Синдром ранней реполяризации желудочков. Гипертрофия

Гипертрофия левого предсердия
Во II стандартном отведении:
Зубец Р становится двугорбым, с расстоянием между двумя пиками в 40 мсек. и более (1 маленькая клетка).
Длительность зубца Р - более 110 мсек (три маленьких клетки и более).
В отведении V1:
Двухфазный зубец Р, при этом глубина отрицательной фазы - более 1 мм (более 0,1 mV)
Двухфазный зубец Р, при этом ширина отрицательной фазы - более 1 мм (более 40 мсек.)

Гипертрофия правого предсердия
Высота Р во II, III, aVF более 2,5 мм (3 мм и более).
Высота положительной фазы Р в V1 - более 1,5 мм

Гипертрофия обоих предсердий
Зубец P всегда заостренный в III ,AVF
В отв. I, AVL, V5, V6 – широкий и двугорбый
В отв.V1 выражены как положительная так и отрицательная фаза зубца

Гипертрофия левого желудочка
Диагностических критериев гипертрофии ЛЖ очень много, но чаще всего используется индекс Соколова-Лайона и Корнуэльский вольтажный индекс.
Индекс Соколова –Лайона
S V1+ R V5 или V6 >35 мм
R V5 или R V6 > 26 мм
Корнельский вольтажный индекс
R в aVL + S в V3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин

Гипертрофия левого желудочка
Невольтажные признаки ГЛЖ:
Отклонение ЭОС влево, горизонтальное или нормальное положение ЭОС
Увеличение амплитуды з. R V5, V6 > 16 мм, в AVL >7 мм в I -10 мм;
В правых грудных отведениях (V1-V2) увеличивается амлитуды з. S
Депрессия ST >0,5 мм и инверсия T в отведениях V5-V6 (т.н. признаки перегрузки ЛЖ)

Гипертрофия правого желудочка
Признаки гипертрофии ПЖ встречаются реже, чем гипертрофии ЛЖ, однако следует помнить несколько причинных заболеваний:
Хроническое легочное сердце
Легочная гипертензия
ТЭЛА
Митральный стеноз
Врожденные пороки сердца со сбросом направо (дефекты перегородог, тетрада Фалло, стеноз устья легочной артерии).

Гипертрофия правого желудочка
Смещение ЭОС вправо ( угол альфа более+100);
Увеличение амплитуды з. R в правых грудных отведениях (V1-V2) и AVF III
Увеличение амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5-V6)
з.R V1 >7 мм
з. R V1+ SV5 или R V1 + S V6> 10.5 мм
Косонисходящая депрессия ST V1 V2 (III AVR) и формирование асимметричного отрицательного зубца Т
Признаки гипертрофии правого предсердия
QRS в V1 имеет вид Qr, RS, qR

ЭКГ диагностика ишемической болезни сердца
ИБС – характеризуется недостаточным снабжением сердечной мышцы кислородом при нагрузках или даже в состоянии покоя.
В зависимости от степени кислородного голодания и его длительности могут развиваться следующие нарушения:
Ишемия миокарда – обратимое нарушение
Ишемическое повреждение – обратимое нарушение
Некроз миокарда – инфаркт - необратимое нарушение

ЭКГ диагностика ишемической болезни сердца
Ишемия – проявляется изменениями зубца Т
динамика этих изменений во времени (!)

ЭКГ диагностика ишемической болезни сердца
Ишемическое повреждение проявляется смещением сегмента ST выше или ниже изолинии
динамика этих изменений во времени (!)

ЭКГ диагностика ишемической болезни сердца
Депрессия SТ может быть трех видов:
Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы.
Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные "коронарные" зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда

ЭКГ диагностика ишемической болезни сердца

Синдром ранней реполяризации желудочков
Это электрокардиографический феномен, который проявляется вогнутой элевацией ST и крючкообразной элевацией точки J;
Элевация ST при СРРЖ очень похожа на передне-перегородочный STEMI или на перикардит.
Чаще всего СРРЖ выявляется у молодых пациентов (до 50 лет), часто - у занимающихся спортом.

Синдром ранней реполяризации желудочков
Считается, что причина СРРЖ - повышенная парасимпатическая активность.
Проба с физической нагрузкой чаще всего приводит к исчезновению признаков СРРЖ на фоне повышения ЧСС.
У пациентов старше 50 лет изменения ST скорее всего связаны с ишемией, а не с СРРЖ; у пациентов старше 70 лет СРРЖ практически не встречается.

ЭКГ критерии СРРЖ
Наличие вогнутой элевации ST в грудных отведениях V2-V5 до 2 мм, в отведениях от конечностей до 0,5 мм.
Отсутствие при этом реципроктной депрессии ST в "зеркальных" отведениях.
Элевация точки J, повление небольшого зубца в точке J (т.н. "зубца J").
Обнаруженная элевация ST не меняется со временем: она присутствует на архивных ЭКГ и не меняется при повторении ЭКГ через 15-30-60 минут.
Элевация ST уменьшается при повышении частоты сердечных сокращений (например, во время нагрузки).

Синдром ранней реполяризации желудочков

ЭКГ диагностика инфаркта миокарда
В своем развитии ИМ проходит 4 стадии:
Острейшая стадия или стадия повреждения
Острая стадия
Подострая стадия
Стадия рубца

От 15 минут до 24 часов.
Проявляется депрессией ST которая быстро, в течение 15-30 минут переходит в элевацию ST; или же элевация ST развивается сразу, без депрессии.
Также появляются т.н. "коронарные" зубцы Т - высокие, симметричные, часто превышающие зубец R, которые сливаются с приподнятым сегментом ST и образуют типичную "инфарктную" ЭКГ.

От 30 минут до 2-3 суток (редко - до 2 недель).
Началом острой стадии считается появление сначала небольшого зубца Q или комплексом QS (признак некроза), который углубляется по мере увеличения толщины мертвого миокарда. При этом сегмент ST начинает постепенно опускаться обратно на изолинию.
Зубец Т становится отрицательным по мере снижения сегмента ST.

От нескольких суток до нескольких недель
ЭКГ-критерием начала этой стадии считается возвращение ST на изолинию и продолжается эта фаза пока продолжает углубляться отрицательный зубец Т.
Иногда элевация ST не возвращается на изолинию: обычно у таких больных комплекс QRS имеет форму QS, что говорит о полной гибели пораженного участка миокарда. Это типичная картина развития аневризмы левого желудочка.

От нескольких недель до года и более
Зубец Т, максимально глубокий после подострой стадии, начинает возвращаться к изолинии. У некоторых больных через многие месяцы он может стать позитивным.
Зубец Q обычно сохраняется в течение всей жизни больного, однако он может стать менее глубоким. Также в затронутых отведениях может появляться исчезнувший при инфаркте зубец R, и комплекс приобретает форму Qr, а иногда - rS

Опасные нарушения на ЭКГ
Острый ИМ или подозрение на него
Регистрации ишемии миокарда и ишемического повреждения, которые не отмечались на предыдущих ЭКГ
При регистрации указанных нарушений медсестра должна оставить больного на кушетке, вызвать врача , а при его отсутствии –дежурного врача-реаниматолога больницы, дежурного врача поликлиники или, при отсутствии врача в медпункте – скорую медицинскую помощь по телефону 03 или 112
Медсестра должна протоколировать все свои действия с точным указанием времени(до минут) и дождаться прибытия врача