Принципы лечения РУ и ЛУ туберкулеза

Лечение туберкулеза,
чувствительного к R, но устойчивого к Н
Пациентам с R чув ТБ, но устойчивым к Н (Hr-TB), рекомендуется лечение REZ и левофлоксацином в течение 6 месяцев.
не рекомендуется добавлять стрептомицин или другие инъекционные препараты в схему лечения

Лечение туберкулеза,
чувствительного к R, но устойчивого к Н
Пациентам с R чув ТБ, но устойчивым к Н (Hr-
TB), рекомендуется лечение REZ и
левофлоксацином в течение 6 месяцев
не рекомендуется добавлять стрептомицин или другие инъекционные препараты в схему лечения

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ РУ/МЛУ ТБ
Короткий полностью пероральный бедаквилин- содержащий режим
Длительный режим
Модифицированные краткосрочные режимы и BPaL в условиях ОИ

ВЫБОР РЕЖИМА ХИМИОТЕРАПИИ ЛУ ТБ
Критерии для выбора режима ХТ:
Эффективность ПТП
токсичность ПТП
Результаты тестирования лекарственной чувствительности
Достоверность существующих методов ТЛЧ
Уровень лекарственной устойчивости среди популяции
Использование препарата больным в анамнезе
Переносимость препарата
Потенциальные взаимодействия между ЛС

Эффективный ПТП
По результатам ТЛЧ чувствительность МБТ к данному ПТП сохранена
Отсутствует перекрестная устойчивость
Не использовался в неэффективной схеме лечения
У близких контактов отсутствует устойчивость к данному ПТП.

Новая классификация ПТП для лечения ЛУ ТБ, рекомендованная ВОЗ

Лекарственные препараты, рекомендованные для лечения ТБ с устойчивостью возбудителя к рифампицину и МЛУ

ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В РЕЖИМАХ
ЛЕЧЕНИЯ ТБ
Основные (ключевые) лекарства в режиме лечения должны соответствовать следующим критериям:
имеют среднюю/высокую бактерицидную и стерилизующую активности
пациент может их получает в течение всего курса лечения
МБТ к ним чувствительны
Дополнительные лекарства обеспечивают защиту основных лекарств от развития устойчивости МБТ к ним; с этой целью дополнительные лекарства в интенсивной фазе лечения должны иметь высокую бактерицидную активность чтобы
эффективно уменьшить количество МБТ

Короткий полностью пероральный бедаквилин-содержащий режим
4–6 Bdq(6 m) -Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto / 5 Lfx-Cfz-Z-E
Начальная фаза: 4–6 Bdq(6 m) -Lfx-Cfz-Z-E-Hh- Eto
Продолжительная: 5 Lfx-Cfz-Z-E

КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ пероральный КРЛ
Нет устойчивости или подозрение на нее у ПТП,
входящих в данный режим лечения (за исключением, резистентности к изониазиду)
Ранее не принимал ПВР в схеме более 1 месяца (если не нет ТЛЧ к ним)
Нет обширного туберкулеза и тяжелого внелегочного туберкулеза
Нет беременности
Возраст старше 6 лет
Наличие доступа для проведения быстрого ТЛЧ к фторхинолонам
Бедаквилин, линезолид, клофазимин, деламанид, пиразинамид, самые важные ПТП в данной схеме

Принципы лечения перорального КРЛ
Все лекарства принимаются один раз в день во все дни недели, за
исключением бедаквилина (400 мг 1 раз в сутки в течение первых 2 недель, далее
(с 3 по 24 неделю) по 200 мг 3 раза в неделю)
Не рекомендуется изменить состав или сократить продолжительность начальной фазы или фазы продолжения, или продлить эти этапы в случае отсутствия ответа,
за исключением, внесения следующих изменений:
Если мазок мокроты или посев не дает отрицательных результатов к четвертому месяцу, начальная фаза продлевается до отрицательного мазка мокроты или посева;
Начальную фазу можно продлить, но не более 6 месяцев.
Продолжительная фаза остается фиксированной - 5 месяцев.
Бедаквилин применяют в течение 6 месяцев.
Протионамид можно использовать вместо этионамида.
Моксифлоксацин можно использовать вместо левофлоксацина.

