например спирт, зеленка).
Неправильное прикладывание ребенка к груди, когда во рту малыша оказывается только сосок.
Насильственное отнятие груди, когда малыш не открыл ротик, также способствует появлению трещин на груди.
Гиповитаминоз

Профилактику трещин сосков рекомендуется начинать еще во время беременности.
рекомендуется носить хлопчатобумажные бюстгальтеры, которые подходят по размеру и не натирают кожу.
После ежедневного душа рекомендуется в течение минуты осторожно массировать кожу вокруг сосков мягким махровым полотенцем и смазывать детским кремом

Основным средством профилактики образования трещин сосков является правильное прикладывание ребенка к груди. Кормящая мама должна следить за тем, чтобы ребенок правильно сосал грудь, захватывая не только сосок, но и ареолу. Когда ребенок приложен к груди правильно его подбородок касается груди, а верхняя губа практически полностью скрывает ареолу.
Не рекомендуется вынимать сосок изо рта младенца, если ребенок его не отпускает.
Для того чтобы он разжал ротик достаточно вставить в уголок рта малыша мизинец.
Также после кормления рекомендуется смазать кожу в области соска ланолиновым маслом

Основные средства, применяемые в лечении трещин сосков преимущественно состоят из витамина группы В – дексапантенола, который обладает ранозаживляющим действием на кожу.
Мазь и крем от трещин сосков Бепантен – содержит витамин группы В, который способствует быстрому заживлению трещин на коже груди. Мазь от трещин Бепантен наносят на кожу в области трещин после каждого кормления грудью.

Спрей Пантенол также содержит витамин группы В. Спрей распыляют на кожу в области тещин с расстояния 10-20см после каждого кормления.
Корнегрегель это лекарственное средство, применяемое в лечении трещин сосков в виде геля. Гель от трещин сосков наносят на кожу после каждого кормления.
Ланодерм - средство содержащее чистый Ланолин, защищают кожу от высыхания, делает ее более эластичной и прочной. Кремы содержащие ланолин наносят на кожу сосков легкими массирующими движениями после каждого кормления.

застой молока в протоках молочных желез. Молочная железа женщины среднем состоит из 15-25 ацинусов, в которых синтезируется молоко. Ацинусы соединены с соском протоками. Если какой либо ацинус в течение нескольких дней не освобождается своей продукции или один из протоков как бы пережимается — образуется молочная пробка, которая препятствует выделению секрета железы во внешнюю среду. Таким образом, возникает застой молока в одной или нескольких сегментах молочной железы. Длительно сохраняющийся лактостаз заканчивается неинфицированным маститом.

Недостаточное опорожнение молочных желез, вследствие неправильного прикладывания ребёнка, как результат не все грудные доли опорожняются
Придерживание молочной железы при кормлении «ножницами», то есть двумя пальцами, при этом указательный палец может передавливать некоторые протоки
Нерегулярное и недостаточное опорожнение груди
Тесный бюстгальтер,
сон на животе

Кормление ребенка из бутылочки.
Узкие протоки молочных желез
Чрезмерная выработка грудного молока молочной железой - гиперлактация
Обезвоживание
Стрессы, переутомление и недосыпание
Травмы и ушибы груди
Переохлаждение груди.

Симптомы лактостаза
Болезненные ощущения в молочной железе
Можно прощупать уплотнения (плотные комочки) в груди в некоторых местах
Иногда покраснение участков кожи на молочной железе
После или в процессе опорожнения груди возникают болезненные ощущения, дискомфорт.

2-11% лактирующих женщин

По характеру поражения:
-патологический лактостаз (латентная стадия мастита)
-серозный
-инфильтративный
-гнойный:
*инфильтративно – гнойный (диффузный, узловой) *абсцедирующий – (фурункулёз ореолы, абсцесс ореолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс)
*флегмонозный (гнойно-некротический)
*гангренозный
По распространению:
-интерстициальный
-паренхиматозный
-ретромаммарный
В международной практике выделяют:
- эпидемическую форму;
- эндемическую форму

S. aureus (в 60-80%)
Реже: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp
При абсцедировании наряду с золотистым стафилококком чаще выделяют анаэробную флору

Входные ворота: трещины соска
Возможно интраканаликулярное
проникновение микрофлоры при кормлении или сцеживании молока
Предрасполагающие факторы:
-лактостаз
-структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.)
-нарушение гигиены и правил грудного вскармливания

