Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией

План лекции
1. Определение синдрома.
2. Степени тяжести ком.
3. Шкала Глазго.
4. Причины и диагностические признаки ком.
5. Схема опроса очевидца.
6. Схема обследования пациента.
7. Экспресс-диагностика.
8. Неотложная помощь.

Знайте!
КОМА
«Глубокий сон»
в переводе с греческого

Состояние резкого торможения нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания и нарушением всех анализаторов – двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов
Кома
(Боголепов Н.К.)

Запомните!
Коматозное состояние резко отличается даже от глубокого сна.
Никакие раздражения не могут привести больного в сознание.

Умеренная кома
Глубокая
кома
Запредельная (терминальная) кома

Потеря сознания
Исчезновение реакции на боль, появление пато-логических рефлексов
Исчезновение вегетативных функций
Остановка дыхания, нарушение кровообра-щения, арефлексия
Легкая кома
Кома средней тяжести
Глубокая кома
Терминальная кома

Оценка глубины нарушения сознания по шкале Глазго
Открывание глаз:
Отсутствует 1
На боль 2
На речь 3
Спонтанное 4
II. Ответ на болевой стимул:
Отсутствует 1
Сгибательная реакция 2
Разгибательная реакция 3
Отдергивание 4
Локализация раздражения 5
Выполнение команды 6
III. Вербальный ответ:
Отсутствует 1
Нечленораздельные звуки 2
Непонятные слова 3
Спутанная речь 4
Ориентированность полная 5
Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы.
15 баллов - ясное сознание
13-14 - оглушение
9-12 - сопор
4-8 - кома
3 балла - смерть мозга

Наиболее распространенные причины и диагностические признаки ком с постепенным началом и продолжительной потерей сознания
Причина
Дифференциально-диагностические признаки
I. Мозговая патология

Наиболее распространенные причины и диагностические признаки ком с постепенным началом и продолжительной потерей сознания
Причина
Дифференциально-диагностические признаки
II. Метаболическая патология

Наиболее распространенные причины и диагностические признаки ком с постепенным началом и продолжительной потерей сознания
Причина
Дифференциально-диагностические признаки
III Интоксикация

Схема опроса очевидца
Место
Провоцирующий фактор: жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка и т.д.
Время дня
Исходное положение тела: стоя, сидя, лежа
Крик
Цвет кожи: бледность, гиперемия, цианоз
Пульс: частота, ритмичность, наполнение
Движения: судорожные или непроизвольные; локальные или общие
Травма при падении, непроизвольное мочеиспускание
Длительность припадка
Симптомы восстановления: головная боль, спутанность сознания, нарушение речи, парез и т.д.

Схема обследования больного, находящегося в коматозном состоянии
Кожа: влажная, сухая, гиперемированная, цианотичная, желтушная
Голова и лицо: наличие травм.
Глаза: конъюнктива (кровоизлияние, желтуха), реакция зрачков на свет, глазное дно, отек диска, гипертоническая или диабетическая ретинопатия).
Нос и уши: выделение гноя, крови; ликворея; акроцианоз.
Язык: сухость, следы прикусывания или рубцы.
Дыхание: запах мочи, ацетона, алкоголя.
Шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий.

Схема обследования больного, находящегося в коматозном состоянии
Грудная клетка: частота, глубина, ритмичность дыхания.
Сердце: нарушение ритма (брадикардия), источники эмболии сосудов мозга (митральный стеноз).
Живот: увеличение печени, селезенки или почек.
Руки: артериальное давление, гемиплегия, следы инъекций.
Кисти: частота, ритм и наполнение пульса; тремор.
Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы.
Моча: недержание или задержка, белок, сахар, ацетон.

Знайте!
При малейшем подозрении на ЧМТ- рентгенологическое исследование черепа в 2-х проекциях, консультация снимков у специалиста.
2. Очаговая неврологическая симптоматика - предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения.

Знайте!
3. Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем - вероятность эпилепсии.
4. Диагноз истерической комы ставится только после исключения органической патологии

Знайте!
5. Наличие множественных следов подкожных инъекций в типичных местах - сахарный диабет.
6. Множественные следы внутривенных инъекций в самых неожиданных местах - наркомания.
7. Желтуха – печёночная кома.

Лабораторная экспресс-диагностика
Артериальная кровь: кислотно – щелочное состояние (КЩС).
Спинномозговая жидкость: цитоз, содержание белка, глюкоза.
Венозная кровь: общий анализ крови, гематокрит, глюкоза, седативные и токсические вещества, электролиты, мочевина или креатинин, коагулирующие факторы крови, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (АСТ).
Моча: общий анализ мочи, кетоновые тела, сахар, седативные и снотворные лекарственные препараты.

