Системні захворювання сполучної тканини

Содержание

Слайд 2

СЗСТ - це велика група важко протікаючих захворювань невідомої етіології, які характеризуються

СЗСТ - це велика група важко протікаючих захворювань невідомої етіології, які характеризуються
генетично зумовленим системним імуно-запальним ураженням сполучної тканини і її похідних, що проявляється множинним ураженням органів і тканин, що здобуває поліциклічний прогресуючий перебіг.

Слайд 3

До системних (дифузних) захворювань сполучної тканини відносять:

Системний червоний вовчак
Системна склеродермія
Ідіопатичний дерматоміозит (поліміозит)
Дифузний

До системних (дифузних) захворювань сполучної тканини відносять: Системний червоний вовчак Системна склеродермія
еозинофільний фасциіт
Синдром Шарпа
Хвороба Шегрена
Перехресний синдром: змішане захворювання сполучної тканини
Ревматична поліміалгія
Рецидивуючий поліхондріт
Антифосфоліпідний синдром

Слайд 4

Цю групу захворювань об’єднує:

Спільність патогенезу (імунні й аутоімунні механізми розвитку);
Спільність патоморфології (зміна

Цю групу захворювань об’єднує: Спільність патогенезу (імунні й аутоімунні механізми розвитку); Спільність
основної речовини сполучної тканини, фібриноїдний некроз, дезорганізація волокнистих структур, зокрема колагенових: лімфоїдні і плазмоцитарні інфільтрати);
Спільність клініки (поліциклічний, прогресуючий перебіг; загострення під впливом неспецифічних факторів; багатосистемність уражень - суглобів, серця, нирок, шкіри, серозних оболонок та ін.)
Позитивний ефект глюкокортикоїдів, цитостатиків, нестероїдних протизапальних засобів, еферентної терапії);
Відсутність моноетіологічного фактора.

Слайд 5

Системний червоний вовчак

аутоімунне ревматичне захворювання, в основі патогенезу якого лежать дефекти імунорегуляції,

Системний червоний вовчак аутоімунне ревматичне захворювання, в основі патогенезу якого лежать дефекти
призводять до неконтрольованої гіперпродукції аутоантитіл до компонентів власних тканин і розвитку хронічного запалення, що залучає багато органів і систем
найчастіше розвивається у молодих жінок і дівчат на тлі генетично зумовленого дефекту, що призводить до неконтрольованої гіперпродукції і відкладенню в тканинах і клітинах організму патогенних аутоантитіл, імунних комплексів і виникненню внаслідок цього полісиндромної патології.

Слайд 6

МКХ — Х

М 32 Системний червоний вовчак
М 32.0 Системний червоний вовчак внаслідок

МКХ — Х М 32 Системний червоний вовчак М 32.0 Системний червоний
прийому медикаментів
М 32.1 Системний червоний вовчак з ураженням інших органів і систем
Епідеміологія
Захворюваність СЧВ в середньому становить 10-20 на 100 000 населення
У 80-90% всіх випадків хворіють жінки молодого віку.

Слайд 7

Етіологія та патогенез ( I )

Етіологія захворювання невідома. Передбачається етіологічна роль

Етіологія та патогенез ( I ) Етіологія захворювання невідома. Передбачається етіологічна роль
таких чинників:
Хронічна вірусна інфекція: РНК - віруси (кір, краснуха. парагрип і ін.); ДНК – віруси (вірус Епштейна - Барра, вірус простого герпесу - HSV)
Генетичний фактор: У порівнянні з популяцією у багатьох хворих виявлений спадковий дефіцит в компонентах системи комплементов, зокрема С2, а також HLA A13.
Безсумнівно, що в патогенезі ВКВ беруть участь статеві гормони: естрогени посилюють, а андрогени гальмують вироблення антитіл. У дорослих з СЧВ відзначено підвищення гідроксилювання естрогенів і естрону в 16-альфагідроксіестрон, що і викликає пролонговану стимуляцію естрогенів. В кінцевому підсумку підвищується активність В-лімфоцитів, що і супроводжується різноманітними порушеннями імунорегуляції.

Слайд 8

Етіологія та патогенез ( IІ )

Патогенез: СЧВ відноситься до аутоімунних хвороб

Етіологія та патогенез ( IІ ) Патогенез: СЧВ відноситься до аутоімунних хвороб
- в умовах дефіциту Т-супресорної функції лімфоцитів відзначається продукція великої кількості аутоантитіл: антинуклеарних, до ДНК, мікросом, лізосом, мітохондрій, формених елементів крові і ін. Найбільше патогенетичне значення мають антитіла до 2-х спіральної ДНК (дДНК), які з'єднуються з дДНК, утворюють імунні комплекси і активують комплемент. Вони відкладаються на базальних мембранах різних внутрішніх органів і шкіри, викликають їх запалення і пошкодження. Одночасно підвищується лізосомальна проникність, виділяються медіатори запалення, активується кінінова система.
Провокуючі фактори: непереносимість ліків, вакцин, сироваток, фотосенсибілізація, ультразвукове опромінення, вагітність, пологи, аборти.

