Предмет, задачи и основные направления клинической фармакологии

Клиническая фармакология – это наука, обосновывающая принципы рационального дозирования лекарственных средств для терапии данного больного с конкретным заболеванием, а также методы контроля терапевтической эффективности и безопасности применения лекарств.

Выбор лекарственного средства осуществляется на основе знания клинико-фармакологической характеристики препарата

Основные клинико-фармакологические параметры
Фармакодинамика лекарств
Фармакокинетика лекарств
Взаимодействие лекарств
Методы оценки эффективности применения лекарственных средств
Нежелательные эффекты лекарств
Методы оценки безопасности применения лекарственных препаратов

ФАРМАКОДИНАМИКА
Включает в себя: механизм действия и фармакологические эффекты.
Механизм действия лекарств связан с их влиянием на:
физиологические,
патофизиологические,
биохимические процессы, происходящие в организме.
Как правило, механизм действия изучают в экспериментах на животных.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Изучает особенности поступления препарата в организм в зависимости от пути введения; всасывание и биоусвояемость; связь с белками плазмы крови; распределение и элиминацию лекарств и их метаболитов из организма.

Знание фармакокинетики
Позволяет предвидеть появление нежелательных эффектов
возможность взаимодействия препаратов друг с другом помогает выбрать оптимальный режим дозирования чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию (Со)

Особенно важно определять концентрацию препарата с малой широтой терапевтического действия
(синонимы: терапевтический диапазон, «коридор безопасности»)
Терапевтическая широта – это интервал от минимальной концентрации, вызывающей терапевтический эффект, до минимальной токсической концентрации

Фармакокинетические характеристики лекарственных препаратов:
2 вида путей введения лекарственных средств:
без нарушения целостности кожных покровов – через рот (внутрь), через прямую кишку, ингаляционно, интраназально, трансдермально.
с нарушением целостности кожных покровов – подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, в полости плевры, брюшины, суставов, интралюмбально, в желудочки мозга

Правильно выбранный путь введения обеспечивает создание оптимальной концентрации лекарства в организме и скорости наступления эффекта

Механизмы, посредством которых лекарственные препараты могут преодолевать тканевые барьеры:
Пассивная диффузия через «водные поры» по градиенту концентрации между эндотелиальными клетками капилляров только для растворимых в воде молекул, имеющих массу не более 3000 дальтон
Пассивная диффузия через мембраны клеток по градиенту концентрации для липидорастворимых веществ
Облегченная диффузия через мембраны клеток с помощью специальных носителей: белков-ферментов или транспортных белков
Активный транспорт через клеточные мембраны против градиента концентрации с участием транспортных систем и с затратой энергии
Пиноцитоз – поглощение внеклеточного материала мембранами с образованием везикул

Лекарственный препарат , попав в кровь, находится в ней в двух фракциях: свободной и связанной.
Лекарства связываются с:
- альбуминами
- кислыми альфа 1 – гликопротеинами
- липопротеинами
- гамма-глобулинами
- форменными элементами крови (эритроцитами и тромбоцитами)

Концентрация лекарства в плазме крови – это сумма свободной и связанной с белками его фракций

Распределение лекарственного средства в организме характеризуется объемом распределения (Vd) – это условный объем жидкости, необходимый для равномерного распределения в нем лекарственного средства, обнаруживаемого в терапевтической концентрации в плазме крови после однократного внутривенного введения

ГЭБ - это динамически функционирующая мембрана между кровью и мозгом, которая регулируется самим мозгом
Проникновение лекарств через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)

Виды транспорта через гематоэнцефалический барьер
Для глюкозы и аминокислот – специальные носители, которые синтезируются эндотелием
Для инсулина, трансферрина – специальные рецепторы, которые их захватывают, а затем освобождают в интерстициальное пространство мозга

Состояния, при которых повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера
Заболевания мозга (менингит, травма)
Нарастание остаточного азота в крови
Новорожденные и дети грудного возраста

