СНК Поликлинической терапиию Нутритивная поддержка пожилых при хронических заболеваниях

Дефиниции
Недостаточность питания (мальнутриция) - патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма. Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение сухой/тощей массы) и массы клеток тела, уменьшению физического и умственного функционирования, а также к ухудшению прогноза.
Старческая астения (СА) – это гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.

Этиология
Социальные факторы: бедность, недостаток пищи, снижение повседневной активности, социальная изоляция и др.
Медицинские факторы: отсутствие аппетита, прием некоторых лекарственных средств, предшествующее назначение слишком строгой диеты, изменения вкусового и обонятельного рецепторных аппаратов, проблемы с жеванием, дисфагия, нарушения функционирования верхних конечностей, ограниченная мобильность, острые и хронические заболевания/травмы, протекающие с воспалительной реакцией и катаболическими процессами (например, злокачественное новообразование, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и т.д.), болевой синдром, повышение обмена веществ (феохромоцитома, гипертиреоз), и др.
Психо-эмоциональные факторы: депрессия, нарушение когнитивных функций и др.

Классификация
По причине развития:
Первичная - вызванная недостаточным потреблением питательных веществ;
Вторичная - результат заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые нарушают усвоение питательных веществ.
По степени тяжести:
18-26 баллов - недостаточность питания легкой степени,
9-17 баллов - недостаточность питания средней степени тяжести,
< 9 баллов - недостаточность питания тяжелой степени

Диагностика
Критерии диагностики:
результаты оценки с использованием валидировнных инструментов скрининга указывают на риск или наличие недостаточности питания
у пациента установлено наличие 1 фенотипического и 1 этиологического критерия

Жалобы и анамнез
Жалобы:
слабость,
вялость, заторможенность,
снижение массы тела,
истончение конечностей,
снижение работоспособности
Анамнез:
голодание,
уменьшение количества потребляемой пищи

Физикальное обследование
Масса тела: ИМТ<20 кг/м , если пациент моложе 70 лет, или <22 кг/м, если пациент 70 лет и старше.
Кожа: потеря эластичности, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, мелкие морщины, шелушение, депигментация, ксероз, фолликулярный гиперкератоз, петехии, склонность к появлению синяков, бледность.
Волосы: диспигментация, выпадение волос, истончение волос.
Ногти: койлонихии, ломкие, бороздчатые, расслаивающиеся.
Голова: визуальное похудение лица, «заостренные» черты лица, увеличение околоушных желез.
Шея: увеличение щитовидной железы.
Глаза: бляшки Бито, ксероз склеры и конъюнктивы глаз, кератомаляция, васкуляризация роговицы, аннулярное воспаление век, офтальмоплегия, светобоязнь.

Физикальное обследование (продолжение)
Ротовая полость: хейлоз, ангулярный стоматит, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, малиновый язык, трещины языка, разрыхление и кровоточивость десен, ослабление фиксации и выпадение зубов.
Опорно-двигательный аппарат: чрезмерное выпячивание костей скелета, мышечная слабость, уменьшение мышц и конечностей в объеме, отеки конечностей, мышечная боль, судороги в мышцах.
Психоневрологический статус: раздражительность, слабость, депрессия, нарушение сна и внимания, сонливость, снижение умственной и физической работоспособности, утрата глубоких сухожильных рефлексов, судорожный синдром, гиперестезии.
Другие проявления: диарея или отсутствие стула, извращение вкуса.

Лабораторная диагностика
показатели клинического анализа крови (гемоглобин, лимфоциты)
биохимического анализа крови (уровни альбумина, общего белка, общего холестерина, триглицеридов, железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, трансферрина, насыщение трансферрина железом) у пациентов с риском недостаточности питания

Иные методы диагностики
Применение других диагностических методов диктуется клинической необходимостью оценки этиологических факторов мальнутриции или дифференциального диагноза с другими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.

Лечение
Важно!
во всех РКИ было выявлено улучшение качества жизни в группе индивидуализированной нутритивной поддержки по сравнению с группой со стандартной нутритивной поддержкой.

Лечение (продолжение)
Энергетическая ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста должна составлять 30 ккал на кг массы тела в сутки.
Не менее 1 г белка на кг массы тела в сутки.
При наличии острого или хронического заболевания, сопровождающегося воспалением (включая системное воспаление у пожилых людей, инфекции, раны, пролежни и т.д.), потребность в белке может быть еще выше, и составлять 1,2–1,5 г/кг массы тела, а для людей пожилого и старческого возраста с серьезными заболеваниями, травмами или недостаточностью питания - до 2,0 г/кг массы тела в сутки.
Рекомендуется восполнять дефицит отдельных микронутриентов у лиц пожилого и старческого возраста с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств, в случаях, если этот дефицит подтвержден клиническими и/или лабораторными данным. В других случаях содержание микронутриентов в ежедневном рационе лиц пожилого и старческого возраста должно соответствовать нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для лиц пожилого и старческого возраста.