Слайд 9

Аутоантитіла, що виявляються при СЧВ

Аутоантитіла, що виявляються при СЧВ

Слайд 10

Клінічна класифікація СЧВ ( I ) (В.А.Насонова, 1972 -1986)

Характер перебігу (початок хвороби

Клінічна класифікація СЧВ ( I ) (В.А.Насонова, 1972 -1986) Характер перебігу (початок
і подальше прогресування):
Гострий
Підгострий
Хронічний:
Рецидивуючий поліартрит або серозит
Синдром дискоїдного вовчака
Синдром Рейно
Синдром Верльгофа
Епілептиформний синдром
Активність:
Активна фаза:
висока (3ст.)
помірна (2ст.)
мінімальна (1ст.)
Неактивна фаза (ремісія)

Слайд 11

Клінічна класифікація СЧВ ( II ) (В.А.Насонова, 1972 -1986)

Клініко-морфологічна характеристика уражень:
Шкіри («метелик»,

Клінічна класифікація СЧВ ( II ) (В.А.Насонова, 1972 -1986) Клініко-морфологічна характеристика уражень:
еритема, дискоїдний вовчак, капіляри, пурпура)
Суглобів (артралгія, поліартрити)
Серозних оболонок (полісерозит - плеврит, перикардит, перівісцеріт, - випітний, сухий, адгезивний
Серця (міокардит, ендокардит, недостатність МК, АК, кардіосклероз, дистрофія міокарда)
Легень (пневмонії, пневмосклероз)
Нирок (дифузний гломерулонефрит з нефротичним компонентом, змішаний вогнищевий нефрит)
Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневріт, енцефалоневріт, поліневрит)

Слайд 12

Діагностичні критерії СЧВ, ACR (Американська ревматологічна асоціація) 1982, оновлені 1997 - I

Висипання

Діагностичні критерії СЧВ, ACR (Американська ревматологічна асоціація) 1982, оновлені 1997 - I
на вилицях і щоках (вовчаковий «метелик»): фіксована еритема, плоска або піднесена над шкірою, не зачіпає носогубні складки
Дискоїдні висипання: еритематозні підняті плями з прилеглими лусочками і фолікулярними пробками, на місці яких згодом розвиваються атрофічні рубці
Фотосенсибілізація: висипання на шкірі внаслідок незвичайної реакції на інсоляцію в анамнезі або при фізикальному лікарському огляді
Виразки в порожнині рота або носоглотці: зазвичай болючі
Артрит: неерозівний артрит 2-х і більше периферичних суглобів, з характерними хворобливістю, припухлістю або випотом
Серозіти: плеврит – в анамнезі шум тертя плеври або плевральний випіт при фізикальному обстеженні; або перикардит – діагностований за допомогою ЕКГ або шум тертя перикарда або перикардіальний випіт при фізикальному, ЕхоКГ обстеженні
Ураження нирок: Стійка протеїнурія (більш 0,5г на добу або +++ при якісному визначенні); або Циліндрурія (наявність еритроцитарних, гемоглобінових, зерністих, гранулярних, тубулярних або змішаних циліндрів)

Слайд 13

Неврологічні порушення: епілептиформні напади або психози (при відсутності ятрогенних впливів або метаболічних

Неврологічні порушення: епілептиформні напади або психози (при відсутності ятрогенних впливів або метаболічних
розладів, наприклад, уремія, кетоацидоз, електролітний дисбаланс)
Гематологічні порушення: гемолітична анемія з ретикулоцитозом; або лейкопенія менш 4 х 109/л не менш, ніж при 2-х визначеннях; або лімфопенія менш 1,5 х 109/л не менш, ніж при 2-х визначеннях; або тромбоцитопенія менш 100 х 109/л при відсутності ятрогенних впливів
Імунні порушення: Анти-ДНК-антитіла: підвищений титр а/т до двухспіральної ДНК; або Анти-Sm а / т; або наявність антифосфоліпідних антитіл, які базуються на: патологічному рівні в сироватці антикардіоліпінових антитіл IgG або IgM; позитивному результаті тесту на вовчаковий антикоагулянт при використанні стандартних методик, LE - тесту; хибнопозитивної реакції на сифіліс, що спостерігається не менше 6 місяців
Антиядерні антинуклеарні антитіла: патологічний титр антинуклеарних антитіл в реакції імунофлюоресценції або іншої еквівалентної реакції в будь-який проміжок часу при відсутності ліків, здатних викликати вовчакоподібний синдром
* При наявності 4-х і більше критеріїв діагноз СЧВ достовірний (з 96% чутливістю і специфічністю).

Діагностичні критерії СЧВ, ACR (Американська ревматологічна асоціація) 1982, оновлені 1997 - I

Слайд 14

Характерна для СЧВ триада ознак:

дерматит,
артрит,
серозит.

Характерна для СЧВ триада ознак: дерматит, артрит, серозит.