ПРОДОЛЖЕНИЕ
Доступность быстрых ТЛЧ, особенно к фторхинолонам, до начала более короткой бедаквилинсодержащей пероральной схемы лечения.
В условиях с высокой вероятностью или у пациентов с подтвержденной резистентностью к другим лекарствам в схеме могут быть реализованы дальнейшие
модификации более короткого, полностью орального, бедаквилинсодержащего режима с использованием приоритетной группировки ПВР.
Однако эффективность, безопасность и переносимость таких модификаций схем<12 месяцев неизвестны и поэтому должны оцениваться в условиях оперативных исследований

ДЛИТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНИЯ
18 Bdq (≥6мес.)-Lfx(Mfx)-Lzd-Cfz(Cs)

ДЛИТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Чтобы свести к минимуму необходимость замены ПТП в схеме, в дополнение к возможности продления при использовании бедаквилина более 6 месяцев можно начинать курс с пяти ПТП вместо четырех.
Это увеличивает количество таблеток и вероятность
побочных реакций, но может быть оправдано, особенно когда:
два из четырех ПТП, вероятно, будут отменены до окончания лечения (например, если бедаквилин остановлен на 6 месяце, и линезолид отменен раньше из-за токсичности);
надежное ТЛЧ недоступно для одного или нескольких препаратов в схеме, и известно, что в регионе она высокая
Невозможно подобрать, по крайней мере, четыре эффективных ПТП из групп A и B.

ДЛИТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Следует включать 3 ПТП из группы А и, по меньшей мере, 1 ПТП из группы В, чтобы обеспечить начало лечения, по меньшей мере, 4 эффективными ПТП и после отмены бедаквилина останутся 3 ПТП до конца лечения.
Если в схеме только 1 или 2 ПТП из группы А, то необходимо применять оба
ПТП из группы В
Если схема лечения не может быть составлена ПТП групп А и В, то
необходимо назначать ПТП из группы В для эффективного лечения
Бедаквилин используется в возрасте 18 лет и старше
Его также можно использовать пациентам 6-17 лет
Деламанид можно включать в схему лечения детей от 3 лет
Канамицин и капреомицин не используются в длительных схемах лечения.
Протионамид и ПАСК только в случаях когда невозможно назначать более
эффективные ПТП из групп А и В
Клавулоновая кислота не рекомендуется
Продолжительность лечения 18-20 мес
Продолжительность лечения 15-17 мес. после конверсии по посеву, она может быть изменена в зависимости от ответа организма на лечение
У пациентов, получающих Аm или S, длительность ИФ составляет 6-7 мес.

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ РЕЖИМЫ В
УСЛОВИЯХ ОИ
Lfx-Bdq-Lzd-Cfz-Cs (39н)
Lfx-Bdq-Lzd-Cfz-Dlm (39н)

Режим BPaL (6–9 Bdq-Pa-Lzd)
РежимBPaL может использоваться в условиях операционного исследования у пациентов с ШЛУ-ТБ,
которые ранее не принимали бедаквилин и линезолид
Этот режим не может рассматриваться для программного использования, пока не получены дополнительные доказательства эффективности и безопасности.
Однако у отдельных пациентов, для которых разработка эффективного режима на основе существующих
рекомендаций невозможна, режим BPaL может
рассматриваться как последнее средство в соответствии с действующими этическими стандартами.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ЛУ ТБ
Решения о схемах лечения должны приниматься в соответствии с
предпочтениями пациента и
клиническими суждениями
результатами ТЛЧ,
предыдущими эпизодами лечения
степени тяжести состояния пациента,
локализации заболевания.