crv4r

Вторая из наиболее частых причин смерти, связанных с онкозаболеваниями
Ежегодно в мире заболевает 1 млн, умирает 700 тысяч человек
Распространенность в мире
>20 / 100 000
<10 / 100 000
≥10 ≤20 / 100 000
Заболеваемость

Больных
Умерших
n (x 105)
Наибольшая распространенность –
в азиатско-тихоокеанском регионе
n (x 105)
Kamangar F et al. J Clin Oncol 2006;24:2137–50

Заболеваемость (на 100 тысяч населения)
Западная Европа 20
США 8
Россия 51,5
Япония 70–80

Стадии рака желудка у заболевших
I и II стадии - 18,1%
III стадия - 31,3%
IV - 42,6%
У 8% заболевших стадия не была установлена

Пятилетняя выживаемость
Великобритания – 2010 – 18%

Злокачественные заболевания желудка в Санкт-Петербурге (%)

Рак желудка в Санкт-Петербурге
(первичных обращений в течение года)

ТЕНДЕНЦИИ
Нарастает заболеваемость раком кардии. Сокращается частота более благоприятной эпидемической, ки-шечной формы РЖ (по Lauren) и рас-тет частота диффузной эндемичес-кой формы. Пик заболеваемости ре-гистрируется в седьмой декаде жиз-ни, в шестой – в два раза реже, в пя-той – в четыре раза реже. В 2 раза чаще заболевают мужчины.

Диагностика и лечение
Выявление на ранних стадиях чаще в Японии - 53% против 27% в США (увеличилось число профосмотров)
5-летняя выживаемость в Японии 40-60% про-тив <20% в других странах
Хирургическое лечение – единственный эф-фективный способ лечения, но метастазирова-ние делает невозможным проведение хирурги-ческих операций у 50% больных. Рецидивы от-мечаются у 60–80% пациентов без раковых клеток в крае удаленного препарата
Продолжается обсуждение преимуществ лим-фаденэктомии для повышения выживаемости

ФАКТОРЫ РИСКА
8–10% - генетический компонент (ахлоргидрия, пернициозная анемия, группа крови A (II), синдром Ли-Фрау-мени).
90% - соленая и копченая пища, низкое потребление молочных продуктов, злоупотребление алкоголем, курение, язва желудка, эндогенные нитрозамины, инфекция (вирус Эпштейна-Барра).

ФАКТОРЫ РИСКА
Инфекция HP увеличивает риск в 6 раз
Отказ от курения уменьшает риск в 1,6 раза
Ежедневный прием 500 г овощей и фруктов снижает риск на 0,19%

Генные влияния на онкогенез
Онкогены – причина трансформации клеток
Супрессоры – подавля-ют трансформацию Мутагены – врожден-ные дефекты

Структура онкологической заболеваемости
населения Санкт-Петербурга
в 2007 году (оба пола)

Структура онкологической смертности
населения Санкт-Петербурга
в 2007 году (оба пола)

Фоновые заболевания
Хронический атрофический гастрит
Пернициозная анемия
Хроническая язва желудка
Полипы желудка Болезнь Менетрие

Язва желудка

Язва желудка

Удаленный препарат

Удаленный препарат

Полипы желудка

Полипы желудка

МОДЕЛЬ КАНЦЕРОГЕНЕЗА В ЖЕЛУДКЕ
Correa предложил модель канцерогенеза в же-лудке. Факторы среды ведут к атрофии желудоч-ных желез, ахлоргидрии, повышению рН желудка. Это способствует размножению Н.рylori, вызы-вающих метаплазию эпителия по кишечному ти-пу, а также дальнейшую атрофию слизистой обо-лочки. Заключительный этап – действие на эту поврежденную слизистую оболочку предшест-венников канцерогенных веществ - нитратов и нитритов, а также построенных на их основе нитрозаминов, приводящих к мутации и малиг-низации эпителиальных клеток желудка.

Анатомические области
1. Кардия (пище- водно-желудочный переход) (С16.0).
2. Дно желудка (С16.1).
3. Тело желудка (С16.2).
4. Преддверие при-вратника (С16.3) и привратник (С16.4).