Слайд 15

Шкірні прояви СЧВ

Фоточутлива еритема

Вовчаковий «метелик»

Підгостра шкірна висипка

Дискоїидний вовчак

Виразки ротової порожнини

Шкірні прояви СЧВ Фоточутлива еритема Вовчаковий «метелик» Підгостра шкірна висипка Дискоїидний вовчак Виразки ротової порожнини

Слайд 16

Артрит при СЧВ

Неерозивний артрит
2 и > периферійних сустава
Характеризується чутливістю, припухлістью або випітом
Результат

Артрит при СЧВ Неерозивний артрит 2 и > периферійних сустава Характеризується чутливістю,
– деформуючий поліартрит

Слайд 17

Варианти й критерії клінічного перебігу СЧВ

Гострий перебіг: гострий початок в найближчі 3-6

Варианти й критерії клінічного перебігу СЧВ Гострий перебіг: гострий початок в найближчі
міс, виражена полісиндромність - люпус-нефрит або ураження ЦНС.
Підгострий перебіг: хвороба починається поступово з загальних симптомів, артралгій, різноманітних, зазвичай неспецифічних уражень шкіри. Протягом 2-3 років розвивається характерна полісиндромність.
Хронічний перебіг: захворювання тривалий час проявляється рецидивами тих чи інших синдромів - поліартриту, рідше полісерозиту, синдрому дискоїдного вовчака, синдрому Рейно. На 5-10 році приєднуються інші органні ураження (нефрит, пневмоніт); на 10-15-му році можуть розвинутися явища деформуючого поліартриту.

Слайд 18

Клінічна та лабораторна характеристика активності патологічного процесу при СЧВ

Клінічна та лабораторна характеристика активності патологічного процесу при СЧВ

Слайд 19

Диференціально-діагностичні особливості СЧВ та інших захворювань

При РА домінує ураження суглобів (ерозивний артрит),

Диференціально-діагностичні особливості СЧВ та інших захворювань При РА домінує ураження суглобів (ерозивний
а не поширене ураження внутрішніх органів, точно так же при ССД переважає своєрідне ураження шкіри, а при ДМ - поразка м'язів і шкіри.
При жодному з СЗСТ не зустрічається з такою закономірністю ураження нирок.
На відміну від ревматизму при СЧВ ніколи не розвивається стеноз гирла аорти, мітральний стеноз.
Гемобластози, маючи ряд спільних рис з СЧВ, чітко відрізняються характерними змінами периферичної крові і особливо кісткового мозку.
При жодному з перерахованих захворювань в розгорнутій стадії хвороби не розвивається такого поширеного ураження внутрішніх органів, як при СЧВ.
При СЧВ глюкокортикоїди надають найбільш яскравий лікувальний ефект, швидке зниження дози препарату веде до бурхливого поверненню зниклих або «побляклих» симптомів.
Відсутність таких важливих імунологічних порушень при ревматизмі, інфекційному ендокардиті, гемобластозах.
Спостережувані при інших СЗСТ аналогічні лабораторні ознаки (LE- клітини, антитіла до дДНК, АНА) зустрічається рідше і в значно меншому титрі.

Слайд 20

Приклади формулювання діагнозу

Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активність III ступеня, вовчакова ерітема

Приклади формулювання діагнозу Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активність III ступеня, вовчакова
«метелик», підгострий поліартрит, ендокардит, СН II А
Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, активність III ступеня, гломерулонефрит (нефротична форма), артралгії, міокардит, правобічний плеврит, ДН III ст.

Слайд 21

Цілі терапії

Пригнічення активності процесу
Попередження прогресування захворювання
Боротьба з ускладненнями
Підвищення імунологічних властивостей організму.

Цілі терапії Пригнічення активності процесу Попередження прогресування захворювання Боротьба з ускладненнями Підвищення імунологічних властивостей організму.

Слайд 22

Ефекти системної фармакодинамічної терапії ГК

Морбостабілізуючий
Сильний протизапальний (вплив на фази альтерації, ексудації і

Ефекти системної фармакодинамічної терапії ГК Морбостабілізуючий Сильний протизапальний (вплив на фази альтерації,
проліферації запального процесу)
Десенсебілізуючий
Протиалергійний
Імунодепресивний або імуностимулюючий в залежності від добової дози

Слайд 23

Глюкокортикоїди:
Високі дози преднізолону (1-1,5 мг/кг/добу) до зниження активності, потім - підтримуючі дози
Пульс-терапія

Глюкокортикоїди: Високі дози преднізолону (1-1,5 мг/кг/добу) до зниження активності, потім - підтримуючі
метилпреднізолоном (1000 мг/добу 1 раз на день протягом 3 днів) - при високій активності процесу (активний люпус-нефрит, генералізований васкуліт, інші органні ураження), з подальшим прийомом високих доз преднізолону (1 мг/кг/добу)
Імуносупресори (при високій активності процесу, в поєднанні з преднізолоном):
Циклофосфан (50-100 мг на добу протягом 10 тижнів, потім - підтримуючі дози - 25-50 мг/добу)
Метотрексат 10-15 мг/тиждень (4-6 тижнів)
Азатіопрін 50-200 мг/добу не менше 10 тижнів
Амінохінолінові препарати (при низькій активності процесу в поєднанні з глюкокортикоїдами):
Делагил 0,5 г/добу
Плаквеніл 4 г/добу
Нестероїдні протизапальні лікарські засоби (при бурситах, артритах, полимиалгии):
Диклофенак натрію 150 мг/добу
Індометацин 150 мг/добу
Антиагреганти і антикоагулянти:
Гепарин 5000-10000 ОД 4 рази на добу (при васкулітах, ДВС-синдромі)
Діпірідамол 75-210 мг/добу
Пентоксифілін 100-200 мг 3 рази на добу.

