Сбор и транспортировка образцов мокроты

Выбор подходящих флаконов для мокроты
Определение времени сбора образцов
Способы сбора образцов
Обработка образцов и их направление на исследование
Маркировка образцов
Содержание модуля

В конце данного модуля, Вы сможете:
Описать характеристики подходящих флаконов для сбора мокроты
Обсудить разные стратегии сбора мокроты: на месте/утром/на месте, на месте/на месте, один образец, собранный на месте для анализа Xpert MTB/RIF
Обсудить и показать безопасный правильный способ сбора мокроты
Описать варианты сбора и транспортировки мокроты
Перечислить характеристики качественного образца мокроты
Кратко описать требования к правильной маркировке образца
Задачи обучения

Емкость: 30-50 мл
Изготовлен из светопроницаемого или прозрачного материала
Стороны и стенки удобные для маркировки
Изготовлен из одноразового горючего материала
Герметичный с закручивающейся крышкой
Широкое горлышко
Сбор образца мокроты: характеристики флакона

На месте – утром – на месте
ВОЗ и Международный союз (IUATLD) рекомендуют следующий график:
На месте В лечебно-профилактическом
учреждении во время первого
посещения
Ранним Дома – первая мокрота,
утром выделяющаяся на второй день
после посещения ЛПУ (в идеале, на
следующий день после первого
посещения)
На месте В ЛПУ – еще один образец мокроты, который
собирается во время второго посещения.
Сбор образцов мокроты: график

Преимущества
Образец, собранный на месте, имеется в наличии в случае, если пациент не возвращается на следующий день утром с образцом утренней мокроты.
Недостатки
Необходимо два посещения ЛПУ.
На диагностику уходит, как минимум, 2-3 дня.
Повышает рабочую нагрузку.
Высокий риск того, что случай можно упустить, если получен только первый образец.
Стратегии сбора: на месте-утром-на месте

Стратегия ВОЗ по выявлению случаев методом микроскопии мазка мокроты была пересмотрена в 2007 г.:
Рекомендуемое число исследованных образцов было сокращено с трех до двух в странах, где правильно выполняются процедуры внешнего обеспечения качества (ВОК) и документально фиксируется качественная микроскопия.
В таких условиях, выявление случаев было пересмотрено и изменено на один результат положительный по мазку с наличием КУБ, определяемый как наличие одной или более кислотоустойчивой бактерии, как минимум, в 100 полях зрения микроскопа.
Если же правильное обеспечение качества не выполняется, то необходимо исследовать три образца.
Стратегии сбора мокроты: Пересмотренная стратегия ВОЗ

Качественная микроскопия двух последовательно собранных образца мокроты (на месте – на месте) позволяет выявить 95–98% пациентов с ТБ с положительным мазком мокроты.
Преимущества данной стратегии:
Значительно сокращает рабочую нагрузку лабораторий
Дает возможность подготовить результат в тот де день
Лучше для пациентов, так как сокращается число посещений, но, в целом, сохраняется чувствительность теста.
Недостатки:
Очень незначительно число случаев упускается.
Стратегия в тот же день: на месте – на месте

Выполняйте руководства НТП по сбору мокроту.
Гарантируйте сбор мокроты под наблюдением.
Для анализа Xpert MTB/RIF рекомендуется собрать один образец мокроты:
Более высокий результат можно получить, исследовав несколько образцов, но это увеличит расходы на исследование
Может потребоваться дополнительный образец мокроты в случае ошибки или недостоверного результата анализа Xpert MTB/RIF
Следует собрать, как минимум, 1 мл мокроты.
Дополнительные образцы мокроты могут быть необходимы для микроскопии, культурального анализа и ТЛЧ в зависимости от требований в НТП (анализ Xpert MTB/RIF не рекомендуется для контроля лечения больных).
Не допускайте использования объединенных (смешанных) образцов мокроты.
Сбор мокроты: обзор

[Вставить соответствующие указания в НТП]
Указания в НТП по сбору мокроты (название страны)

Когда пациент сдает образец мокроты, может образоваться инфицированный аэрозоль и поэтому следует соблюдать правила биологической безопасности:
Проинструктировать пациента о том, что нужно прикрывать рот при кашле
Никогда не собирайте мокроту в лаборатории
Мокроту следует собирать в отдаленном от других людей, хорошо проветриваемом месте в соответствии с указаниями в НТП
Не стойте впереди пациента при сборе мокроты!
Сбор мокроты: безопасность