Классификация TNM
Классификация TNM отражает оценку трех показателей
Т - размеры первичной опу-холи N - метастазы в регионар-ные лимфоузлы
М - отдаленные метастазы

Классификация TNM
Числовой индекс при каждом показателе отражает распространенность новообра-зования:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4
N0, N1, N2, N3, N4
М0, M1

T – первичная опухоль (p)
ТХ оценка первичной опухоли невозможна
Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
Т1а - опухоль не проникает через собственную пластинку слизистой оболочки
Т1в – опухоль проникает через собственную пластинку слизистой оболочки
Т2 - опухоль проникает в мышечный слой
Т3 - опухоль поражает субсерозную оболоч-ку
T4a – “ серозную оболочку
Т4в – “ окружающие органы

T – первичная опухоль(p)
T1 T2

T4 – первичная опухоль (p)
T4a T4b

T4а – primary tumor (p)

T4b – primary tumor (p)

T4b – первичная опухоль(p)

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)
NX - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно
N0 - метастазов в регионарных лимфоуз-лах нет
N1 - поражено от 1 до 2 регионарных лимфоузлов
N2 - 3 до 6
N3 - 7 до 15
N4 - более 15

Регионарные лимфоузлы
К регионар-ным лимфоуз-лам относят узлы паракар-диальные (1,2), вдоль малой (1, 3, 5) и большой кривизны желудка (2, 4а, 4b). Их удале-ние - D1

Региональные лимфоузлы
Региональные узлы по ходу левой
желудочной (7), общей печеночной (8),
cелезеночной (11) артерий, печеночно-
двенад-
цатипер-
стной
связки
(12),
чревного
ствола(9)
- резек-
ция D2

M1

Отдаленные метастазы (М1)
Вирхова
В надпочечники (пигментация кожи)
Печень
В пупок (сестры Джозеф)
По брюшине (карциноматоз)
Крукенберга
Шницлера

Классификация TNM
Новые показатели (не обязательны)
p – первичная опухоль (pT, pN, pM) C – достоверность данных
R – остаточная опухоль

С - достоверность
С1 - результаты стан-дартных методов ди-агностики (осмотр, пальпация, рентгено-графия, эндоскопия).

С - достоверность
С2 - результаты специальных мето-дов исследования (рентгенография в специальных проекциях, томогра-фия, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), лимфография, ангиография, сцинти-графия, магнитно-резонансная томо-графия, эндоскопия, биопсия, цито-логическое исследование).

С - достоверность
СЗ - результаты обсле-дования в процессе хи-рургического вмеша-тельства, включая ре-зультаты биопсии и цитологии.

С - достоверность
С4 - оценка распространенно-сти опухоли по результатам радикального оперативного вмешательства, включая пато-морфологическое исследова-ние резецированного образца.
С5 - результаты аутопсии.

С - достоверность
Каждый больной может быть описан следующим образом: ТЗС2, N2C1, N0C2
Клиническая классификация эк-вивалентна факторам достовер-ности С1-СЗ, а патоморфологи-ческая классификация (pTNM) - фактору С4

R – остаточная опухоль
RX - оценка остаточной опухоли невозможна
R0 остаточной опухоли нет
R1 - остаточная опухоль микроскопическая
R2 - остаточная опухоль макроскопическая

R0: а) первичная опухоль иссечена, края резекции не содержат опухолевых клеток; б) отдаленных метастазов нет, либо они полностью иссечены

R1: остаточную опухоль выявляют по результатам микроскопического исследования краев резекции

R2: а) нерадикальное иссечение первичной опу-холи по результатам макроскопического иссле-дования; б) полное иссечение первичной опухо-
ли, при условии сохранения отдаленных метастазов

G – гистопатологическая дифференцировка
Gx- степень дифференцировки не может быть установлена
G1 - высокая степень дифференци-ровки
G2 - средняя степень дифференци-ровки
G3 - низкая степень дифференциров-ки
G4 – недифференцированные опухо-ли

Группировка по стадиям
Стадия T N M Сумма
IA T1 N0 M0 1
IB T2 N0 M0 2
IIA T3 N0 M0 3
T2 N1 M0 3
T1 N2 M0 3
IIB T4a N0 M0 4
T3 N1 M0 4
T2 N2 M0 4
T1 N3 M0 4
IIIA T4a N1 M0 5
T3 N2 M0 5
IIIB T4a N2 M0 6
IIIC ….. …. …. 7
IV ….. …. …. 8
любая M1

Классификация Lauren
ВОЗ признана гисто-логическая классифи-кация Lauren (1965). В ней рассматриваются 2 формы – кишечная и диффузная.

Классификация Lauren
Кишечную форму называют эпидемической. Это более дифференцированный вариант аденокарциномы. Развитию опухоли предшест-вуют атрофия слизистой оболочки, дисплазии, кишечная метаплазия эпителия. Такой рак чаще встречается в дистальных отделах желудка.
Диффузная (эндемическая) форма регистриру-ется чаще у молодых людей, морфологически менее дифференцирована, имеет перстневидно-клеточную структуру. Характерно преобладание этой формы в проксимальных отделах желудка. Прогноз при диффузном варианте хуже, чем при кишечном.