Слайд 24

Санаторно-курортне лікування не показане
Хворі повинні уникати:
Інсоляції
Переохолодження
Введення різних вакцин і сироваток
Фізіотерапевтичні процедури
Хворі СЧВ

Санаторно-курортне лікування не показане Хворі повинні уникати: Інсоляції Переохолодження Введення різних вакцин
повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом.
Прогноз при СЧВ
Гострий перебіг – несприятливий
При сучасних глюкокортикоїдній і комбіноваій терапії СЧВ значно збільшується тривалість життя - до 10 і більше років.

Слайд 25

Системна склеродермія (ССД)

захворювання, в основі якого лежить аутоімунне запалення сполучної тканини

Системна склеродермія (ССД) захворювання, в основі якого лежить аутоімунне запалення сполучної тканини
з характерним ураженням шкіри, судин, опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок), порушення мікроциркуляції і генералізований фіброз.

Слайд 26

Вік - 30-60 років
Жінки хворіють частіше в 3-7 разів
Поширеність: від 19 до

Вік - 30-60 років Жінки хворіють частіше в 3-7 разів Поширеність: від
75 на 100 тис.
ССД стоїть на другому місці після СЧВ серед СЗСТ.
Спадкова схильність: відзначені сімейні випадки захворювання, підвищена поширеність інших СЗСТ.
Генетична схильність до захворювання, пов'язана з експресією антигенів НLА: А9, В8, В35, DR1, DRЗ, DR5, DR11, DR52 і С4а при ССД

Слайд 27

Індукована склеродермія:

хімічна, медикаментозна (кремнієвий пил, хлорвініл, органічні розчинники, блеоміцин та ін.);
вібраційна (асоційована

Індукована склеродермія: хімічна, медикаментозна (кремнієвий пил, хлорвініл, органічні розчинники, блеоміцин та ін.);
з вібраційною хворобою);
імунологічна ("ад'ювантна хвороба", хронічна реакція відторгнення трансплантата);
паранеопластична, або пухлино-асоційована.

Слайд 28

Класифікація клінічних форм ССД

дифузна
лимітована, або СRЕSТ-синдром
перехрестний синдром (ССД з іншими аутоімунними захворюваннями)
ювенільна
вісцеральна

Класифікація клінічних форм ССД дифузна лимітована, або СRЕSТ-синдром перехрестний синдром (ССД з

Слайд 29

Дифузна форма ССД

Генералізоване ураження шкіри кінцівок, обличчя та тулуба протягом року;
синдром

Дифузна форма ССД Генералізоване ураження шкіри кінцівок, обличчя та тулуба протягом року;
Рейно з'являється одночасно або після ураження шкіри.
Ранній розвиток вісцеральної патології (інтерстиціального ураження легень, ураження шлунково-кишкового тракту, міокарда, нирок).
Значна редукція капілярів нігтьового ложа з формуванням аваскулярних ділянок (за даними капіляроскопії нігтьового ложа).
Виявлення AT до топоізомерази-1 (Scl-70).

Слайд 30

Лімітована форма ССД

Тривалий період ізольованого феномена Рейно.
Ураження шкіри обмежене областю обличчя та

Лімітована форма ССД Тривалий період ізольованого феномена Рейно. Ураження шкіри обмежене областю
кистей / стоп.
Пізніший розвиток легеневої гіпертензії, уражень шлунково-кишкового тракту, телангіектазій, кальциноза (CREST-синдром)
Виявлення антіцентромерних AT.
Розширення капілярів нігтьового ложа без виражених аваскулярних ділянок.

Слайд 31

Перехрестні форми
(overlap-syndromes)
поєднання клінічних ознак ССД і одного або декількох СЗСТ

Перехрестні форми (overlap-syndromes) поєднання клінічних ознак ССД і одного або декількох СЗСТ
(ССД + РА, ССД + ДМ / ПМ і ін.).
Вісцеральна форма ССД
переважає ураження внутрішніх органів і судин
шкірні зміни мінімальні або відсутні.
ця форма ССД найбільш важко діагностується.

Слайд 32

Ювенільна склеродермія з дебютом захворювання до 18 років при безсумнівною схожості з

Ювенільна склеродермія з дебютом захворювання до 18 років при безсумнівною схожості з
клінічною картиною ССД у дорослих відрізняється рядом ознак:

Переважно осередкове ураження шкіри
Локалізація шкірних змін в області кистей і обличчя (40% хворих)
Наявність поодиноких випадків дифузної індурації шкіри
Частіший розвиток гіпер- і депігментації
Стертий синдром Рейно
Суглобовий синдром з розвитком контрактур, в тому числі великих суглобів, і аномаліями розвитку кінцівок (особливо при геміформах)
Остеоліз виявляється в 2 рази рідше
Відносно скупа вісцеральна патологія з переважанням функціональних порушень
Переважно хронічний перебіг з прогностично сприятливим прогнозом
Можливість розвитку оvегlар-синдрому у хворих в підлітковому віці за типом ССД-ревматоїдний артрит, ССД-поліміозит

