МРТ диагностика опухолей почек, особенности контрастирования

«Лучше изучить лишнее, чем ничего не изучить»
Сенека
«Лучше изучить лишнее, чем ничего не изучить»
Сенека

Эпителиальные опухоли почек
Доброкачествен-ные
аденома
онкоцитома
Переходно-клеточная папиллома чашечек и лоханки
Злокачественные
почечноклеточ-ный рак
рак чашечно-лоханочной системы
вторичное (метастатическое) поражение почек

Мезенихимальные опухоли почек
Ангиомиолипома
Липома
Гемангиома
Фиброма и ангиофиброма
Лейомиома

Основные МРТ-признаки эпителиальной опухоли почки
увеличение размера органа и деформация его наружного контура гипо- или изоинтенсивный относительно коркового или мозгового слоев очаг на Т1 –ВИ и в различной степени гиперинтенсивного на Т2-ВИ

Дополнительные МРТ-признаки эпителиальной опухоли почки
(для малых образований – до 2 см)
локальное нарушение кортико- медуллярной дифференцировки на Т1-ВИ при неизменной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ
деформация участка границы паренхимы и структур почечного синуса, позволяющая заподозрить наличие очагового поражения

Вариант нормального строения почки – в просвет почечного синуса выступает гипетрофированная колонна Бертини – может симулировать опухоль почки
В дифференциальной диагностике помогает МРТ с контрастным усилением

Доброкачественные образования
АДЕНОМА ПОЧКИ
МР-сигнал однородный умеренно гиперинтенсивный по Т2 и умеренно гипоинтенсивный сигнал относительно почечной паренхимы от ткани опухоли
собственная капсула аденомы не выражена или отсутствует
четких критериев степени однородности МР-сигнала нет

АДЕНОМА ПОЧКИ
ПСЕВДОКАПСУЛА
- интенсивность МР-сигнала зависит от ее строения
формирующаяся псевдокапсула представлена атрофированной тканью почки и имеет умеренно гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1- и Т2-ВИ
сформировавшаяся капсула – характерен выраженный гипоинтенсивный МР-сигнал за счет развития соединительной ткани

Доброкачественные образования
кист
кровоизлияний
некроза
нарушении целостности псевдокапсулы
Не
исключается злокачествен-ность процесса !!!
При наличии на МРТ
в ткани опухоли

Злокачественные образования почки
Почечно-клеточный рак (ПКР) - самая распространенная злокачественная опухоль почки
Наиболее часто встречающийся вариант светлоклеточный
ПКР входит в симптомокомплекс болезни ван Гиппель-Линдау (ангиоматоз центральной нервной системы)

Частота различных вариантов ПКР
светлоклеточный около - 70%
гранулярноклеточный - 10,8%
веретеноклеточный (саркомо-подобный) - 7,3%
железистый - 5,7%
смешанный - 6,2%.

МР картина почечно-клеточного рака вариабельна
изо- или гипоинтенсивная по Т1 и изо- или гиперинтенсивная по Т2 по отношению к почечной паренхиме

МРТ-картина ПКР по Т1
гипоинтенсивная составляющая карцином возникает при развитии вторичных изменений, выраженность и распространенность которых обусловливает очаговое или диффузное снижение интенсивности МР-сигнала от ткани новообразования
системные дисциркуляторные нарушения на микроуровне приводят к общему снижению уровня МР-сигнала на Т1 - ВИ, а макроскопически различимые изменения (участки некроза, кровоизлияний, кисты) – соответственно, к очаговому

МРТ-картина ПКР по Т2
в области некроза, кровоизлияний или кистообразования в опухоли имеют различной степени выраженности гиперинтенсивный МР-сигнал относительно паренхимы почки и хорошо различимы в этом диапазоне серой шкалы
интактная ткань новообразования (без микро- или макропризнаков вторичных изменений) всегда гипоинтенсивна почечной паренхиме
иногда в структуре ПКР можно встретить участки жировой ткани; такой ПКР на МР-томограмме симулирует АМЛ

Очаговое поражение почки
(экспансивный тип роста)
Представляет собой локальный участок измененного МР сигнала, ограниченного более или менее выраженной капсулой, имеющей непрерывный, циркулярный (в случае ее целостности) гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

Инфильтративное поражение почки
наиболее характерно отсутствие псевдокапсулы и четких контуров за счет инвазии опухоли в окружающую ткань почки, ее фиброзную капсулу и паранефральную жировую клетчатку

Особенности интерпретации
МР-картины капсулы и псевдокапсулы
Наличие непрерывной псевдокапсулы* при ПКР позволят говорить о высокой или, в крайнем случае, средней дифференцировке опухолевых клеток.
Толщина капсулы может быть различной: от 1 до 8 мм.
*Псевдокапсула наиболее характерна для светлоклеточного варианта