Инструментальные экспресс-методы диагностики
Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС).
Люмбальная функция - повышение внутричерепного давления и наличие кровоизлияния (проводить только при отсутствии признаков смещения на ЭхоЭС).
3. Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга - поражение вещества головного мозга, его желудочков и сосудистой системы.
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ) - наличие очаговых нарушений в головном мозге.
5. Электрокардиограмма (ЭКГ) – информация о состоянии сердца.

Внимание!
Перед транспортировкой исключить наличие переломов, особенно черепа и позвоночника, и производить эвакуацию крайне осторожно.
После оказания неотложной медицинской помощи при коме - госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Порядок оказания неотложной помощи пациенту без сознания
Устранить потенциально опасные для жизни пострадавшего внешние факторы: электрический ток, газ, пламя и т.д.
Больному придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом и не перемещать его до тех пор, пока не будут приняты следующие дополнительные меры:
- применить вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус);
- растереть тело, обложить теплыми грелками;
- обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс;
- при выраженной гипотонии и брадикардии введение 1 мл 1% раствора мезатона подкожно или 1 мл 20% раствора кофеина, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

При потере сознания более нескольких минут, следует думать о развитии комы и принять следующие дополнительные меры:
при судорогах для избежания прикусывания языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический) между зубами больного, купировать судорожный синдром;
убедиться в наличии пульса на сонных артериях, при его отсутствии начать сердечно – лёгочную реанимацию;
при наружном кровотечении - остановка его;
поиск в карманах медицинской карточки (больного эпилепсией, диабетом и т.п.) или лекарства, способного вызвать потерю сознания;
произвести осмотр больного по схеме;
защитить больного от перегревания или от переохлаждения;
если причина комы остается неясной, следует провести симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.

Неспецифическое симптоматическое лечение
Вводите внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если причина коматозного состояния – гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза
будет усваиваться как энергетический продукт. Если у больного в последующем обнаружится кетоацидотическая кома, то введенная глюкоза больному не причинит вреда.
2. Нормализуйте внутричерепное давление при признаках его повышения.
3. Купируйте судорожные припадки (диазепам) при их наличии.

Неспецифическое симптоматическое лечение
4. Начните борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита
5. Восстановите кислотно – щелочное состояние (КЩС) и электролитный баланс.
6. Введите витамин В1 (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).
7. При наличии признаков острого отравления промойте желудок, подберите специфическое противоядие, начните антидотную терапию.
8. Защитите глаза.

ЗАПОМНИТЕ!
У больных в коме, веки часто приподняты, моргание отсутствует, роговица высыхает. Для предупреждения осложнения - закапывание физраствора или раствора альбуцида.
Необходимо наложение на роговицу влажных салфеток со cвоевременным повторным смачиванием для исключения их присыхания.

Запомните!
Пациенту с комой любой этиологии, в том числе, и при коме с неуточнённой причиной возникновения показана госпитализация!

Знайте!
Эндокринные комы встречаются наиболее часто.
Из эндокринных ком самая частая – гипогликемическая.
Вторая по частоте – гипергликемическая.
Затем некетонемическая гиперосмолярная.
Самая редкая кома при сахарном диабете – лактатемическая.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
Провоцируют её развитие декомпенсация сахарного диабета, лихорадочные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, инфаркт миокарда, избыточное введение глюкозы, диуретиков.
Встречается чаще при сахарном диабете II типа у лиц старше 40 лет.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
Патогенез.
Дефицит инсулина, внеклеточная гиперосмолярность.
Клеточная дегидратация.
Острая сосудистая недостаточность гиповолемического генеза.
Тромбозы сосудов.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
Развитие постепенное.
Характерны неврологические расстройства: эпилептоидные припадки, судороги, нистагм, параличи.
Выраженная одышка, но дыхание Куссмауля и запах ацетона не характерны.
Выраженная гипергликемия!
Диурез низкий, вплоть до анурии.
Выраженная глюкозурия без кетонемии.
Локальные отёки за счёт тромбозов вен.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
Дифференциальная диагностика.
С диабетической кетонемической комой – отсутствие кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
Неотложная помощь.
Регидратация – внутривенное вливание 0, 45% раствора натрия хлорида со скоростью 1л/час.
Инсулинотерапия в стационаре.

Диабетическая некетонемическая кома
Основные опасности и осложнения.
Отёк головного мозга при высоком темпе регидратации.
Гиповолемический коллапс или шок.

Гипогликемическая кома, дифференциальная диагностика
С диабетической кетонемической, диабетической некетонемической, с острым нарушением мозгового кровообращения, с эпилептическим припадком:
1) гипогликемия при возможности экспресс - диагностики;
быстрый положительный эффект от внутривенного введения глюкозы.

Запомните!
Инсулин вводится только в стационаре в связи со сложностью диагностики ком на догоспитальном этапе!