Удаление лекарств из мозга
Осуществляется при участии сосудистого сплетения желудочков по типу секреции вещества в почечных канальцах или с током спинно-мозговой жидкости через ворсинки паутинной оболочки

Элиминация лекарственных средств
Элиминация – это удаление лекарственного вещества из организма путем биотрансформации и экскреции

Биотрансформация
Может происходить в печени, стенке кишечника, почках и других органах
Токсические продукты биотрансформации обезвреживаются не только за счет конъюгации, но и за счет ковалентного связывания с альбуминами.
Некоторые лекарства способны подавлять биотрансформацию (НПВС, эстрогены, сульфаниламиды, транквилизаторы, нитроглицерин, антибиотики и т.д.)
На биотрансформацию лекарств влияет печеночный кровоток (снижение при циррозе печени)

Экскреция
Это удаление лекарственного средства из организма
Экскреция осуществляется:
- печенью
- почками
- кишечником
- легкими
- железами внешней секреции

Печень
экскретирует желчью как неизмененные соединения, так и образовавшиеся в ней метаболиты

Почки
Выведение лекарств почками складывается из:
фильтрации
секреции
реабсорбции

Секреция
Активный процесс (с затратой энергии при участии транспортных систем), не зависящий от связывания препарата с белками плазмы

Реабсорбция
Реабсорбция глюкозы, аминокислот, катионов, анионов происходит активно.
Реабсорбция жирорастворимых веществ происходит пассивно

Фильтрация
В клубочках осуществляется пассивно
Является основным механизмом экскреции почками лекарств, не связанных с белками плазмы крови
При почечной недостаточности корректировку режима дозирования осуществляют с помощью расчета клиренса эндогенного креатинина (Clкр)

Клиренс
Клиренс- это гипотетический объем плазмы крови, который полностью очищается от лекарственного средства за единицу времени.
В норме клиренс эндогенного креатинина составляет 80/120 мл/мин.

Полипрагмазия – актуальная проблема фармакотерапии.
(от поли ... и греч. pragma - предмет вещь), одновременное назначение (нередко неоправданное) больному многих лекарственных веществ или лечебных процедур.

Следует помнить, что лекарственное взаимодействие может приводить к очень серьезным неблагоприятным последствиям.
По имеющимся данным, в результате взаимодействия лекарственных средств развивается около 50% побочных реакций на препараты и среди пациентов, умерших в результате побочных реакций от лекарств, приблизительно 30% умерли в результате взаимодействия препаратов.
Лекарственное взаимодействие: существуют ли "идеальные" лекарственные препараты для использования в условиях полипрагмазии?
О.Д. Остроумова, А.М.Батутина, А.А. Зыкова
Русский медицинский журнал, 2003, т.11, N21

Цели комбинирования лекарств
Увеличение эффективности и /или активности веществ
Нейтрализация ранее введенных веществ при их передозировке (явление антагонизма); предупреждение или ликвидация нежелательных эффектов
Борьба с сопутствующей патологией

Виды взаимодействия лекарственных средств
Фармакодинамическое - на уровне механизма действия или фармакологических эффектов

Прямые фармакодинамические взаимодействия
Прямые фармакодинамические взаимодействия возникают, когда два препарата действуют либо в одной точке (антагонизм или синергизм), либо на две разные точки, но с одинаковым конечным результатом.
Антагонизм в одном и том же месте приложения. Например, устранение действия варфарина викасолом.
Синергизм в одном и том же месте приложения. Например, верапамил и бета-адреноблокаторы при их совместном использовании чаще вызывают развитие нарушений проводимости, чем когда они используются по одному.

Непрямые фармакодинамические взаимодействия
При непрямом фармакодинамическом взаимодействии фармакологический, терапевтический или токсический эффекты "провоцирующего" препарата изменяют терапевтический или токсический эффект препарата-объекта.
Однако эти два эффекта между собой не связаны и не влияют друг на друга.
Изменение водного или электролитного баланса может вторично оказать влияние на действие некоторых препаратов (Действие сердечных гликозидов усиливается при гипокалиемии, в то время как действие некоторых антиаритмических препаратов (лидокаина, хинидина, новокаинамида) уменьшается.)
Существуют лекарственные средства, не вступающие в метаболические или транспортные взаимодействия, что резко повышает их безопасность в случае необходимости назначения нескольких медикаментов.

