Ренальная денервация - новый метод лечения резистентной артериальной гипертензии

Резистентная АГ
Состояние, при котором терапевтическая стратегия, включающая изменение образа жизни плюс применение трех антигипертензивных препаратов (один из которых диуретик) в адекватных дозах, не позволяет достичь АД < 140 мм. рт. ст.
Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A., Bohm, M. et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

Резистентная АГ
Состояние, при котором целевое АД не достигнуто пациентом, принимающим 3 и более антигипертензивных препарата, один из которых диуретик, в адекватных дозах
или
Контроль АД достигается при применении 4 антигипертензивных препаратов.
AHA Scientific Statement. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation and Treatment 2008

Распространенность
Истинное распространение неизвестно
12-13 % всех леченных пациентов в Европе и США

Что делать?
Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A., Bohm, M. et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

История метода
R. Smithwick (1940-е гг.) - билатеральная тораколюмбальная симпатэктомия и спланхникэктомия с резекцией симпатических ганглиев в нижнегрудном отделе
Инженеры Howard Levin и Mark Gelfand (США, 2003 г.) -концепция эндоваскулярной денервации почечных артерий
2005 - 2007 гг. – серия доклинических испытаний
(> 300 животных)
Rob Whitbourn (6 июня 2007 г.) – первая ренальная денервация у человеке в рамках исследования SYMPLICITY HTN-1

Ренальная денервация (видео)

SYMPLICITY HTN-1
Первое когортное нерандомизированное многоцентровое исследование
2009 г.
153 пациента
Критерии включения:
возраст ≥ 18 лет
офисное систолическое АД ≥ 160 мм рт.ст.
СКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м2
терапия ≥ 3 антигипертензивными препаратами (включая один диуретик)
отсутствие вторичных АГ
Критерии исключения:
СД 1­го типа
гемодинамически значимые пороки сердца
анатомические аномалии почечных артерий
критические стенозы и предшествующие стентирования почечных артерий
наличие имплантированного кардиостимулятора (кардиовертера­дефибриллятора)

Первичные конечные точки:
Величина снижения АД после процедуры и ее безопасность (до вмешательства и спустя 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после процедуры)
Вторичная конечная точка:
Влияние денервации на функцию почек.
SYMPLICITY HTN-1

SYMPLICITY HTN-1
Нет значимых осложнений
Небольшое число малых осложнений (4/153)
Не выявлено стенозов почечных артерий при контрольной аниографии (30 дней)

Рандомизированное многоцентровое исследование
2010 г.
106 пациентов:
54 контрольная группа
52 группа ренальной денервации
Первичная конечная точка:
Величина снижения АД через 6 месяцев после процедуры
Вторичные конечные точки:
Непосредственная периоперационная безопасность
Частота отсроченных осложнений (снижение расчетной СКФ ≥ 25 % или стеноз почечной артерии > 60 % спустя 6 мес.)
Инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть и др.
SYMPLICITY HTN-2

нет значимых осложнений
небольшое число малых осложнений (5/52)
не выявлено стенозов почечных артерий при контрольной ангиографии (30 день)
SYMPLICITY HTN-2

SYMPLICITY HTN-3

Проспективное, рандомизированное, многоцентровое, слепое, sham-контролируемое (ренальная ангиография)
Март 2014 г.
535 пациентов (364-почечная дененрвация; 171- ренальная ангиография), 88 центров США
Первичная конечная точка по эффективности:
Изменение значений офисного систолического АД, по сравнению с начальным уровнем, в течение 6 месяцев
Вторичная конечная точка по эффективности:
Изменение результатов суточного мониторировании АД в течение 6 месяцев
Первичная конечная точка по безопасности:
Гибель пациента, переход на диализ, эмболические осложнения с поражением органа-мишени, реноваскулярные осложнения или гипертоничсекий криз в течение 1 месяца
Вновь возникший стеноз более, чем 70% просвета в течение 6 месяцев после вмешательства.
SYMPLICITY HTN-3

SYMPLICITY HTN-3

SYMPLICITY HTN-3

Что не так с Simplicity HTN-3?
В исследовании было задействовано 88 центров
31% специалистов ранее не имели достаточного опыта работы с катетером Simplicity

Что не так с Simplicity HTN-3?

Что не так с Simplicity HTN-3?
В исследование включено 26% афроамериканцев
имеется расовая особенность водно-солевого обмена и физиологии РААС и связанной с этим иной реактивности на медикаментозную терапию (низкий эффект иАПФ, высокий эффект мочегонных) и ренальную денервацию
- в анализе подгрупп в популяции пациентов европеоидной рассы показан значимо больший эффект денервации (что выявлялось и ранее в первичных исследованиях)

Что не так с Simplicity HTN-3?

Что не так с Simplicity HTN-3?
Эффективность денервации зависит от объема воздействия в артериях (количество точек РЧА)

Что не так с Simplicity HTN-3?
Влияние количества точек воздействия на изменение систолического АД при 24-часовом мониторировании в группе ренальной денервации через 6 месяцев наблюдения

SPYRAL HTN-OFF MED study
Проспективное, рандомизированное, многоцентровое, слепое, sham-контролируемое (ренальная ангиография)
2017 г.
170 пациентов
Первичная конечная точка:
Величина снижения АД через 3 месяца после процедуры по результатам СМАД
Критерии включения:
Прекращение лекарственной терапии минимум за 4 недели до рандомизации
Пациенты, ранее не получавшие антигипертензивную терапию

SPYRAL HTN-OFF MED study

SPYRAL HTN-OFF MED study
80 пациентов: 38 - ренальная денервация
42 – ренальная ангиография
По сравнению с исходным уровнем через три месяца после процедуры систолическое и диастолическое АД уменьшились на 10 и 5,3 мм рт. ст. соответственно в группе пациентов после денервации почек по сравнению со снижением на 2,3 и 0,3 мм рт. ст. в контрольной группе.
Данные показателей суточного амбулаторного мониторинга систолического и диастолического АД уменьшились на 5,5 и 4,8 мм рт. ст. соответственно в группе пациентов после денервации, в то время как в контрольной группе показатели уменьшились на 0,5 и 0,4 мм рт. ст. соответственно.

Другие методы оперативного лечения резистентной АГ
Создания артериовенозного анастомоза между подвздошными артерией и веной
Метод электрической стимуляции
барорецепторов каротидного синуса