Сестринский процесс при ревматизме

«Ревматизм не принадлежит к числу заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий. Он не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь. Эти обстоятельства, трудности диагностики и несовершенство современного учета приводят к недооценке действительной опасности и тяжелейших последствий ревматизма для здоровья народа».
А.И. Нестеров

РЕВМАТИЗМ
Этиология ревматизма:
ревматическая лихорадка
стрептококковая инфекция
Предрасполагающие факторы:
переохлаждение,
сырое помещение,
детский и подростковый возраст,
семейный ревматизм

Патогенез ОРЛ
Ревматизм относится к иммунопатологическим заболеваниям, для которых характерно образование антител к антигенам стрептококка группы А и тканям организма (сердце, суставы, центральная нервная система).

Патоморфология ОРЛ включает:
- мукоидное набухание в начальном периоде болезни в клапанном аппарате сердца, эндокарде, ушке левого предсердия, околосуставных тканях;
- фибриноидные изменения - более глубокая дезорганизация соединительной ткани;
- клеточную воспалительную реакцию с развитием ревматической гранулемы Ашоффа-Талалаева, которая продолжается от 1 до 4 мес;
- фазу склероза (развитие рубца).

Клиническая картина
Ревматический полиартрит
Ревматический полиартрит, точнее суставная атака развивается по через 1,5-2 нед после обострения хронического тонзиллита или фарингита.
Крупные суставы (локтевые, коленные, лучезапястные и др.) симметрично опухают, становятся гиперемированными, резко болезненными (даже прикосновение простыни вызывает сильную боль), повышается температура, развивается общая интоксикация. Эти явления продолжаются 2-3 дня и полностью проходят, наблюдается полная обратимость функции суставов.
Сущность ревматического повреждения суставов - аллергический синовиит.

Сердечно-сосудистая система
Жалобы на
- одышку;
- тахикардию;
- нарушение ритма (перебои, выпадения, пароксизмы кратковременной тахикардии и др.).
- боли, обычно несильные, локализуются над верхушкой сердца, колющие, давящие, без иррадиации, их интенсивность уменьшается после применения противовоспалительных препаратов; нитроглицерин неэффективен;
- пульс лабилен, чаще учащен, причем степень тахикардии обычно превышает уровень, соответствующий температуре данного больного;
- АД имеет выраженную тенденцию к понижению, особенно у женщин и детей.

Данные объективного (физикального) обследования
Аускультация сердца: тоны сердца глухие, часто аритмичны, выслушивается четкий систолический шум над верхушкой сердца.
ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, снижение зубцов Т и интервалов SТ, часто атриовентрикулярная блокада, синусовая аритмия, экстрасистолы.

Диагностика
Подкожные узелки (noduli rheumatici) - это маленькие твердые образования величиной с горошину или орех, локализованные в области пораженных суставов. Могут возникать и в позднюю стадию ревматической атаки
Кольцевая эритема - рецидивирующие высыпания розоватого цвета с зубчатыми контурами. Интенсивность окраски уменьшается от периферии к центру. Располагается часто на внутренней поверхности конечностей, на животе, шее, очень редко на лице.

висцеральные поражения
полисерозиты (поражение серозных оболочек) - плевриты, поражения брюшины, перикарда, которые значительно утяжеляют прогноз.
Ревматические нефриты хорошо поддаются антиревматической терапии, редко переходят в хроническую форму.
Большое значение имеет очень своеобразная форма ревматического поражения центральной нервной системы, называемая малой хореей. наблюдается преимущественно в детском возрасте, причем у девочек приблизительно в 3 раза чаще, чем у мальчиков.

Висцеральные поражения
Нефрит
Малая хорея

Лабораторные исследования в острую фазу болезни
- В клиническом анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
- В биохимическом анализе крови повышается содержание СРБ, серомукоида, фибриногена, антистрептококковых антител - АСЛ-О, АСГ, антистрептокиназы. Возникает диспротеинемия - увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулинов.
- В анализах мочи больных РЛ с высокой степенью активностью могут наблюдаться микрогематурия и протеинемия.

Инструментальные методы исследования

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Лечение
Все больные ОРЛ независимо от возраста должны быть госпитализированы.
В стационаре больным назначается постельный режим в течение 2-3 нед. Средняя продолжительность стационарного лечения 6-8 нед.
Назначается диета № 10 с ограничением поваренной соли, богатая витаминами и белком.
Этиотропная терапия
С целью эрадикации (уничтожения) БГСА применяют бензилпенициллин в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 000- 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 000-150 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 14 дней.

Лечение
Патогенетическая(противовоспалительная)терапия
При выраженной степени активности кардита и/или полисерозитов назначают глюкокортикоиды: преднизолон взрослым и подросткам 20 мг/сут, детям 0,7-0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед
При минимальной активности ревматического процесса (СОЭ менее 30 мм/ч) назначают НПВП (обычно диклофенак) до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес).
Рекомендовано назначение витаминов С, В1 и В6, поливитаминов.