Лучше всего получить образец мокроты из легких.
Слюна и выделения из носа неудовлетворительны.
В образце не должны содержать частички пищи или чего-либо еще, так как тест может сработать неправильно.
Пациента следует проинструктировать о следующих этапах, чтобы получить самый лучший образец:
Прополоскать полость рта чистой водой, чтобы удалить частички пищи или других веществ
Сделать 2–3 глубоких вдоха и с усилием выдыхать каждый раз
Прокашляться от груди, чтобы выделить мокроту
Расположить контейнер близко ко рту, чтобы собрать образец; важно не допускать того, чтобы мокрота попала на внешние части флакона
Вымыть руки после сбора образца.
Сбор мокроты:
Обучение и инструктаж пациента

Качество образца: Оптимальное качество
Гнойная
Слизистая
(Фото предоставлено A. Van Deun)

Качество образца: Неоптимальное качество
С содержанием слюны
С вкраплениями крови
(Фото предоставлено A. Van Deun)

Взятие достаточного количества качественной мокроты крайне важно для обеспечения точности результатов исследования.
Для получения лучших результатов, необходимо получить
1-4 мл гнойной/слизистой мокроты.
Качество образца: обзор

Форма направления мокроты на исследование должна включать:
Название медицинского учреждения
Дата направления
Информация о пациенте (т.е., Ф.И.О., пол, возраст, адрес и регистрационный номер пациента или лица с подозрением на заболевание)
Число образцов и типы образцов, направляемых на исследование
Дату сбора образцов
Цель исследования (например, диагностика или контроль лечения)
Подпись лица, запрашивающего проведение исследования.
Направление на исследование мокроты

Форма направления на лабораторное исследование (пример) (1-й из 2-х)

Форма с результатами лабораторного исследования (пример) (2-й из 2-х)
Адаптировать к каждой стране.
Вставьте сюда Вашу форму направления и покажите участникам как ее правильно заполнять.

Маркировка должна включать Ф.И.О. пациента, идентификационный номер и дату сбора образца.
Маркировку следует наносить на внешней стенке флакона несмываемыми чернилами.
Никогда не маркируйте крышку.
Маркировка флакона для образца

Проверьте количество и качество образцов:
Проверьте объем (в идеале 1-4 мл; минимум 1 мл необходим для анализа Xpert MTB/RIF)
Запишите консистенцию мокроту (слизистая, гнойная, кровянистая или водянистая) в отчетной форме
Убедитесь в том, что в образцах нет частичек пищи или других веществ.
Проверьте полноту информации о пациенте, а также, что запрашивается проведение исследования Xpert MTB/RIF в соответствии с указаниями в НТП.
Следуйте указаниям в НТП по отказу от приема образцов.
Убедитесь, что информация о пациенте представлена полностью, как на форме направления, так и на флаконе с образцом, и убедитесь в том, что информация совпадает.
Зарегистрируйте образец в регистрационном журнале и присвойте образцу серийный номер.
Прием образцов в лабораторию

Периферийные учреждения, которые не выполняют анализы Xpert MTB/RIF должны направлять либо пациентов, либо образцы на исследование в лабораторию.
Системы направления

Перевозка образцов создает риски для общественного здравоохранения и отправитель несет ответственность за безопасность упаковки образцов.
Необходимо обеспечить тройную упаковку (описано позже):
Можно воспользоваться вариантами упаковки, доступные на местах, при том условии, что они отвечают требованиям безопасности.
Указания по обеспечению безопасности каждой конкретной страны следует выполнять, чтобы правильно определить категорию образцов и ассоциированный риск (например, Категория A или B, в соответствии с Руководством ВОЗ по порядку транспортировки инфекционных веществ, 2013–2014 гг.).
Системы направления
Адаптировать к каждой стране.

