Повреждения мелких суставов кисти

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ
МЕЖФАЛАНГОВЫЙ
СУСТАВ (ПМФС)
ПОВРЕЖДЕНИЯ
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ
СВЯЗОК

ПОВРЕЖДЕНИЯ
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК ПМФС
Даже при полном разрыве они редко нуждаются в восстановлении, кроме лучевой коллатеральной связки ПМФС 2 пальца

ПОВРЕЖДЕНИЯ
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК ПМФС
Иммобилизация не обязательна. . .
. . .а иногда даже вредна
Рекомендовано
эластичное бинтование

Старшеклассник
-баскетболист
Во время игры в
течение 2 месяцев
применялось эластичное
бинтование
Стресс-рентгенограмма по окончании лечения

ОБЪЯСНИТЕ ПАЦИЕНТУ 3 ФАКТА
Полный объем движений восстановится
Потребуется много месяцев, прежде чем болезненность полностью исчезнет
Увеличение сустава в размерах может сохраниться навсегда

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ
МЕЖФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ
ВЫВИХИ
•ТЫЛЬНЫЕ
•ЛАДОННЫЕ
•ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ
(ROTATORY)

Важно знать, в каком суставе. . .
. . .но иногда это сложно

Тщательная диагностика
Необходима рентгенография в боковой проекции КАЖДОГО ПОВРЕЖДЕННОГО ПАЛЬЦА отдельно

Повреждения пальца на
рентгенограмме всей кисти в боковой проекции видны плохо

Необходима рентгенограмма пальца
СТРОГО в боковой проекции
Косая проекция недостаточно информативна

ПМФС
ТЫЛЬНЫЙ ВЫВИХ
Самый распространенный
Легко устраняется
Не требует иммобилизации

Эластическое бинтование (шинирование)
Позволяет
совершать активные
движения

Ладонная связка (пластинка) ОТРЫВНОЙ ПЕРЕЛОМ
Лечение такое же,
но чаще возникает сгибательная контрактура

ПМФС
ЛАДОННЫЙ ВЫВИХ
Встречается реже
Возможно развитие «бутоньерки»

Профилактика развития «бутоньерки»

ПМФС
Вращательный подвывих
Отличается от ладонного вывиха!
Это совершенно другое повреждение

ПМФС
Вращательный подвывих
Боковая проекция средней фаланги
Косая проекция основной фаланги
или наоборот

Боковая часть
Центральная часть

ПМФС
Вращательный подвывих
Обычно закрыто устранить не удается. . .
. . .но сначала следует попробовать способ Eaton

EATON
техника вправления фаланги
Анестезия пальца
Сгибание в ПФС и ПМФС
Аккуратная ротация основной фаланги

Техника открытого вправления
мыщелка основной фаланги

Послеоперационное лечение
Иммобилизация не нужна
Ранние активные движения в эластичной шине

ПМФС
ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ
(ПОДВЫВИХ)

ПМФС
ПЕРЕЛОМ И ПОДВЫВИХ

ПМФС
ПЕРЕЛОМ И ПОДВЫВИХ
Потенциально разрушительное для сустава повреждение,
но хорошо поддается лечению при ранней диагностике

ПМФС
Перелом и подвывих без лечения
Это - беда!

PIP FX-DISLOC
Лучший метод лечения - тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)

Тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)
McElfresh, Dobyns, & O’Brien
JBJS 54A:1704
1972

Тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)
Это - великолепный метод,
если вы привыкли уделять внимание мелким деталям
Он работает только
при возможности
устранения вывиха в суставе

Тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)
Насколько повреждена
суставная поверхность?
По меньшей мере - на 50%,
возможно, больше

Тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)
При каких сроках с момента
повреждения?
Обычно 7-10 дней,
очень редко -дольше

ПРИНЦИП №1
Не надо применять при неустранимых вывихах!

Как сказать что вывих
адекватно устранен?

TERRY LIGHT
“V” -признак
Неконгруэнтность в тыльной части суставной поверхности
Не устранен
Устранен

Тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)
При невправимых вывихах
избегайте этого метода!

ПРИНЦИП №2
Первоначальное положение в суставе- сгибание, достаточное для удержания отломков

Недостаточное сгибание

ПРИНЦИП №3
Зафиксируйте палец в шине с помощью эластичного бинта или пластыря

Это – самый главный
элемент шины

ПРИНЦИП №4
Начинайте активное сгибание немедленно!

ПРИНЦИП №5
Уменьшайте угол сгибания шины еженедельно

Сгибание, достаточное для
удержания отломков
Разгибайте на 10-15 град
еженедельно

Продолжайте фиксацию в шине в течение 4 недель, после снятия шины – эластическое бинтование в течение 2 недель
3 недели
День травмы

ПРИНЦИП №6
При начальных признаках сгибательной контрактуры после 6 недель, используйте динамическую разгибательную шину для ПМФС

Клиническая иллюстрация

Тыльная
разгибательная
блокирующая шина (DEBS)
Короткая шина для кисти с выносной планкой для пальца громоздка и неудобна, но зато надежна и безопасна. . .
. . .особенно для
безответственных пациентов

ПМФС
Застарелый переломовывих
(подвывих)
Заключение:
закрытая репозиция не будет эффективна
3 месяца – без лечения

Пластика ладонной связки Метод EATON
-
Статья, обобщающая 10-летний клинический опыт
J.Hand Surg., 5:260, 1980

Пластика ладонной связки Метод EATON
Технически сложный.
Выполняя операцию,
В ТОЧНОСТИ следуйте технологии, описанной EATON!

