Реанимация и интенсивная терапия при ожогах

Ожоговая болезнь (ОБ) относится к категории наиболее тяжелых страданий, которые характеризуются сложной цепью общих и местных нарушений (мощная болевая импульсация, гиповолемия, гипоксия, интоксикация, свободно-радикальные процессы, гиперэргическая стрессорная реакция), влекущих за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы.

Обезболивание
Кетанов 0,5 мг/кг
Трамадол 1-2 мг/кг
Промедол 0,1-0,2 мг/кг
Симпатомиметики
(дофамин)1-3 мг/кг/мин при S ожога 15-25%
5 мг/кг/мин --/--25-30%
7,5 мг/кг/мин--/--50-60%
10 мг/кг/мин при артериальной гипотензии более 30% от возрастной нормы и рефрактерности к волемической нагрузке

Ранняя хирургическая некрэктомия (РХНЭ)
1. Только при иссечении 2/3 площади некрозов при первой некрэктомии возможно абортивное течение ССВО у тяжелообожжённых.
2. Без современных аппаратов иссечения и коагуляции тканей кровопотеря при некрэктомии 1% поверхности кожи может достигать 1000мл
Проведение РХНЭ оправдано только на этапе специализированной медицинской помощи в исполнении опытных комбустиологов и анестезиологов - реаниматологов, при условии адекватно оснащенной операционной (УЗ диссектор, электрокоагулятор) и достаточной обеспеченности эритроцитсодержащими средами, средствами временного закрытия ран, анестетиками и современными волюмокорректорами (предпочтительно крахмалы 130 / 04 ).

Инфузионная терапия
Цель – восстановление и поддержание внутрисосудистого объёма, достижение стабильной гемодинамики и адекватной перфузии во время хирургического вмешательства у ожоговых больных.
Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет целью наряду с устранением гиповолемии коррекцию содержания натрия, который в больших количествах покидает сосудистое русло (0,5-0,6 ммоль на 1% ожога/кг массы тела). Поэтому при нормотонии инфузию начинают с раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. При гипотензии терапию начинают с коллоидных растворов (полиглюкин), а затем после стабилизации гемодинамики используют кристаллоиды. Белковые растворы (предпочтительно свежезамороженную плазму) целесообразно вводить через 12-16 часов после начала инфузной терапии. Растворы альбумина должны применяться после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов - 1-2 мл/кг • ч. Для улучшения реологии крови реополиглюкин (400-800 мл) вводится со скоростью 2 мл/кг • ч, гепарин - в дозе 20000 Ед в сутки. При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии следует использовать инотрогшую поддержку (допамин 5-15 мкг/кг-мин).

Нейро-вегетативная защита:
В период ОШ в/в капельно вводят даларгин 3 мкг/кг/час. При положительном ЦВД добавить клофелин 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно
После выхода больного из ОШ клофелин заменить пентамином 1,5 мг/кг/сут, 4 раза. Кроме того, с 1 по 14 сутки –милдронат в/в 0,5 г/сут, 1 раз в сутки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
Ожоговая травма вызывает выраженные нарушения кислородного и метаболического гомеостаза, которые зависят от тяжести поражения и стадии ожоговой болезни.
Сочетанное использование стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии позволяет предупреждать и корригировать кислородный и метаболический гомеостаз больных на разных стадиях ожоговой болезни, вне зависимости от тяжести термического поражения.
Улучшение кислородного и метаболического гомеостаза позволяет уменьшить число осложнений и летальности у ожоговых больных.

МЕТОДИКА СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ
СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНЫХ, АДАПТОГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Даларгин-30 мкг/кг/сут., внутривенно капельно, 1 – 3 сутки
Инстенон-2 мл/сут., внутривенно капельно, 1 – 3 сутки
Клофелин-1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час), в/в капельно, 1 – 3 сутки
Пентамин-1,5 мг/кг/сут., внутримышечно 4 раза в день, до 35 суток
Милдронат-7 мг/кг/сут., внутривенно 1 раз в день, 1 – 14 сутки
Актовегин – 15 – 20 мг/кг/сут., в/в капельно 1 раз в день, 1 – 14 сутки
Лазеротерапия:
Внутривенное лазерное облучение крови. Длина волны 0,633 мкм. Мощность на выходе световода 2 мВт Экспозиция 30 мин. В течении 10 дней – 5 – 7 сеансов.

Больные в ОШ переводятся на ИВЛ при наличии коматозного состояния, нарастающем отёке лица, прогрессирующей обструкции дыхательных путей, РДСВ, нарастающих явлениях гипоксии (ЧД > 30 в мин, Ра СО2>50 и РаО2<60 мм Hg) , неуправляемой артериальной гипотонии, глубоком ожоге более 60% поверхности тела. ОШ в отличие от геморрагического или травматического продолжается до 2 - 3 суток
Антибактериальная терапия назначается только после выведения больного из ОШ (исключение – ингаляционная травма). Начинается с антибиотиков широкого спектра действия.

Глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или преднизолон 3-4 (до 10) мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15 мг/кг/сут) обязательны при термоингаляционной травме и шоке 3ст.
Патогенетически обосновано включение в состав медикаментозной терапии – гепарина
20 ЕД/кг струйно;
затем 100 - 200 ЕД/кг/сут (под контролем времени свертывания (Ли – Уайт 7-10 мин.)
Коррекция КОС при значениях pH < 7,3

Для профилактики и лечения стрессовых язв (кровотечения, прободения) необходимо использовать стресспротекторы и антагонисты гистаминовых Н2 – рецепторов – квамател в/в кап. 20 мг. 2-3 раза в сутки. Через назогастральный зонд, проводится промывания желудка с последующим введением антацидов (альмагель, фосфолюгель).

Стандартный протокол нутритивной поддержки
при тяжелой термической травме у взрослых