Образцы должны перевозиться в лабораторию как можно быстрее:
Образец мокроты, транспортировка которого задержалась, все еще можно использовать для микроскопии мазка и анализа Xpert MTB/RIF.
При первой возможности, образцы положить в холодильник и хранить при температуре 2–8°C в течение, максимум, 10-ти дней. Тем не менее, при необходимости, образцы можно хранить при температуре, максимум, 35°C до 3-х дней, а затем хранить в холодильнике при температуре 2–8°C, при этом общая длительность хранения должна составить, максимум, 10 дней.
Общее число образцов в одном боксе должно совпадать с количеством, указанным в сопровождающих формах направления.
Идентификационный номер на каждом флаконе мокроты должен совпадать с номером на форме направления.
В сопровождающих формах должна содержаться вся необходимая информация о каждом пациенте.
Транспортировка образцов
Адаптировать к каждой стране.

Первый слой упаковки
Оберните герметичный флакон достаточным количеством ваты или бумажных полотенец, чтобы впитать все содержимое флакона в случае протечки.
Тройная упаковка: этап 1-й из 3-х

Второй слой упаковки
Положите завернутые флаконы внутрь второго контейнера, например, в самозапечатывающийся пакет или в другой контейнер.
Положите второй контейнер на штатив, чтобы предотвратить протечку.
Тройная упаковка: этап 2-й из 3-х

Третий слой упаковки
Поместите второй контейнер и его содержимое в утвержденную безопасную сумку-холодильник или другой подходящий контейнер в вертикальном положении.
Наклейте знак предупреждающий о биологической опасности – с отметками и маркировкой соответствующей категории образца – на третий контейнер.
Тройная упаковка: этап 3-й из 3-х

Цель
Практическая отработка навыков обучения лица с подозрением на ТБ важности правильного сбора образца мокроты и инструктажа о том, как собрать образец мокроты
Практическая отработка навыков упаковки образцов мокроты для направления.
Общее время
40 минут.
Процесс
Работа осуществляется в группах из 4-х человек.
Выберите роли: медицинский работник, лицо с подозрением на ТБ, отправитель и наблюдатель.
Медицинский работник инструктирует человека с подозрением на ТБ о том, как следует собрать образец мокроты, затем передает образец отправителю для упаковки; наблюдатель дает свои комментарии.
Поменяйтесь ролями и повторите процесс пока все не исполнят каждую из ролей по одному разу.
Ролевая игра: Сбор мокроты

Выполнил ли медработник все соответствующие процедуры?
ЗАПОЛНЕНИЕ формы направления образца на исследование
МАРКИРОВКА флакона для мокроты
ОБЪЯСНЕНИЕ лицу с подозрением на ТБ, как собрать мокроту и насколько важно правильно собрать образец
ПРОСЬБА лицу с подозрением на ТБ сдать первый образец
ПРОСЬБА лицу с подозрением на ТБ сдать еще один образец на утро следующего дня и принести его в диагностический центр (ИЛИ изменить в соответствии указаниями в НТП)
Правильная УПАКОВКА образца мокроты для дальнейшего направления на исследование.
Поняло лицо с подозрением на ТБ инструкции?
Правильно ли отправитель принял упаковку и выполнил административные процедуры?
Какие предложения по улучшению сделал наблюдатель?
Ролевая игра: обсуждение

Не все контейнеры подходят для сбора образцов мокроты: следуйте указаниям в НТП по размеру или объему, а также по материалу и крышке контейнеров для сбора мокроты.
Достаточное количество (1-4 мл) мокроты хорошего качества (то есть, гнойной/слизистой), а также правильно заполненная Форма направления на лабораторное исследование и правильно маркированные флаконы для образцов мокроты имеют крайне важное значение для обеспечения точности результатов исследования Xpert MTB/RIF.
Пациентов следует обучить правильному сбору качественных образцов мокроты, а сбор мокроты должен проходить под наблюдением.
Хорошо налаженная система направлений (пациентов или образцов или и тех и других) крайне важна для гарантии высокого качества диагностической службы: необходимо выполнять определенные для конкретной страны руководства по безопасности хранения и перевозки образцов; необходимо всегда обеспечивать тройную упаковку образцов.
Выводы

Какие есть указания в НТП в Вашей стране касательно сбора образцов мокроты?
Почему никогда нельзя собирать мокроту в лаборатории?
Каковы варианты действий для направления с периферийных медицинских учреждений, где не выполняются исследования Xpert MTB/RIF?
Опишите характерные черты качественного образца мокроты?
Как нужно маркировать флакон для мокроты?
Какие материалы нужны для упаковки диагностических образцов?
Оценка