Лечение (продолжение)
Для стимуляции аппетита у тех пациентов, у которых кахексия обусловлена его снижением, применяется мегестрол ацетат, являющийся синтетическим препаратом прогестерона.
Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, умеренной противорвотной активностью, способностью улучшать аппетит и самочувствие. Однако, учитывая большое число возможных побочных действий, их назначают в небольших дозах коротким курсом до 2-х недель.
При нарушении функции печени возможно назначить гепатопротекторы на основе аденозинметионина, обладающие детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротекторными свойствами.
Также можно применять витамины, обладающие антиоксидантным действием (токоферол 400 мг/день, аскорбиновую кислоту 500 мг/день, ретинол30000 Ед/день) и препараты, содержащие Омега-3 жирные кислоты, оказывающие антиоксидантный и противовоспалительный эффект.

Искусственное питание должно быть многокомпонентным

Виды смесей

Энтеральное питание
Энтеральное питание является предпочтительным вариантом нутритивной поддержки пациентов, так как является наиболее физиологичным.
Основными вариантами энтерального питания являются:
комбинированное пероральное энтеральное питание (ПЭП) специальными смесями и диетическим питанием
только ПЭП специальными смесями;
зондовое энтеральное питание (ЗЭП): зонд в желудок (в том числе через стому), зонд в ДПК (в том числе через стому), зонд в тощей кишке (в том числе через стому).

ПЭП
Применяется, когда стандартная или обогащенная диета недостаточны для обеспечения потребностей пациента и достижения целей лечения.
Препараты, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут.
Следует назначать на срок не менее одного месяца, оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц, регулярно оценивать соблюдение режима приема ПЭП пациентами.
Применение продуктов, содержащих пищевые волокна при отсутствии противопоказаний.
Следует назначать всем госпитализированным пациентам пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития, а также выписываемым из стационара.
Подбор вида, вкуса, консистенции и времени приема ПЭП с учетом вкусов пациентов и их способности к самостоятельному приему пищи.

Зондовое энтеральное питание
Применяется, когда пероральное питание невозможно в течение трех дней, либо покрывает менее половины энергетической потребности на протяжении более одной недели несмотря на проведение вмешательств в поддержку перорального приема пищи.
Начинать зондовое энтеральное питание без промедлений при наличии показаний.
Кормление через назогастральный зонд, если предполагаемая длительностью ЗЭП составляет менее четырех недель.
Стимулировать к продолжению перорального приема пищи, обеспечивая безопасность, всех пациентов, находящихся на зондовом питании.
Регулярный уход за зондом, очищение его от остатков пищи и питательной смеси у пациентов, получающих ЗЭП.

Питание через гастростому
Рекомендуется применять чрескожную гастростомию:
если предполагаемая длительность ЭП составляет более четырех недель,
если пациент не желает получать кормление через назогастральный зонд,
если есть признаки непереносимости назогастрального зонда

Парентеральное питание
У пациентов пожилого и старческого возраста с благоприятным прогнозом (ожидаемой пользой) в тех случаях, когда проведение перорального или зондового энтерального питания не может быть начато в течение трех дней, либо покрывают менее половины от энергетической потребности на протяжении более одной недели.
Начинать рано, объем увеличивать постепенно в первые три дня и контролировать уровень фосфатов, магния, калия с целью предотвращения синдрома возобновленного питания.

Мониторинг состояния пациентов
Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Seventh Edition

Обезвоживание
Причины развития:
недостаточное употребление жидкости (обезвоживание вследствие низкого уровня потребления),
избыточная потеря жидкости (кровотечение, рвота, диарея и другие состояния,
ведущие к гиповолемии),
оба фактора (сочетанное обезвоживание)

Обезвоживание (рекомендации)
Достаточный питьевой режим всем лицам пожилого и старческого возраста: женщинам - не менее 1,6 л ежедневно, мужчинам — не менее 2,0 л
Использование гидратирующих напитков в соответствии с предпочтениями пациента.
Исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови. Критерием обезвоживания вследствие низкого уровня потребления жидкости является уровень осмолярности (осмоляльности) крови > 300 мосм/кг.
Для скрининга на обезвоживание вследствие низкого уровня потребления жидкости:
осмолярность крови = 1,86 × (Na+ + K+) + 1,15 × глюкоза + мочевина + 14 (все в ммоль/л)
пороговый уровень > 295 ммоль/л; чувствительность 85 %, специфичность 59 %
Вводить изотонические растворы через назогастральный зонд или внутривенно пациентам параллельно со стимуляцией перорального употребления жидкостей пациентам с осмоляльностью (осмолярностью) крови > 300 мосм/кг, имеющим внешние признаки обезвоживания и/или не способным к пероральному употреблению жидкостей.