Аденокарцинома и кишечная метаплазия

Классификация Lauren – кишечная форма

Классификация Lauren – диффузная форма

РЖ смешанного типа (СРЖ) - сочетание структур КРЖ и ДРЖ в одном наблюдении
(И.А.Данилова)

Иммуногистохимическое выявление экспрессии фермента циклооксигеназы (СОХ)-2 в КРЖ
(верх - типовая сли-зистая оболочка с невысокой экспрес-сией, низ - структуры КРЖ с высокой экс-прессией маркера). Препараты, ингиби-рующие СОХ-2, в т.ч. неселективные (аспи-рин), могут предупре-ждать колоректаль-ные и, возможно, желудочные раки.

Значение классификации Lauren
выживаемость после ради-кальных опера-ций больных с КРЖ, ДРЖ, СРЖ (по методу Кап-лан-Мейера): 1 - КРЖ (наилуч-шая выживае-мость); 2 - ДРЖ; 3 - СРЖ

Клиническая диагностика
Синдром `малых признаков` по А.И.Савицкому (1951)
1) немотивированная слабость, утомляемость, снижение трудоспособности;
2) уменьшение или исчезновение аппетита, отвращение к еде, особенно к мясной;
3) желудочный дискомфорт;
4) беспричинное похудение;
5) стойкая анемия с побледнением или жел-тушностью кожи;
6) психическая депрессия, апатия, отчужден-ность

Клиническая диагностика
`Раковая триада` по А.В.Мельникову (1960):
потеря аппетита
похудение
`желудочный дискомфорт`

Желудочный дискомфорт
Потеря чувства удовлетворения по-сле еды, которое проявляется ощу-щением переполнения и распира-ния, тупой болью в надчревной об-ласти, отрыжкой или рвотой
Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, `капризными` в ее выборе

Маски рака желудка
гастритическая
тромбофлебитичес-кая
коронарная
язвенная
лихорадочная

Возможны нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся ощущением пол-ноты, отрыжкой,
срыгиванием приня-
той пищей. Появляет-
ся отрыжка тухлым,
рвота принятой нака-
нуне пищей, то есть
картина стеноза
привратника
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ РАКА ПРИВРАТНИКА

РАК МАЛОЙ КРИВИЗНЫ
может
проявить-
ся болью,
рвотой,
отрыж-
кой, но
нет
нарушения эвакуации

РАК ТЕЛА ЖЕЛУДКА
относится к опухолям, текущим с преобла-данием общих нарушений. Общая слабость, прогрессирующее похудение, вялость, оте-ки, психическая де-
прессия, повышение
температуры тела
часто являются пер-
выми проявлениями
рака этой локализа-
ции, что позволяет
отнести его к `немым`
формам

РАК ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
Рак проксимального отдела желудка характеризуется триадой симптомов: 1) болью в надчревной области или за груди-ной; 2) дисфагией; 3) измене-
нием общего состояния (поху-
дение, слабость, потеря аппе-
тита). В ранних стадиях может
проявляться болью типа сте-
нокардии, появляющейся
вскоре после еды, диспепти-
ческими явлениями

дисфагия
Дисфагия может быть стойкой, переме-жающейся и парадоксальной. При стой-кой дисфагии развивается почти пол-ная непроходимость. Перемежающая-ся дисфагия характеризуется периоди-чески наступающим улучшени-
ем, что обусловлено распадом
опухоли. При парадоксальной
дисфагии больной проглаты-
вает твердую пищу легче,
чем жидкую

ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННЫЙ РАК
Особое место занимает пер-вично-язвенный рак желудка, который клинически почти не отличается от пептической яз-вы. Для него характерны стой-кость язвенной симптоматики и неэффективность консерва-тивной терапии

осложнения
В процессе роста рак желудка может вызы-вать ряд осложнений. К ним относятся кро-вотечение, перфорация и инфицирование опухоли. Кровотечение при раке желудка является довольно частым симптомом. Массивное кровотечение встречается пре-имущественно при раке малой кривизны, прорастающем в крупные сосуды, печень, селезенку. Оперативное вмешательство связано с большим риском.

Диагностика
Основными методами диагностики первичного РЖ считаются рентгенов-ское исследование желудка и гастро-скопия.
Рентгеновское исследование позво-ляет поставить диагноз у 75% боль-ных, но частота ложнонегативных за-ключений варьирует от 17 до 31%, ложнопозитивных – от 7 до 12%.