Локальная болезненность
Гиперемия
Уплотнение молочных желёз
Повышение температуры тела
Отделяемое из соска (серозное, гнойное)

Клиническая картина
Лабораторные методы
Данные осмотра

Лихорадка, температура выше 37,8 С
Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз
Гнойное отделяемое из соска
Лейкоциты в молоке более 106/мл
Бактерии в молоке более 103 КОЕ/мл

Немедикаментозное лечение (дополнительные сцеживания молочных желёз, компрессы)
Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (пенициллиновый ряд, цефалоспорины)
Хирургическое лечение (при абсцедировании процесса). Частота – 4-10%. Для подавления лактации используют Достинекс (0,5мг внутрь 2 раза в сутки 1-2 дня), Бромкриптин (по 2,5мг внутрь 2 раза в сутки 14 дней)

замедление темпов обратного развития матки, непосредственно связанное с нарушениями ее контрактильной активности
Клиника: матка увеличена, мягковатой консистенции, значительное количество мутных лохий бурого цвета,
Нередко сопровождается субфебрильной температурой,
УЗИ:
Лечение консервативное- утеротоники+ профилактика гнойно-септических осложнений после родов,

задержка лохий в полости матки, что происходит в результате перегиба тела ее к передней брюшной стенке или вследствие механической закупорки шеечного канала кровяными сгустками, оболочками,
ЛЕЧЕНИЕ: улучшение оттока лохий путем выведения матки в срединное положение при двуручном исследовании,
Возможно опорожнение матки путем вакуум-аспирации содержимого полости,
Легкий кюретаж под контролем гистероскопии,
Спазмолитики-для расслабления внутреннего зева, затем утеротоники

ЛЕЧЕНИЕ: обязательное удаление элементов плаценты из полости матки под контролем ГС, а/б и средства сокращающие матку=утеротоники,
Профилактика – имеет самое существенное значение, Осмотр последа,
При подозрении на дефект – ручной контроль стенок полости матки.

N71.0 Острая воспалительная болезнь матки,
Он встречается после естественных родов в 2–5% случаев, а после КС — в 10–15%,
Профилактика у роженниц высокого инфекционного риска цефалоспоринов 1-3 поколения 1 кратно в суточной дозе.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническому течению послеродовый эндомиометрит делят на лёгкую, среднюю, тяжёлую, а также классическую и стёртую формы заболевания.
К сожалению, диагностические критерии перечисленных клинических форм не стандартизированы.

В 80–90% наблюдений этиологическим фактором служат ассоциации аэробных и анаэробных условнопатогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры половых путей у женщин: Escherichia coli (17–37%), Enterococcus faecalis (37–52%), Bacteroides fragilis (40–96%). Реже возбудителями служат бактерии родов Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus, Staphylococcus (S. aureus — 3–7%) и др.

Предпосылки для развития послеродового эндомиометрита:
·наличие раневой поверхности в матке после отделения последа;
·скопление в полости матки крови — питательной среды для бактерий;
·дисбиотические и воспалительные заболевания нижних отделов родовых путей;
·снижение иммунитета родильницы, усугублённое кровопотерей в родах;
·снижение сократительной способности матки при отказе от исключительно грудного вскармливания.
Немаловажную роль играют также травмы родовых путей и фрагменты последа, задержавшиеся в полости матки.
Преобладает восходящий путь инфицирования. Источниками инфекции служат влагалище и шейка матки.

Заболевание манифестирует, как правило, на 3–4-е сутки после родов.
Больные жалуются на лихорадку до 38 °С,
боли в гипогастральной области, гнойные лохии с ихорозным запахом.

Патогномоничных признаков послеродового эндомиометрита нет.
Диагноз послеродового эндомиометрита ставят на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови,
бактериологическое исследование аспирата матки).

Факторы риска послеродового эндомиометрита:
·оперативное родоразрешение (КС);
·большая продолжительность родов (в том числе, продолжительность безводного промежутка более 12 ч);
·низкий социально-экономический статус пациенток;
·заболевания, вызывающие иммуносупрессию (ВИЧ, активные формы гепатита).

