Заболевания желчевыводящей системы и поджелудочной железы

Вопросы лекции
1. Хронические холециститы.
2. Дискинезии желчевыводящих путей.
3. Хронические панкреатиты.
*

Эпидемиология
Заболевания ЖВП составляют 15-20% всех заболеваний органов пищеварения
Ежегодно в мире делается более 25 млн холецистэктомий
Хроническим холециститом чаще болеют женщины после 40 лет с избыточной массой тела

Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда сопровождающееся моторно – тоническими нарушениями или камнеобразованием

Этиология хронического бескаменного холецистита
Бактериальная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.)
Вирусная инфекция (вирусы гепатита, гриппа и др.)
Паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз, аскаридоз)

Способствующие факторы
Отягощенная наследственность
Ожирение и сахарный диабет
Врожденные аномалии развития билиарного тракта
Психоэмоциональные перегрузки и стрессы
Голодание и редкие приемы пищи
Воспалительные заболевания смежных органов пищеварения и дисбактериоз

Патогенез
Ведущая роль отводится инфекции (гематогенный, лимфогенный, энтерогенный или восходящий)
Начало заболевания часто связано с нарушением моторной функции (застой желчи)
Нарушение трофики стенки желчного пузыря у больных атеросклерозом
Дуоденальная гипертензия с дуоденобилиарными рефлюксами
Иммунные механизмы (антитела перекрестно реагируют с бактериальными антигенами и антигенами ткани желчного пузыря)

Гипермоторная дискинезия
гиперактивность блуждающего нерва
асинхронная работа сфинктеров и спазм протоков
затруднение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку

Гипомоторная дискинезия
гиперактивность симпатической нервной системы
длительное снижение тонуса желчевыводящей системы
застой желчи в желчевыводящей системе (растягивание желчного пузыря)

Патогенез ЖКБ
Образование камней
в желчном пузыре
Нарушение оттока
желчи из пузыря
(дискинезия)
Изменения физико-
химических свойств
желчи
Нарушения
иммунного статуса
холецистит

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи
- Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени
- Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот
- В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи
Дисхолии способствует:
высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии)
высокое содержание билирубина (при гемолитических анемиях)
высокое содержание жирных кислот

Клиническая классификация хронического холецистита
(Я.С. Циммерман, 1992)
По наличию конкрементов:
- бескаменный - калькулезный
По характеру клинических проявлений:
- типичный
- атипичный
По фазе течения:
- обострение
- стихающее обострение
- ремиссия

Клиническая классификация хронического холецистита
По степени тяжести:
- легкая
- средней тяжести - тяжелая
По наличию осложнений:
- осложненный
- неосложненный

Клиника типичного холецистита

Клиника типичного холецистита
Болевой синдром
Диспепсический синдром
Воспалительно-интоксикационный (СОЭ, лейкоцитоз, СРБ)
Астеновегетативный
Желтушный (застой желчи)
Зуд кожи (застой желчи)
Кардиалгический

Болевой синдром
Появляются чаще после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива

Болевой синдром
при калькулезном холецистите
- резкие нестерпимые боли
- провоцируются тряской, ездой, ношением тяжести, психоэмоциональным напряжением
- типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа
- боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков

Синдром диспепсии
тошнота
рвота с примесью желчи
отрыжка горьким
горечь во рту
снижение аппетита
метеоризм
диарея

ОСНОВНЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Погружение пальцев под правую реберную дугу на выдохе и усиление боли при вдохе
Мэрфи

Легкая форма холецистита
Обострения 1-2 раза в год
Боли обычно купируются в течение 5-7 дней
Диспепсический синдром умеренный
Функция печени не нарушена
Осложнений нет

Холецистит средней тяжести
Обострения 3-5 раз в год
Боли выраженные, стойкие
Часто диспепсические явления
Печеночная - тошнота, изжога, металлический привкус во рту
Кишечная – метеоризм, чередование поносов и запоров
Признаки воспалительного синдрома в фазе обострения (повышение температуры, умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
Раздражительность, бессонница

Тяжелая форма холецистита
Обострения выраженные 6 раз в год и чаще
Выраженные клинические синдромы
Медикаментозная терапия малоэффективна
Лихорадка фебрильного типа (при обострении)
Воспалительные изменения в крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, СРБ) возможно повышение трансаминаз, билирубина
Развитие осложнений (перихолецистит, холангит, реактивный гепатит)

Лабораторная диагностика холецистита
ОАК, ОАМ
билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и протеинограмма
СРБ
Холестерин, амилаза и сахар крови
Копрограмма
Бактериологическое, биохимическое и цитологическое исследование желчи

