Туберкулез

Немецкий ученый Роберт Кох в 1882 году 24 марта объ­явил об открытии им возбудителя туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения увековечила это событие, в этот день ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом.
Туберкулез - хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся образованием в различных органах специфических воспалительных изменений (тубер­кулезных гранулем).

Этиология туберкулеза
Возбудитель туберкулеза – микобактерия туберкулеза (бацилла Коха) относится к типичным пред­ставителям рода микобактерий (МБТ), родственных лу­чистым грибам. Для его развития требуется кислород, так как он является аэробом.
Известно 4 типа возбудителя:
человеческий тип (чаще всего, вызывает туберкулез у детей);
бычий тип (заражение происходит, в основном, при употреблении молока от больных животных);
птичий тип (чаще заражаются работники птицеферм);
мышиный тип (болеют только полевые мыши).

Основные свойства возбудителя
высокая устойчивость во внешней среде (в сырых поме­щениях без доступа света сохраняют жизнеспособность до 6 месяцев, в книгах - 8-12, в воде - до 1 года), к низ­ким температурам (сохраняют жизнеспособность при температуре - 260°, при лиофилизации в замороженном виде - десятилетия), к воздействию кислот, щелочей и спиртов;
быстро погибают при попадании прямых солнечных лу­чей, при ультрафиолетовом облучении, при кипячении (через 5-10 минут);
чувствительны к дезинфектантам с высоким содержани­ем хлора (5-10% растворам хлорамина, хлорной извести и др.);
изменяют свойства и образуют устойчивые формы под воздействием различных факторов окружающей среды, специфических антибактериальных средств и химиопрепаратов.

Источники инфекции
1. Больной бациллярной формой туберкулеза (возбудитель содержится в мокроте, моче, а у больной туберкулезом матери - в грудном молоке).
2. Больное животное (чаще при употреблении не кипячено­го молока).
3. Больные птицы (в основном, при употреблении в пищу яиц).

Основные пути передачи инфекции
воздушно-капельный;
контактно-бытовой;
пищевой;
водный;
трансплацентарный.

Входные ворота инфекции
верхние дыхательные пути, легкие;
пищеварительный тракт (особенно, у детей первых 4 лет жизни).

Факторы риска развития туберкулеза
плохие жилищно-бытовые условия, скученность;
низкая санитарно-гигиеническая культура;
нерациональное питание;
недостаточное пребывание на свежем воздухе;
снижение иммунитета и пр.

Механизм развития туберкулеза
Первичное инфицирование проходит через несколько стадий:
1. Внедрение возбудителя через слизистые оболочки дыха­тельных путей, желудочно-кишечного тракта или пла­центу.
2. Бактериемия (распространение возбудителя по лимфати­ческим и кровеносным сосудам).
3. Поражение регионарных (чаще внутригрудных) и пери­ферических лимфатических узлов с развитием в них специфического туберкулезного воспаления.

Стадии туберкулезного воспале­ния
инфильтрация (формирование туберкулезного очага раз­личного диаметра),
творожистый некроз (казеоз),
рассасыва­ние (полное, неполное),
кальцинация.

Предрасполагающие факторы развития первичного тубер­кулеза
массивность заражения;
иммунодефицитное состояние;
отсутствие вакцинации против туберкулеза.

ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
нарастают симптомы туберкулезной интоксикации: снижение аппетита, слабость, утомляемость, раздражи­тельность, ухудшение сна, стойкий длительный субфебрилитет;
выражены нейровегетативные расстройства: потли­вость, головная боль, тахикардия;
выявляется микрополиаденит (умеренное диффузное увеличение периферических лимфатических узлов);
появляется вираж туберкулиновых проб (папула 6 и бо­лее мм);

ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
иногда отмечается узловатая эритема: на коже голеней по ходу сосудов появляются красные болезненные узел­ки (размерами от горошины до вишни);
происходит остановка физиологической прибавки или определяется дефицит массы тела;
возникает наклонность к интеркуррентным заболеваниям;
наблюдается изменение показателей периферической крови: эозинофилия, нейтрофилез, лейкопения, неболь­шое увеличение СОЭ и иммунологического статуса: снижение уровня Т-лимфоцитов и их активности.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС
В механизме разви­тия этой формы заболевания прослеживается три основных компонента:
1. Внедрение возбудителя через верхние дыхательные пути в периферические отделы легкого (чаще в правое) с после­дующим развитием очага воспаления (первичный очаг спе­цифического воспаления в легочной ткани).
2. Развитие специфического лимфангоита (вовлечение в воспалительный процесс лимфатических сосудов корня лег­ких, при этом отток микобактерий от данного очага происходит по лимфатическим сосудам, идущим к региональным лимфатическим узлам, так называемая «воспалительная до­рожка»).
3. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических уз­лов и как следствие - развитие регионального лимфаденита.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС
выражены симптомы интоксикации: повышенная утом­ляемость, потливость, слабость, недомогание, фебрильная лихорадка в течение 1-2 недель, которая сменяется длительным высоким субфебрилитетом;
пальпируются от 7 до 10 групп периферических лимфа­тических узлов, мягко-эластической консистенции, диа­метром от 2 до 10 мм (от просяного зерна до боба) с яв­лениями свежего воспаления в подмышечной группе лимфатических узлов, которые более выражены на сто­роне легочно-железистого воспаления;
наблюдаются симптомы поражения легких: небольшая одышка, сухой кашель, локальное укорочение перкуторного звука над очагом специфического воспаления, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, скудные влаж­ные хрипы;

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС
выявляются рентгенологические изменения в легких: пер­вичный легочный очаг и железистый компонент с «до­рожкой» (лимфангоитом) между ними, а в фазе кальци­нации - обызвествленный первичный легочный очаг (очаг Гона) и петрифицированные лимфатические узлы корня легкого;
изменяются показатели периферической крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ до 35 - 40 мм/ч;
туберкулиновые пробы всегда положительные.

Исходы первичного туберкулезного комплекса
а- неосложненное течение: образование очага Гона и кальцинатов в лим­фоузлах;
б - осложненное течение:
1 - гематогенная диссеминация;
2 –ателектаз;
3 - каверна;
4 - лимфогенная диссеминация.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (БРОНХОАДЕНИТ)
Бронхоаденит характеризуется тем, что первичный очаг формируется во внутригрудных лимфатических узлах:
паратрахеальных,
трахеобронхиальных,
бронхопульмональных.
При этой форме туберкулеза могут поражаться как отдель­ные группы, так и все лимфатические узлы корня легкого и средостения.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОАДЕНИТ
Основные клинические проявления бронхоаденита:
выражены симптомы интоксикации: потливость, сла­бость, повышенная утомляемость, дискомфорт настрое­ния, аппетит нарушен, стойкий высокий субфебрилитет;
наблюдается синдром сдавления дыхательных путей: боль в межлопаточной области, за­трудненное дыхание, кашель приступообразный, «битональный» - одновременно с низким, слышится высокий тон, обусловленный сдавливанием бронха увеличенными лимфатическими узлами, усиление бронхофонии и ше­потной речи ниже 1 грудного позвонка (симптом Д' Эспина), укорочение перкуторного звука по ходу позвоноч­ника ниже области проекции II- III грудных позвонков у детей дошкольного возраста, у старших детей - ниже IV-V (симптом Кораньи) и в межлопаточном пространстве (симптом Филатова), выражено бронхиальное (жесткое) дыхание;

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОАДЕНИТ
определяется расширение венозной сети на передней по­верхности грудной клетки в области 1-2 межреберья или сзади в верхней трети межлопаточного пространства (симптом Франка);
выявляются рентгенологические изменения: увеличение размеров корня легких с выпуклыми или размытыми очертаниями, инфильтрация в прикорневой зоне легоч­ной ткани;
при бронхоскопии отмечается наличие бронхиальных свищей, грануляций в зоне свища, сужение бронха;
в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии;
изменяются показатели периферической крови: появля­ется моноцитоз, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ;
туберкулиновые пробы всегда положительные.