Слайд 33

Варианти перебігу ССД

Гострий перебіг - тижні, місяці (швидкий розвиток фіброзу шкіри, підлеглих

Варианти перебігу ССД Гострий перебіг - тижні, місяці (швидкий розвиток фіброзу шкіри,
тканин, внутрішніх органів поряд із судинною патологією, нерідко з ураженням нирок) - переважає генералізований фіброз
Підгострий перебіг - 1-2 роки (ураження шкіри, суглобів, внутрішніх органів при слабкій виразності вазомоторних порушень) - переважає імунне запалення
Хронічний перебіг (прояви за типом синдрому Рейно з поступовим розвитком ураження шкіри, внутрішніх органів, остеоліз, контрактури) - переважає судинна патологія

Слайд 34

Стадії ССД

початкова: синдром Рейно, суглобовий синдром, щільний набряк шкіри, рідко - вісцеріти;
генералізована:

Стадії ССД початкова: синдром Рейно, суглобовий синдром, щільний набряк шкіри, рідко -
індурація шкіри, контрактури, полівісцеральная патологія (легені, серце, травний тракт, рідше нирки), судинно-трофічні порушення (синдром Рейно, виразки);
термінальна: периферичні і вісцеральні ураження, що далеко зайшли, часто - недостатність функції органів.

Слайд 35

Ураження шкіри при ССД

Ущільнення шкіри (склеродерма) - завжди починається з пальців кистей

Ураження шкіри при ССД Ущільнення шкіри (склеродерма) - завжди починається з пальців
(склеродактилія). Якщо перші осередки з'являються на інших ділянках, то слід думати про осередкову склеродермію, або еозинофільний фасцііт
При ССД відзначається стадийность ураження шкіри: набряк, індурація, атрофія.
Виразність ущільнення шкіри оцінюється пальпаторно за 4-х бальною системою: 0 - ущільнення немає; 1 - незначне ущільнення; 2 - помірне ущільнення; 3 - виражене ущільнення (неможливо зібрати в складку).

Слайд 36

Дигітальні виразки - розвивається на дистальних фалангах пальців кистей; можуть бути різко

Дигітальні виразки - розвивається на дистальних фалангах пальців кистей; можуть бути різко
болючими, відрізняються торпидністью до лікування і рецидивуючим перебігом. Дигітальному рубчики - точкові ділянки атрофії шкіри дистальних фаланг пальців кистей («щурячий укус»)

Склеродактилія

Слайд 37

Характерний вигляд хворих:

Маскоподібність
Амімічність лица
Симптом «кисета» за рахунок стягування ротового отвору ущільненою

Характерний вигляд хворих: Маскоподібність Амімічність лица Симптом «кисета» за рахунок стягування ротового
шкірою
Загострення рис обличчя
Неповне змикання повік
На шкірі обличчя можуть з'являтися телеангіектазії

Слайд 38

Гіперпігментація обмежена і дифузна, з ділянками гіпо- або депігментації («сіль з перцем»).

Гіперпігментація обмежена і дифузна, з ділянками гіпо- або депігментації («сіль з перцем»).

Слайд 39

Синдром Рейно

Пароксизмальний вазоспастичний симетричний розлад артеріального кровопостачання кистей і / або стоп,

Синдром Рейно Пароксизмальний вазоспастичний симетричний розлад артеріального кровопостачання кистей і / або
іноді вух, носа, губ, що виникає частіше під впливом холоду або хвилювання.
Синдром Рейно має три послідовні фази: ішемії, ціанозу і гіперемії.

Слайд 40

Стадії синдрому Рейно

ангіоспастична (короткочасні спазми судин кінцевих фаланг 2-3 пальців кисті або

Стадії синдрому Рейно ангіоспастична (короткочасні спазми судин кінцевих фаланг 2-3 пальців кисті
1-3 пальців стопи; спазм швидко змінюється розширенням судин з почервонінням шкіри, потеплінням пальців);
ангіопаралітична (кисть і пальці набувають ціанотичного забарвлення, набряклість і пастозність пальців);
трофопаралітична: схильність до розвитку панариціїв і виразок, вогнища поверхневого некрозу м'яких тканин кінцевих фаланг під нігтьовими пластинками або в області нігтьового ложа (внаслідок дигітального артеріїта), після відторгнення - довгостроково незагойні виразки. Порушення трофіки нігтів проявляється їх витонченням, ламкістю, поздовжньою смугастістю.

Слайд 41

Суглобовий синдром

Поліартралгії і ранкова скутість є частим проявом ССД, особливо на ранніх

Суглобовий синдром Поліартралгії і ранкова скутість є частим проявом ССД, особливо на
стадіях хвороби.
Артрити.
Симптом тертя сухожиль - крепітація, що визначається пальпаторно у хворих дифузною формою ССД при активних згинальних і розгинальних рухах пальців і кистей;
М'язовий синдром
Ураження скелетних м'язів у вигляді інтерстиціального міозита або міопатії з розростанням сполучної тканини і атрофією м'язових волокон.
Проявляється болями в м'язах, м'язовою слабкістю, відчуттям скутості в м'язах.

Слайд 42


Акроостеоліз - резорбція кінцевих відділів дистальних фаланг кистей внаслідок тривалої ішемії, проявляється

Акроостеоліз - резорбція кінцевих відділів дистальних фаланг кистей внаслідок тривалої ішемії, проявляється
укороченням і деформацією пальців. Згинальні контрактури, переважно суглобів кистей, є наслідком локального ущільнення шкіри з залученням сухожиль і їх оболонок. Зустрічаються частіше у хворих з дифузною формою ССД, при якій можуть виявлятися контрактури великих суглобів кінцівок.