Рентгеновские признаки
1. Дефект наполнения
2. Обрыв складок слизистой оболочки
3. Нарушение пери-стальтики

Рентгеновская диагностика – бляшковидный рак

Полипозный (грибовидный)

изъязвленный

ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННЫЙ

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ЯЗВЕННЫЙ

диффузный

Диагностика
Гастроскопия позво-
ляет повысить точ-
ность диагностики до
95%. Этот инвазивный
метод дает возмож-
ность видеть опухоль
в желудке, выполнить
биопсию из подозрительных участков (от 4
до 10 образцов), смывную и аспирацион-ную цитологию. Специальная техника эндо-скопии с прижизненной окраской слизистой оболочки (например, 0,1% индигокармином) выявляет миллиметровые опухолевые очаги.

gastroscopy

Характеристика сосудистого рисунка желудка
Сетчатый – норма
Петлевой – дисплазия
Обрывистый – рак?

Ранний рак желудка
Дифференцированный – есть макроскопическая граница при ZOOM увеличении и окраске
Недифференцированный – нет границы – резекция слизистой оболочки не показана

Низкодифференцированная аденокарцинома кардии. Окраска люголем подчеркивает уровень Z-линии

Низко и умеренно дифференцированная аденокарцинома

Перстневидноклеточный рак

Диагноз? (рис.1)
В нижней трети тела желудка, на малой кривизне, - язвенный дефект с неровным дном, покрытым фи-брином и некротичес-ким напетом, края неровные, изъязвле-ние как бы приподня-то над окружающей слизистой оболоч-кой.

Диагноз? (рис. 2)
То же наблю-дение

Гистологическое исследование
Выраженные гастритические явления с фрагментом опухолевой ткани из клеток лимфоцитарного типа с по-лиморфными гиперхромными ядрами, выраженной ми-тотической активностью и очагами некроза – лимфома

диагностика
Эндоскопическая ультрасонография (EUS) определяет глубину инвазии и характеристику параметра Т даже у больных со стенозом. У 80% больных с помощью EUS можно охарактеризо-вать состояние перигастральных лим-фоузлов. Метод объединяет возмож-ности эндоскопии и ультразвуковой томографии.

Эндоскопическая ультрасонография (EUS)

Эндоскопическая ультрасонография (EUS)

Обязательные исследования
клинический и биохимичес-кий анализы крови
КТ брюшной полости с кон-трастом
КТ/УЗИ таза (женщины)
Рентгенография грудной клетки
ЭФГДС

ЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЭТ/CT или ПЭТ ска-нирование
Эндоскопическое УЗИ (EUS)
Тест на HP и его эра-дикация

Позитронно-эмиссионная томография

Спиральная КТ
Помогает в диагностике по-ражения лим-фоузлов

лечение

Эндоскопическая мукозэктомия

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Хирургическое лечение
1. радикальное
2. паллиативное
3. симптоматичес-кое

Радикальные операции
Доказанным стандартом является проксимальная или дистальная суб-тотальная резекция желудка или то-тальная гастрэктомия с лимфодиссек-цией D1
Лимфодиссекция D2-D3 улучшает диагностику распространенности процесса, но сопровождается ухудшением ближайших и отдаленных результатов

Радикальные операции
субтотальная резекция и гастрэктомия

Паллиативные и симптоматические операции
Паллиативная резекция и гастрэктомия
Гастроэнтеро-, гастро- или еюноэзофагоанастомозы
Стентирующие вмешатель-ства

Паллиативные и симптоматические операции - гастроэнтероанастомоз

химиотерапия
доказана эффективность двух препаратов: оксалиплатины и кселоды (капецитабина), доказавших не только большую эффективность, но и меньшую токсичность. Кселода – препарат для перорального применения.

Поздние стадии рака желудка: химиотерапия продлевает жизнь
Схемы на основании
5-фторурацила являются основой лечения

Оптимальные лечебные режимы
E Эпирубицин 50 мг/м2 в/в
C Цисплатин 60 мг/м2 в/в
F 5-ФУ 200 мг/м2/сутки
продолжительное вливание*
E Эпирубицин 50 мг/м2 в/в
C Цисплатин 60 мг/м2 в/в
X Кселода 625 мг/м2 2 р/сутки
E Эпирубицин 50 мг/м2 в/в
O Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в
F 5-ФУ 200 мг/м2/сутки
продолжительное вливание *
E Эпирубицин 50 мг/м2 в/в
O Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в
X Кселода 625 мг/м2 2 р/сутки
Курс повторяется каждые 3 недели
Запланированная продолжительность лечения – 24 недели (8 циклов)
Проведение КТ в начале исследования, через 12 и 24 недель
*продолжительное вливание 5-ФУ осуществляется через центральный венозный катетер
Cunningham D et al. Proc ASCO 2006 (Abst LBA4017)