Программа комплексного обследования пациента при подозрении на туберкулез
тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ, выявление контакта с источником за­ражения);
полное физикальное обследование (оценка весоростовых показателей, исследование всех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация легких, определе­ние размеров печени, селезенки и пр.);
бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка, мочи);
проведение туберкулинодиагностики (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, диаскинтест, туберкулинопровокационные пробы);
бронхоскопия;
позиционная рентгенография и томография, КТ;
лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин, АСТ, АЛТ крови.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Принципы лечения туберкулеза
Лечение проводится с учетом возраста, формы и активности туберкулезного процесса, оно должно быть ком­плексным, этапным и длительным.
I этап - интенсивная фаза лечения в условиях стационара, длительность - 8 недель.
II этап - фаза продолжения лечения в стационаре или санато­рии, длительность - 16-20 недель.
III этап - диспансерное наблюдение в условиях противоту­беркулезного диспансера.

Принципы лечения туберкулеза
Медикаментозная терапия:
Химиотерапия - основной метод лечения детей больных туберкулезом, начинается немедленно при установлении ди­агноза, проводится антибактериальными противотуберкулез­ными препаратами в различных комбинациях длительно и непрерывно.
I фаза лечения: интенсивная химиотерапия из 3-х пре­паратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид) или 4-х (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид). В результате проведенного лечения должны ликвидироваться воспалительные изменения, вос­становиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
II фаза продолжение лечения: комбинация из 2-х (изо­ниазид и пиразинамид) или 3-х препаратов (изониазид, пира­зинамид, этамбутол) в II этапа.

Принципы лечения туберкулеза
Патогенетическая терапия:
десенсибилизирующая те­рапия (препараты кальция),
антигистаминные средства,
ви­таминотерапия (препараты группы В с обязательным вклю­чением пиридоксина. С, Р, А),
иммунотерапия.
Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко ис­пользуются общеукрепляющие мероприятия, в особенности, климатолечение.
Комплексная, длительная специфическая терапия обес­печивает стойкое излечение и предупреждает развитие генерализованных форм туберкулеза.

Профилактика туберкулеза
Противоэпидемическая работа в очаге инфекции:
госпи­тализации больного и интенсивное комплексное лечение в стационаре до полного прекращения бактериовыделения,
проведение заключительной дезинфекции,
регуляр­ное наблюдение и обследование детей из очага.
2. Динамическое наблюдение за группой риска и своевре­менное ее оздоровление.

Профилактика туберкулеза
В группу риска входят:
дети и подростки с отягощенной наследственностью по туберкулезу (из семейных контактов, с виражом туберкулиновых проб);
пациенты с хроническими заболеваниями органов дыха­ния, сахарным диабетом, язвенной болезнью, получаю­щие кортикостероидную и лучевую терапию;
социально дезадаптированная группа населения;
женщины в период беременности;
медицинские работники скорой помощи, отделений ин­тенсивной терапии;
педагоги.

Профилактика туберкулеза
3. Проведение превентивного лечения всем контактным.
Превентивное лечение туберкулеза (ХИМИОПРОФИЛАКТИКА)
проводится для предупреждения случаев заболевания туберкулезом, сле­дующим группам:
1. Впервые инфицированным туберку­лезом (в раннем периоде туберкулезной инфекции с ви­ражом туберкулиновых проб, в раннем периоде туберку­лезной интоксикации).
2. Инфицированным туберкулезом с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью и ранее инфицированным туберкулезом с гиперергической реакцией на туберкулин.
3. Лицам, находящимся в контакте с больны­ми туберкулезом.
Схема превентивного лечения:
Изониазид по 10 мг/кг 1 раз в день после еды в сочетании с пиридоксином.
Длительность курса превентивного лечения - 2-3 меся­ца, под контролем общеклинического обследования.