Слайд 43

Ураження органів травлення:
Езофагіт - дисфагія, дифузне розширення стравоходу, звуження його в нижній

Ураження органів травлення: Езофагіт - дисфагія, дифузне розширення стравоходу, звуження його в
третині, ослаблення перистальтики і ригідність стінок, рефлюкс-езофагіт, іноді розвиток пептичних виразок, стриктур.
Ураження кишківника. Дуоденіт, ентерит (з розвитком синдрому мальабсорбції), коліт (при цьому можливі виражені запори, явища кишкової непрохідності).
Ураження органів дихання:
Клініка фіброзуючого альвеоліту та дифузного пневмофіброзу з переважною локалізацією в базальних відділах легень
Легенева гіпертензія внаслідок ураження судин легень
Пневмосклероз, емфізема, бронхоектази
Можливе приєднання пневмоній.

Слайд 44

Ураження серцево-судинної системи:
Фіброз міокарда шлуночків - є причиною систолічної та діастолічної дисфункції

Ураження серцево-судинної системи: Фіброз міокарда шлуночків - є причиною систолічної та діастолічної
лівого шлуночка зі зниженням фракції викиду.
Аритмії і порушення провідності серця виявляються у 70% хворих.
Ознаки міокардиту спостерігаються майже виключно у хворих з симптоматикою поліміозіту;
Ураження перикарду у вигляді адгезивного і, рідше, ексудативного перикардиту при спеціальному дослідженні виявляється у 70-80% хворих і частіше протікає безсимптомно.
Серцева недостатність

Слайд 45

Ураження нирок:

Гостра нефропатія (справжня склеродермічна нирка). Олігоанурія, артеріальна гіпертензія, наростаючі протеїнурія, мікрогематурія,

Ураження нирок: Гостра нефропатія (справжня склеродермічна нирка). Олігоанурія, артеріальна гіпертензія, наростаючі протеїнурія,
циліндрурія, ретинопатія, енцефалопатія.
Хронічна нефропатія - ураження судин і клубочків нирок, а також канальців і інтерстиція. Клінічна симптоматика хронічного гломерулонефриту (протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, зниження клубочкової фільтрації, артеріальна гіпертензія, розвиток ХНН).

Слайд 46

Ураження нервової системи
Полінейропатії (болі в руках і ногах, порушення чутливості у вигляді

Ураження нервової системи Полінейропатії (болі в руках і ногах, порушення чутливості у
гіперестезії з подальшим розвитком гипестезии дистального типу, зниження сухожильних рефлексів).
Трігемінія (запалення трійчастого нерва).
Ураження ендокринної системи
Порушення функції щитовидної залози (гіпотиреоз, можливий аутоімунний тиреоїдит, рідко - гіпертиреоз)
Недостатність надниркових залоз
Зниження функції статевих залоз
Можливо поєднання системної склеродермії з цукровим діабетом

Слайд 47

Діагностичні критерії ССД (Н.Г. Гусєва, 1993, 1997)

ОСНОВНІ:
Периферичні:
синдром Рейно
Склеродермічне ураження шкіри (обличчя, кисті

Діагностичні критерії ССД (Н.Г. Гусєва, 1993, 1997) ОСНОВНІ: Периферичні: синдром Рейно Склеродермічне
або тотальне)
Суглобово-м'язовий синдром (з контрактурами)
Остеолізис нігтьових, іноді середніх і основних фаланг
Кальциноз
Вісцеральні:
Базальний певмосклероз, кістозні легені
Первинний великовогнищевий кардіосклероз
Склеродермічне ураження травного тракту
Гостра склеродермічна нефропатія
Лабораторні: анти-Scl-70, антицентромерні а/т; капіляроскопічні ознаки

Слайд 48

Діагностичні критерії ССД (Н.Г. Гусєва, 1993, 1997)

ДОДАТКОВІ:
Периферичні: 1.Гіперпігментація шкіри; 2.Телеангіоектазії; 3.Трофічні порушення;

Діагностичні критерії ССД (Н.Г. Гусєва, 1993, 1997) ДОДАТКОВІ: Периферичні: 1.Гіперпігментація шкіри; 2.Телеангіоектазії;
4.Поліартралгіі; 5.Поліміалгії, поліміозит
Вісцеральні: 1. Лимфаденопатія; 2. Полісерозит (частіше адгезивний); 3.Хронічна нефропатія; 4.Поліневрит, трігемінія
Загальні: 1.Зниження маси тіла (більше 10 кг); 2. Лихоманка (Частіше субфебрильна)
Лабораторні: 1.Збільшення ШОЕ (> 20 мм/год); 2.Гіперпротеїнемія (> 85 мг/л); 3.Гіпергаммаглобулінемія (> 23%); 4.А/т до ДНК або АНФ; 5.Ревматоїдний фактор.