Необходимо провести влагалищное исследование и оценить состояние матки (её размеры, подвижность, болезненность, а также характер маточных выделений).
С помощью физикального обследования обнаруживают:
·болезненность и пастозность слегка увеличенной матки;
·гнойные лохии;
·гиперемированную, утолщённую, иногда обложенную налётом фибрина шейку матки;
·экссудацию из маточного зева.

·Клинический анализ крови при послеродовом эндомиометрите позволяет выявить лейкоцитоз 12*109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 10% и более незрелых форм).
·Бактериологическое исследование выделений не играет решающей роли в диагностике (нет экспресс методов,
результат исследования обычно готов к 3–4-м суткам). Для оценки динамики инфекционно-воспалительного процесса используют показатели бактериальной контаминации тканей или экссудата (при благоприятном течении она не превышает 105 КОЕ/мл).
В связи с тем, что адекватная иммунотерапия улучшает исход острых воспалительных процессов, в рамках обследования при острых ВЗОМТ необходимо определять иммунный статус пациенток.

УЗИ позволяет заподозрить данное заболевание по сочетанию признаков:
·субинволюция матки;
·расширенная полость матки со множеством точечных эхопозитивных включений (пузырьки газа);
·выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация).
С помощью УЗИ можно обнаружить фрагменты последа (эхопозитивные наложения на стенках матки).
Гистероскопия — точный способ диагностики ПЭ. С её помощью можно проводить и лечебные манипуляции (санация полости матки, введение антисептиков, биопсия и др.). Гистероскопические признаки ПЭ:
·расширенная полость матки со сгустками крови и налётами фибрина;
·в стенках матки множество петехиальных кровоизлияний.

Дифференциальную диагностику следует проводить со всеми патологическими состояниями, сопровождающимися лихорадкой после родов-тромбоэмболия околоплодными водами, пневмония, сепсис.
В большинстве случаев это послеродовые осложнения инфекционно-воспалительного характера, источником которых служит матка:пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке после чревосечения.
Нельзя категорически исключать и острую хирургическую патологию — ОА, холецистит и прободную язву желудка. Развитие острого воспаления мочевыводящих путей также даёт схожую клиническую картину.

Послеродовый эндомиометрит — показание к экстренной госпитализации.

Основной принцип лечения — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях.
Схемы лечения должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, прежде всего гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов, и снижение активности вирусных инфекций, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. При подборе терапии лучше ориентироваться на результаты чувствительности возбудителя к антибиотикам.

·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки);
·цефалоспорины II–III поколения [цефуроксим (по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки) или цефтриаксон (по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки)] в сочетании с метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки).
·клиндамицин (по 900 мг внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с гентамицином (по 5–6 мг/кг на одно внутривенное или внутримышечное введение).

Длительность терапии составляет 7–10 дней.
Для профилактики кандидоза применяют флуконазол (150 мг однократно) в конце антибиотикотерапии, по показаниям — повторно через 3 дня.
Для лечения трихомониаза используют метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно струйно или капельно через каждые 8 ч).
В комплекс лечебных мероприятий включают противовоспалительную (НПВС), десенсибилизирующую, инфузионную и седативную терапию.
Назначают средства, сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку. Протеолитические ферменты потенцируют действие антибиотиков.
При выраженной интоксикации проводят экстракорпоральную детоксикацию (пламаферез), используют инфузионную терапию (парентеральное введение 5% раствора глюкозы, декстранов, повидона (гемодез), белковых препаратов, общее количество переливаемой жидкости должно составлять 2,5 л.

При наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато- или лохиометре показана хирургическая санация матки (вакуум-аспирация, кюретаж, гистероскопия).
После тщательной санации проводят лаваж полости матки высокоэффективными антисептиками (например, фурацилин, хлоргексидин, физиологический раствор с диоксидином) 2 раза в сутки в течение 2–3 сут. Для этого используют аспирационно- промывное дренирование, суть которого заключается в постоянном лаваже матки растворами антисептиков (хлоргексидин). Кавитирование растворов. Количество санирующий жидкости должно составлять до 3–3,5 л/сут. Лечения проводят в течение 1–3 сут.

По мере стихания воспалительного процесса обязательно используют физиотерапию для профилактики осложнений, активации иммунитета (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) и подавления спаечного процесса в малом тазу (диадинамотерапия, диадинамофорез йода, лечение синусоидальным модулированным током, флюктуоризация, электрофорез йода).
Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления и рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры тканей.