Инструментальные методы диагностики холецистита
УЗИ печени, желчного пузыря , поджелудочной железы
ФГДС
Дуоденальное зондирование

Результаты исследования желчи
Наличие воспалительных изменений в пузырной порции - лейкоциты в большом количестве, слизь, клетки эпителия
Наличие кристаллов холестерина и билирубината кальция (литогенная желчь)
Оценка тонуса и моторики желчного пузыря (в норме рефлекс наступает через 2-6 мин, длится 20-30 мин и за этот период выделяется от 30 до 60-70 мл желчи)
Бактериологическое исследование желчи с определением чувствительности к антибиотикам

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Эпидемиология
За последние 40 лет наблюдается двукратный прирост заболеваемости, что связывают с возрастающим приемом алкоголя и действием вредных факторов окружающей среды

Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Основные стимуляторы секреции поджелудочной железы
Секретин
увеличивает объем секрета с высоким содержанием бикарбонатов калия, натрия содержание ферментов в секрете небольшое
Холецистокинин
увеличивает концентрацию ферментов, малый объем секрета и небольшое содержание щелочных компонентов
Гастроинтестинальные гормоны:

Причины хронического панкреатита
Алкоголизм
Заболевания печени и желчевыводящих путей
Алиментарный фактор
Лекарственные препараты (цитостатики, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды)
Стрессы

Отек
Воспаление
Очаговые некрозы (самопереваривание)
Внутрипротоковая гипертония
Прогрессирование некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов
Фиброз поджелудочной железы
Патогенез

Острый панкреатит. Макропрепарат поджелудочной железы. Видны темно-коричневые участки кровоизлияний, в основном в области головки железы, а также участки жирового некроза в перипанкреатической клетчатке.

Клиническая картина заболевания складывается в большинстве случаев из 3 основных синдромов:
болевой
нарушение процесса пищеварения
сахарный диабет

Болевой синдром
Локализуется в эпигастрии
Носит опоясывающий характер
Усиливается после приема жирной пищи
отек паренхимы, повышение внутритканевого давления
панкреатический неврит
повышение давления в билиарной системе (сдавливание общего желчного протока или стеноз большого дуоденального соска)

Снижение синтеза панкреатических ферментов
Усиление процессов брожения и гниения
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ

поносы
стеаторея
метеоризм
боли в животе
отрыжка
тошнота, эпизодически рвота
потеря аппетита
снижение массы тела
позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ

Сахарный диабет
- Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются примерно у 1/6 больных Поражение клеток островкового аппарата ПЖ
Дефицит не только инсулина, но и глюкагона
Склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений

При поражении поджелудочной железы
Френикус-симптом — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева
точка Дежардена (головка поджелудочной железы) - точка, находящаяся на биссектрисе правого верхнего квадранта на половине расстояния до пупка
точка Мейо-Робсона (точка тела и хвоста поджелудочной железы) - точка, находящейся на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги

ОАК, ОАМ,
Общий билирубин и фракции,
АсАТ, АлАТ
ЩФ, ГГТП
Амилаза крови, диастаза мочи
Липаза крови
Сахар крови, сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)
Кальций крови
Общий белок и фракции
Коагулограмма
Копрограмма
Обследование больных хроническим панкреатитом (приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98г.)

УЗИ поджелудочной железы
Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы
КТ поджелудочной железы
Инструментальные методы
диагностики

Осложнения ХП
Холангит
Абсцедирование
Сепсис
Панкреатический асцит и перитонит
Паранефрит
Воспалительный стеноз протоков
Пневмония, экссудативный плеврит

Реактивный панкреатит
это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функционально, морфологически связанных с ПЖ
реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания

Выделение групп больных ХП по степени тяжести:
Легкое течение
Редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения
Быстро купирующийся болевой синдром
Функции не нарушены
Вне обострения самочувствие удовлетворительное
Снижение массы тела нет
Показатели копрограммы в пределах нормы

Средней тяжести
обострения 3-4 раза в год
выраженный болевой синдром
феномен панкреатической гиперферментемии
нарушения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы (стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет)
ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы

Тяжелое течение
непрерывно рецидивирующее течение
упорный болевой синдром
выраженные диспепсические расстройства
«панкреатические поносы»
развитие панкреатического сахарного диабета
прогрессирующее истощение
полигиповитаминозы
внепанкреатические осложнения при обострении (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы)

Копрологическое исследование
Общий клинический анализ дает возможность оценить:
степень усвоения пищи
нарушения желчевыделения
скрытое кровотечение
воспалительные изменения
присутствие паразитов
*

Копрологическое исследование (Плетнева Н.Г., Лещенко В.И., 1998)
*