Пластика ладонной связки Метод EATON
Ожидаемые результаты:
Частичное устранение сгибательной контрактуры
Почти полное восстановление сгибания Уменьшение болевых ощущений

6 ключевых моментов техники
№1 – иссеките коллатеральные связки

6 ключевых моментов техники
№2 – выверните сустав, «как
охотничье ружье»

6 ключевых моментов техники
№3 – сделайте углубление прямым

6 ключевых моментов техники
Погрузите край ладонной связки в углубление – закрепите внутрикостно, как якорь, с помощью удаляемого шовного материала
(не проволоки)

6 ключевых моментов техники
№4 - интраоперационная
рентгенография

6 ключевых моментов техники
№5– удалите спицу через 3 недели после операции и начните активные движения

6 ключевых моментов техники
№6 – начните разработку на динамической разгибательной шине через 6 недель после операции

Пластика ладонной связки
Обычный результат –ограничение разгибания в ПМФС на 30-45o
при полном сгибании и значительном уменьшении боли

Перед операцией
7 лет после операции

«Перелом
Пилона»

«Перелом Пилона»
Самый сложный многооскольчатый внутрисуставной перелом ПМФС

“Динамическая тракция”
Дистракция, допускающая движения
Концепция – Agee (1978)
Продолжительность – Schenck (1986)

“Динамическая тракция”
Несколько разных методик
SCHENCK
HOTCHKISS
Изучите и
используйте
один из них

Метод SUZUKI
Простой
Недорогой

Главная проблема-
травмирование краями
аппарата
соседних пальцев

Клиническая иллюстрация
35 -летний
программист

3 нед после операции.
Жалобы на неудобство от аппарата
Аппарат снят
ОШИБКА!
Надо было оставить аппарат!

Пястно-
фаланговый
сустав (ПФС)
ВЫВИХИ

ПФС
Вывихи
Простой (подвывих)
Сложный (невправимый)
2 основных типа

ПФС
Простой вывих
Ключевой момент: угол 60-90o
Легко устранить

ПФС
Простой вывих

ПФС
Сложный вывих
«Параллельность»
Углубление на коже
Сесамовидные кости в суставе
3 ключевых момента
в диагностике

Параллельность

Углубление на коже

Углубление на коже
Сложнее увидеть у 2 пальца (в ладонной складке)

Сесамовидные кости в суставе
Патогномоничный признак

Блокирование вправления
Норма
Интерпозиция – ладонная
связка «в ловушке»

Следите за сосудисто-нервными пучками!

ПФС
Вывих в сочетании с переломом головки пястной кости
Отличается от картины интерпозициисесамовидных костей в суставе

ПФС
Вывих в сочетании с переломом головки пястной кости
Для таких пациентов предпочтитель-нее тыльный доступ

«Палец егеря»

«Палец егеря»
Оргининальное хроническое дистрофическое поражение локтевой коллатеральной связки ПФС 1 пальца шотландских егерей
Campbell, JS
JBJS 37B:148
1955

«Палец горнолыжника»
Сейчас чаще встречается как острое повреждение

Растяжение и разрыв
Важно дифференцировать растяжение (частичный разрыв) и полный разрыв
ПРИЧИНА: при полном разрыве требуется восстановление связки

Разрыв локтевой коллатеральной связки (КС)
Причина:
Повреждение Stener
Интерпозиция приводящей мышцы
Выздоровление невозможно без восстановления связки

Растяжение и разрыв
Стресс -тест
Стресс-рентгенограмма
Должна производиться после анестезии

Восстановление локтевой КС при разрыве в свежих случаях
Обычно
это дистальный
отрыв (~90%)
Восстановление в месте
прикрепления
к кости
3-0 пролен
метод Kessler

Восстановление КС при разрыве в свежих случаях
Костный якорь – отличный способ, но очень дорогой

Застарелый случай
«палец егеря»
Сухожильная пластика
метод Neviaser

Модифицированный метод NEVAISER
Ключевая концепция - использование лоскута из капсулы и связок

Приводящая мышца
Nevaiser – удаляемый шов на приводящей мышце
Green – удаляемый шов на лоскуте

Разрыв лучевой коллатеральной связки
Встречается реже
Часто не диагностируется
Типичная клиническая картина

Разрыв лучевой коллатеральной связки
Это –не «зеркальное повреждение» локтевой КС
На лучевой стороне нет сухожилия, чтобы получилась картина, как при повреждении Stener. Можно применять иммобилизацию
Проблема: редко диагностируется
в свежих случаях

Восстановление лучевой КС
Модифициро-ванный метод Nevaiser с использовани-ем сухожилия abductor pollicis brevis