Фармакокинетическое взаимодействие
на уровне всасывания лекарств, вытеснение друг друга из связи с белками плазмы крови, изменение активности биотрансформации и скорости выведения лекарств с желчью и мочой

Физико-химическое (фармацевтическое)
взаимодействие
Возникновение реакций при смешивании лекарств в одном шприце или месте введения (инфузионный сосуд, желудочно-кишечный тракт)

Нежелательные эффекты лекарств
Согласно определению ВОЗ, нежелательной считается «любая реакция на лекарственное средство, вредная для организма, которая возникает при его использовании для лечения, диагностики, или профилактики заболевания»

ЗАДАЧА Врача/фельдшера
Предусмотреть возможность появления нежелательных эффектов
Вовремя их заметить (отличить их от симптомов заболевания)
Постараться предупредить их появление
Не довести нежелательные реакции на лекарства до тяжелых
Не допустить появления нового, ятрогенного заболевания
Исключить одновременное назначение токсических веществ одной направленности
при необходимости отказаться от применения препарата

Группы риска в возникновении нежелательных эффектов
Дети раннего возраста (недоношенные и новорожденные)
Пожилые люди
Беременные
Больные с поражением органов биотрансформации и экскреции
Больные, длительно получающие лекарственные средства
Больные, получающие одновременно более четырех препаратов
Больные, получающие лекарственные средства, вызывающие одинаковые нежелательные эффекты

Классификация нежелательных эффектов
Возникающие при терапевтической концентрации препарата в плазме крови
Возникающие при токсической концентрации препарата в плазме крови
Возникновение которых не связано с величиной концентрации лекарства в плазме крови

Нежелательные эффекты, возникающие при терапевтической концентрации препарата в плазме крови
Побочные эффекты
Аллергические реакции
Псевдоаллергические реакции (анафилактоидные)
Генетически детерминированные реакции (истинная идиосинкразия – гиперчувствительность или непереносимость)
Развитие психической и физической зависимости (наркомании)
Синдром обкрадывания (возникает при использовании сильных вазодилататоров (нитратов, антагонистов кальция) улучшается кровоток в неишемизированных участках и, наоборот, происходит отток крови от участка органа, где сосуды склерозированы.)
Толерантность – ослабление эффекта лекарства при повторных введениях
Тахифилаксия – быстро развивающаяся толерантность

Нежелательные эффекты, возникающие при токсической концентрации препарата в плазме крови
Эмбриотоксический эффект возникает в первые три недели после оплодотворения
Тератогенный эффект возникает от начала 4-й до конца 10-й недели беременности. Он заключается в нарушении дифференцировки тканей плода, вызывая аномалии внутренних органов и систем.
Фетотоксический эффект – это результат реакции созревающего или уже зрелого плода на лекарственные средства. При этом качество реакции плода практически не отличается от реакции взрослого человека.

Нежелательные эффекты, возникновение которых не связано с величиной концентрации лекарства в плазме крови
Дисбиоз – качественное и количественное нарушение естественной флоры кишечника
Гиповитаминозы
Угнетение иммунитета
Реакция массивного бактериолиза (реакция Яриша-Герксгеймера) – возникает при массивном освобождении эндотоксинов из погибших микроорганизмов, проявляющаяся ознобом, лихорадкой, коллапсом, олигурией
Псевдомембранозный колит
Синдром отмены – возникает при резкой отмене после длительного применения

Методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов
Лабораторные: определение концентрации препарата в крови, клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, исследование биохимических, бактериологических и иммунологических показателей
Инструментальные: ЭКГ, ЭХО, ЭЭГ, рентгенография, гастроскопия, спирометрия
Клинические: учет динамики состояния больного и нежелательных реакций на препарат