Слайд 49

Інтерпретація критеріїв


Наявність 3 основних ознак або однієї з них (1,4 або

Інтерпретація критеріїв Наявність 3 основних ознак або однієї з них (1,4 або
6) в комбінації з 3 і більше додатковими - діагноз ССД достовірний.
Менша кількість ознак – діагноз ССД імовірний

Слайд 50

Клінічна класифікація ССД (АРУ, 2004) - I

Стадія розвитку: гостра, підгостра, хронічна
Ступінь активності:

Клінічна класифікація ССД (АРУ, 2004) - I Стадія розвитку: гостра, підгостра, хронічна
I (початкова), II (генералізована), III (термінальна)
Клінічна форма (з урахуванням поширеності уражень шкіри):
Дифузна склеродермія (dSSc)
Лімітована склеродермія (lSSc)
Перехресний (overlap) синдром: ССД + ДМ і ін.
Клініко-морфологічна характеристика уражень: Шкіра та судини: щільний набряк, індурація; атрофія; гіперпігментація; телеангіектазії; синдром Рейно; ульцерація.

Слайд 51

Клінічна класифікація ССД (АРУ, 2004) - II

Опорно-руховий апарат: поліартрит (ексудативний або фіброзно-індуративний);

Клінічна класифікація ССД (АРУ, 2004) - II Опорно-руховий апарат: поліартрит (ексудативний або
контрактури; поліміозит; кальциноз; остеолиз.
Серце: інтерстиціальний міокардит; кардіосклероз, порок серця (який); перикардит.
Легені: інтерстиціальна пневмонія; фіброзуючий альвеоліт; двосторонній базальний пневмосклероз; плеврит.
Система травлення: езофагіт, дуоденіт, коліт, гастрит, панкреатопатія.
Нирки: гостра нефропатія (склеродермічної нирковий криз); хронічна нефропатія.
Нервова і ендокринна системи: трігемініт, полінейропатія, гіпотиреоз та ін.

Слайд 52

Лабораторна діагностика

Підвищення ШОЕ.
Анемія (гіпорегенераторна, залізодефіцитна, фолієводефіцитна та В12-дефіцитна, мікроангіопатична гемолітична анемія)
Гіпергаммаглобулінемія з

Лабораторна діагностика Підвищення ШОЕ. Анемія (гіпорегенераторна, залізодефіцитна, фолієводефіцитна та В12-дефіцитна, мікроангіопатична гемолітична
переважним підвищенням рівня IgG
Ревматоїдний фактор в низькому титрі - 25%
Антинуклеарні антитіла (95%)
Антитіла до антигену Scl-70,
Антитіла до ядерця,
Антитіла до центромери

Слайд 53

Інструментальна діагностика

Рентгенологічне дослідження – остеоліз дистальних фаланг пальців кистей, кальциноз в підшкірній

Інструментальна діагностика Рентгенологічне дослідження – остеоліз дистальних фаланг пальців кистей, кальциноз в
клітковині, звуження суглобових щілин, періартікулярний остеопороз. При дослідженні шлунково-кишкового тракту – уповільнення пасажу барію, дилатація і атонія шлунка і кишківника. Ознаки інтерстиціального фіброзу в нижніх відділах легких. Картина «стільникової легені»
Ультразвукове дослідження: суглобів, органів черевної порожнини
Капіляроскопія нігтьового ложа - нерівномірно розширені, запусілі капілярні петлі, аваскулярні поля
ЕКГ, ЕхоКГ - для уточнення особливостей ураження серця і діагностики легеневої гіпертензії
Дослідження функції легень, КТ, бронхоальвеолярний лаваж (при підозрі на альвеоліт)
Морфологічне дослідження біоптатів шкіри, синовіальної оболонки і м'язів

Слайд 54

Приклади формулювання діагнозу

Системна склеродермія: гострий перебіг, активність III ступеня, з ураженням шкіри

Приклади формулювання діагнозу Системна склеродермія: гострий перебіг, активність III ступеня, з ураженням
(індурація шкіри плечового поясу, тулуба, передпліч), серця (дифузний кардіосклероз, СН IIБ, NYHA III-IV), нирок (склеродермічна нефропатія, ХНН II ст).
Системна склеродермія: хронічний перебіг, активність I ступеня з ураженням шкіри (індурація, гіперпігментація), стравоходу (езофагіт), легень (базальний пневмофіброз), судин (синдром Рейно).

Слайд 55

Лікування

Пригнічення синтезу колагену
Пеніцилламін.
Показання - дифузна прогресуюча склеродермія з дифузійної индурацией шкіри

Лікування Пригнічення синтезу колагену Пеніцилламін. Показання - дифузна прогресуюча склеродермія з дифузійної
і фіброзом внутрішніх органів.
По 125-500 мг через день або кожен день натщесерце протягом 2-5 років. Побічні ефекти: алергічні реакції, гемато-, нефро- і гепатотоксичність.
При застосуванні препарату показаний щомісячний контроль ОАК (виключити розвиток лейко- і тромбоцитопенії), ОАМ (виключити розвиток протеїнурії, гематурії). При протеїнурії менше 0,3 г/добу показаний більш ретельний контроль, при перевищенні цього рівня - відміна препарату.
Дослідження функції печінки необхідно здійснювати не рідше 1 разу на 3 міс.
Мадекассол - пригнічує синтез колагену і інших компонентів сполучної тканини.
По 10 мг 3 рази на день або у вигляді мазі на область виразок протягом 1-6 міс.
Унітіол – перешкоджає дозріванню колагену і фіброзоутворення.
5% розчин по 5-10 мл в/м 20-25 ін'єкцій 2 рази на рік.
Діуціфон – має помірні антіфіброзний, протизапальний та імунокоригуючий ефекти.
По 0,1; 0,2 г 3 рази на добу або 5% - 4,0-5,0 мл в / м.

