Реваскуляризация головного мозга: ЭИКМА

Актуальность
В России летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 15% к концу первого года заболевания.
Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех возможных причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются лишь около 20% лиц, перенесших инсульт, при том что 1/3 больных— люди социально активного возраста

Вариантная анатомия базальных сосудов ГМ (Виллизиев круг)

Реваскуляризация головного мозга
— хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление адекватного кровоснабжения ГМ путем восстановления кровотока по пораженным сосудам или с помощью создания новых и/или дополнительных путей кровотока (сосудистых анастомозов): КЭЭ, ЭИКМА, ИИКМА и т.д.
О возможностях ЭИКМА: ветвь ПВА может обеспечивать кровоток в объеме 14-18 мл/100г/мин. А в норме – 46-52 мл/100г/мин.

Первый ЭИКМА был наложен 30 октября 1967 г. профессором М. G. Yasargil паци­енту с синдромом Марфана и полной окклюзией СМА. Позже М. G. Yasargil описал 9 наблюдений выполнения микроанасто­моза пациентам с окклюзией ВСА или СМА, а также со слож­ными интракраниальными аневризмами.

«Эволюция» микроанастомозов в НХ

Применение ЭИКМА:
Предупреждение и лечение острой ишемии ГМ
Улучшение мозгового кровотока при хронической ишемии ГМ, профилактика первичного/повторного ОНМК
Острый инфаркт мозга
Церебральный ангиоспазм
Опухоли основания черепа и шеи
Сложные аневризмы
- Атеросклероз БЦА
- Болезнь Моя-Моя

Показания к ЭИКМА
окклюзия ВСА или Ml-сегмента СМА, верифицированная по данным церебральной ангиографии, КТ или МР-ангиографии;
перенесенное нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне окклюзированной артерии;
снижение перфузионного резерва головного мозга в бас­сейне окклюзированной артерии, выявленное в результа­те выполнения ПЭТ, ОФЭКТ или КТ-перфузии .
Обязательно проведение ацетозоламидовых проб, показанием к операции должна служить низкая сосудистая реактивность — увеличение регионарного кровотока менее чем на 10% от исходного после приема ацетозоламида (диакарб).

Противопоказания к ЭИКМА
очаг ишемии головного мозга более 50 см3 в бассейне окклюзированной артерии, выявленный по данным КТ или МРТ головного мозга;
геморрагическое пропитывание в проекции ишемическо­го очага;
наличие выраженного неврологического дефицита у па­циента (более 3 баллов по шкале Рэнкина)
тяжелая сопутствующая патология
стеноз устья наружной сонной артерии более 70% (без предварительной эндартерэктомии из соответствующей НСА);
несостоятельность соответствующей поверхностной ви­сочной артерии и ее ветвей как артерии-донора (диаметр менее 1 мм).

Программа обследования пациентов с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий в ОННХ НИИ СП им.Н.В.Склифосовского
Общеклинический стационарный минимум (100%).
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (100%).
МРТ головного мозга (100%).
МР-ангиография головного мозга (100%).
КТ(МР)-ангиография брахиоцефальных артерий (по показаниям)
Рентгенконтрастная ангиография ветвей дуги аорты и церебральных артерий (по показаниям).
Церебральная сцинтиграфия (по показаниям).

Подготовка к операции
Общеклиническая подготовка больного.
За 3 дня: дезагрегантная доза АСК (тромбоАсс 100 мг, кардиомагнил 75 мг, аспирин 125 мг);
Оценка размера ветвей ПВА(сосуда-донора) (ангиография);
Определение ЛСК и ОСК в этих ветвях УЗДГ с разметкой перед операцией;

Нейропротекция и анестезия
ЭТН на спине, с поворотом головы в противоположную вмешательству сторону;
Все анестетики и анесте­зиологические методики, угнетающие церебральный кровоток и перфузию, должны быть исключены (кетамин, закись азота, фторотан);
Исключить гипервентиляцию, гипотензию (АД на 10-20 мм.рт.ст. выше рабочего АД пациента);
Исключить гипертермию (риск тромбоза анастомоза)

Хирургическая техника
Техника наложения микрохирургического анастомоза со­стоит из 5 основных этапов:
— выделение и подготовка донорского сосуда;
— краниотомия;
— выделение и подготовка реципиентного сосуда;
— выполнение анастомоза и контроль его работы;
— закрытие раны

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Хирургическая техника

Послеоперационное ведение
Наблюдение в нейрореанимации 24 часа;
Начи­ная с 1-х суток наблюдения, пациенту назначают антиагреганты (тромбоАсс 100 мг, кардиомагнил 75 мг, аспирин 125 мг). (При­менение антикоагулянтов не показано и даже опасно развитием геморрагических осложнений);
В течение первых 24—48 часов для подтверждения проходимости анастомоза используют нейросонографию ;
В течение 1-й недели обычно выполняют КТ-ангиографию или дигитальную селективную ангиографию для визуального контроля проходимости ЭИКМА
Оценка перфузии головного мозга в послеоперационном пе­риоде не менее важна. После подтверждения проходимости ана­стомоза обычно выполняют перфузионную КТ, ОФЭКТ или ПЭТ в зависимости от вида дооперационного исследования