Хирургия инсульта

ПЛАН:
1.Виды хирургического лечения при инсульте
2.Операции проводимые при ишемических инсультах
3. Виды оперативного вмешательства при геморрагическом инсульте
4.Статистика
5.Противопоказания к хирургическому лечению

Виды хирургического лечения при инсульте
Нейрохирургическая помощь при лечении инсульта, согласно программе помощи больным с сосудистыми заболеваниями, может производиться на базе региональных сосудистых центров. Нейрохирургические отделения имеются и во многих первичных сосудистых центрах, в данном случае больной оперируется "на месте".
Нейрохирургические операции могут проводиться как при ишемических, так и при геморрагических инсультах и могут включать в себя как профилактику развития инсультов, когда есть признаки сужения магистральных артерий головы и шеи, так и устранение последствий произошедшего инсульта.
Перед операцией обычно проводятся специальные исследования:
Дуплексное ультразвуковое сканирование
Компьютерная томография головного мозга
Ангиография
Они исследования помогают определить уровень и степень нарушения кровотока в сосудах шеи и головы, скорость кровотока, наличие бляшек и некоторые другие параметры мозгового кровообращения.

Самой распространенной операцией при ишемическом инсульте является каротидная эндартерэктомия.
Операция каротидной эндартерэктомии должна обязательно выполняться с интраоперационным контролем толерантности больного к прекращению кровотока по сонной артерии.
При пробе на толерантность пережимают наружную и общую сонные артерии. Пункцию общей сонной артерии производят на 2–4 см проксимальнее бифуркации сонной артерии, там, где пальпаторно нет «основной» бляшки, чтобы избежать эмболии при пункции артерии
Больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, если индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4
Перед измерением давления больному вводится внутривенно 5000 ЕД гепарина.

Для выполнения эндартерэктомии разрез артерии производят по ее наружной поверхности, начиная с общей сонной артерии и переходя на внутреннюю сонную артерию. Разрез начинают на 1,5–2,0 см проксимальнее и оканчивают его за видимым концом бляшки.
Начинать эндартерэктомию следует с общей сонной артерии. Принципиально важно отделить не только бляшку с интимой, но и медию, проводя расслоение стенки субадвентициально на границе с наружной эластической мембраной.

Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, очень важно видеть окончание бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают в дистальном направлении, при этом предварительно, если нужно, проводят ее мобилизацию.

При ишемических инсультах также выполняется стентирование сосудов шеи и головы. Это производится, как правило, с целью профилактики дальнейшего развития ишемического инсульта

Перед операцией внутривенно вводится гепарин, для уменьшения свертываемости крови. Место операции обезболивается анестетиком. Перед проведением стентирования выполняется ангиография – рентгенологический метод, позволяющий определить место сужения сосуда. После чего начинается процедура стентирования.

Перед стентированием проводится обычно ангиопластика. При этом через бедренную либо артерию верхней конечности вводится катетер с надувающимся баллончиком на конце. После расширения просвета артерии с помощью надувающегося баллончика проводится установка стента. Для этого сжатый стент вводится в просвет артерии с помощью другого катетера. Как только стент оказывается у места, предварительно расширенного баллончиком, он расслабляется и выполняет стенку артерии

Также к хирургическому вмешательству при ишемических инсультах можно отнести проведение селективного тромболизиса : через одну из крупных артерий (чаще бедренную) проводится тонкий катетер, который подводится непосредственно к месту закупорки артерии в головном мозге -тромболитик , вводят локально и в небольших дозировках. От начало 3-6 час

Виды оперативного вмешательства при геморрагическом инсульте
При спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях, вызванных аневризмами сосудов головного мозга проводятся клипирование аневризмы, либо внутрисосудистое вмешательство с помощью койлов (спиралей). Данная методика применяется с 1980-х годов - через введенный в бедренную артерию катетер.
Клипирование аневризмы - это микрохирургическое выключение мешковидного образования сосудов головного мозга с помощью клипса

По размерам различают малые гематомы (до 50 мл), средние (50-100 мл) и большие (больше 100 мл).
Консервативному лечению подлежат гематомы малого размера при условии отсутствия сдавления мозговой ткани и отсутствия прогрессирования размеров гематомы, то есть когда нет признаков нарастания внутричерепного давления и дислокации ствола мозга. Такие больные подлежат строжайшему медицинскому наблюдению. Вначале применяют лекарственные препараты, останавливающие кровотечение из поврежденного сосуда (гемостатики), а несколько позже — способствующие рассасыванию гематомы(транексам). Показаны мочегонные (Диакарб, Лазикс), вызывающие снижение внутричерепного давления.

Показания открытых операциях
Субкортикальные гематомы
Гематомы мозжечка
Путаментальные гематомы
Виды хирургических вмешательств:
транскраниальное удаление (с помощью трепанации черепа);
эндоскопическое удаление гематомы

Трепанация черепа. Она может быть костно-пластической (когда кусочек кости оставляют соединенным с мягкими тканями и после окончания операции укладывают на место) и резекционной (когда часть кости черепа удаляется безвозвратно; в этом случае остается дефект, который может потребовать пластики в дальнейшем). После вскрытия полости черепа гематому удаляют (отсасывают), проводят ревизию раны, находят кровоточащий сосуд и коагулируют его.

Эндоскопическое удаление гематомы производится через небольшое резевое отверстие в черепе. Для проведения таких операций требуется специальное оснащение. Такие операции отличаются меньшей травматичностью и более быстрым выздоровлением по сравнению с обычной трепанационной методикой. Однако их проведение не всегда возможно, ведь через небольшое отверстие трудно произвести ревизию раны, удалить все сгустки и тем более обнаружить источник кровотечения.

Противопоказания к хирургическому лечению:
Возраст пациента более 70 лет (относительное противопоказание)
Наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая, легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, выраженные нарушения свертываемости крови, гнойно-воспалительные и онкологические заболевания)
Уровень сознания – кома