Слайд 56

Сучасні принципи терапії ССД (за В.А.Насоновой, Е.Л.Насоновим, 2003) - I

Антіфіброзна терапія
Пеніциламін по

Сучасні принципи терапії ССД (за В.А.Насоновой, Е.Л.Насоновим, 2003) - I Антіфіброзна терапія
150-500 мг через добу натщесерце. Ефективність терапії не збільшується при застосуванні більш високих доз
Протизапальна терапія
ГК: преднізолон не більше 15-20 мг/сут. Показані в ранню (набрякову фазу), при наявності міозита, альвеоліта, серозита, рефрактерного артриту, теносіновіта
Цитостатіки: метотрексат per os 15 мг / тиждень; циклоспорин А 2-3 мг/кг/сут
Колхіцин: для купірування локального запалення.

Слайд 57

Сучасні принципи терапії ССД (за В.А.Насоновой, Е.Л.Насоновим, 2003) - II

Лікування судинних ускладнень,

Сучасні принципи терапії ССД (за В.А.Насоновой, Е.Л.Насоновим, 2003) - II Лікування судинних
синдрому Рейно:
Блокатори кальцієвих каналів: Амлодипін 5-20 мг/добу, дилтіазем ретард 120-300 мг/добу, исрадипин 2.5-5 мг 2 р/добу, фелодипін 2.5–10 мг 2 р/добу
Симпатолітіки: празозин 1-5 мг 2-3 р/добу
Антагоністи рецепторів ангіотензину II: лозартан 25-100 мг/добу
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну: флуоксетин 20-40 мг/сут
Дезагреганти: пентоксифілін 400 мг 3 р/добу
Вазодилятатори: місцево 2% мазь нітрогліцерину ¼ - ½ см
Простагландини: в/в протягом 6-24 годин протягом 2-5 діб – алпростадіол 0.1-0.4 мг/кг/хв, ілопрост 0.5-2 нг/кг/хв

Слайд 58

Сучасні принципи терапії ССД (за В.А.Насоновой, Е.Л.Насоновим, 2003) - III

Лікування та профілактика

Сучасні принципи терапії ССД (за В.А.Насоновой, Е.Л.Насоновим, 2003) - III Лікування та
уражень внутрішніх органів
Ураження стравоходу та кишківника
Прокінетики: при ураженні тонкого кишківника
Блокатори протонної помпи: при рефлюкс-езофагіті
Антибіотики: амоксицилін, ванкоміцин, ципрофлоксацин, метронідазол: при ураженні тонкого кишківника
Інтерстиціальний легеневий фіброз:
пеніцилламін по 150 мг через добу,
преднізолон до 15 мг/добу,
циклофосфамід в низьких дозах
Серцева недостатність: за загальноприйнятими схемами
Склеродермічної нирковий криз
Інгібітори АПФ
Блокатори кальцієвих каналів
Прогресування ниркової недостатності:
гемодіаліз.
ГК, цитостатіки, плазмаферез протипоказані

Слайд 59

Хворі ВСД при гострому, підгострому перебігу непрацездатні і повинні переводитися на інвалідність.

Хворі ВСД при гострому, підгострому перебігу непрацездатні і повинні переводитися на інвалідність.
При хронічному перебігу відзначається обмеження працездатності, що веде до необхідності звільнення від важкої фізичної роботи, впливу вібрації, охолодження, коливань температури і контакту з хімічними агентами.
Санаторно-курортне лікування показано при відсутності активності в основному хворим з хронічним перебігом ССД і включає реабілітаційні заходи з диференційованим використанням бальнеотерапії, грязелікування, фізіотерапії та інших курортних факторів.... При ураженні шкіри хороший ефект дають сірководневі і вуглекислі ванни, опорно-рухового апарату - радонові ванни, при наявності фіброзних контрактур - пелоїдотерапія.

Слайд 60

Рекомендуемая литература
Практичні навички в ревматології. Навчальний посібник. Під ред. В.М.Коваленка, Н.М.Шуби. –

Рекомендуемая литература Практичні навички в ревматології. Навчальний посібник. Під ред. В.М.Коваленка, Н.М.Шуби.
К.: МОРІОН, 2008. – 256 с.
Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва. Издательство «Литтерра». 2003
НАКАЗ від 12.10.2006 р. № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ревматологія» // Укр.ревмат. журнал. 2007. - №1(27): 73
Казимирко В.К., Коваленко В.Н. Ревматология. Учебное пособие для врачей в вопросах и ответах. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2009. – 626 с.
Бертрам Г. Катцунг Базисная и клиническая фармакология: В 2т. Том 1 / Пер. С англ. - 2-е издание, перераб. и доп. - М.; Спб.: Издательство Бином — Издательство «Диалект», 2007.-648 с.,ил.
Бертрам Г. Катцунг Базисная и клиническая фармакология: В 2т. Том 2 / Пер. С англ. - 2-е издание, перераб. и доп. - М.; Спб.: Издательство Бином, Издательство «Диалект», 2008.-784 с.,ил.
Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. /Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - К., 2009. - 976с.:
Имя файла: Системні-захворювання-сполучної-тканини.pptx
Количество просмотров: 27
Количество скачиваний: 0