Особенности интерпретации
МР-картины капсулы и псевдокапсулы
Признаки врастания и прорастания капсулы опухолевыми клетками :
Локальное истончение или отсутствие гипоинтенсивного МР-сигнала от фиброзной ткани
Очаговое усиление МР-сигнала на Т2-ВИ от структур, расположенных по внешнему периметру опухолевого узла

Почечно-клеточный рак
При массивном инфильтративном опухолевом росте (диаметр узла более 5-7 см) обычно определяются фрагменты сохранившейся капсулы и участки инфильтрации окружающих тканей

Почечно-клеточный рак
особенность, полученная при сопоставлении данных МРТ и морфологии
чем выраженнее экстраренальная часть опухоли или чем больше площадь ее соприкосновения с фиброзной капсулой, тем больше вероятность опухолевого «прорыва» естественного барьера, которым является собственная капсула почки (в неизмененном состоянии из-за минимальной толщины не может быть идентифицирована с помощью МРТ)

Почечно-клеточный рак, особенности МРТ-картины
Кистообразование
кровоизлияние
некроз
кальцификация
образование кист - истинное проявление опухолевого роста (для светлоклеточного рака)
следствие
вторичных
изменений

Почечно-клеточный рак, характерные признаки
Участки некроза имеют достаточно четкие границы и однородный умеренно гиперинтенсивный сигнал по Т2 и умеренно гипоинтенсивный сигнал по Т1ВИ

Почечно-клеточный рак, характерные признаки
для области кровоизлияния свойственна нечеткость контуров и неоднородность внутренней структуры, обусловленной процессами деструкции эритроцитов и различным составом продуктов распада гемоглобина в центре этой области и по периферии

Рак чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)
Рак ЧЛС встречается значительно реже, чем ПКР, и составляет 4-10% от общего числа опухолей почки и верхних мочевых путей

Рак чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) частота встречаемости
переходноклеточный - 75,9%,
плоскоклеточный - 17,2%
железистый - 6,9%.
максимальный размер опухоли составляет 3,5-6,8 см, в среднем 5,2 см

МРТ-картина новообразований ЧЛС
Характерно: преимущественная локализация процесса в почечном синусе
В отличие от ПКР для рака ЧЛС не характерно:
кистообразование
наличие псевдокапсулы

Метастатические процессы
характерным признаком образования опухолевого или смешанного тромба в вене является наличие линейного образования, дающего гиперинтенсивный МР-сигнал относительно тока крови в просвете сосуда. При этом обычно удается проследить направление роста тромба и его дистальный конец, даже если он располагается в надпеченочном участке нижней полой вены

Метастатические процессы
выявление увеличенных региональных лимфатических узлов с помощью МРТ при наличии опухоли почки предполагает заключение о вероятном метастатическом поражении увеличенных лимфатических узлов

Мезенихимальные опухоли почек
Весьма редкая патология - доброкачественные мезенхимальные опухоли почки (ДМОП). Варианты встречаются в 1,8% случаев новообразований этого органа, а злокачественные - в 100 раз реже доброкачественных

Актуальность МРТ в диагностике ДМОП
Дифференциальная диагностика с самой распространенной опухолью почки ПКР
ДМОП может сопровождаться :
спонтанным кровотечением
атрофией почечной паренхимы
проявлениями масс-эффекта
Возможность малигнизации
Агрессивное течении ДМОП, в частности ангиомиолипомы

Ангимиолипома (АМЛ)
трехкомпонентная опухоль содержит в различном количественном соотношении :
жировую ткань
мышечную ткань
видоизмененные сосуды

Ангимиолипома почки
обнаруживается обычно у взрослых в 50–70 лет, часто клинически себя не проявляет
среди больных преобладают женщины
самостоятельное заболевание
симптомокомплекс туберозного склероза (болезнь Бурне-Вилля-Прингла)

Ангимиолипомы почки

АМЛ почки - МРТ картина
опухоль округлой или овальной формы с экспансивным типом роста, расположена субкапсулярно, значительно реже интрапаренхиматозно,
имеет обусловленный присутствием жира гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1- и Т2-ВИ, однородность которого зависит от соотношения тканевых структур в ней

АМЛ почки - МРТ картина
За изо- и гипоинтенсивные составляющие МР-сигнала отвечают мышечная ткань и аномально развитые сосуды соответственно
За гиперинтенсивный МР-сигнал: отвечают кровоизлияния и жировая ткань
дополнительно для идентификации характера новообразований эффективно применение импульсных последовательностей с подавлением МР-сигнала от жировой ткани Т2 cor

АМЛ почки - МРТ картина
небольшие АМЛ до 20 мм чаще имеют однородный гиперинтенсивный сигнал по Т2 и Т1. Однородность его обусловлена значительным преобладанием жирового компонента в небольших образованиях над двумя другими, а также отсутствием минимальных вторичных изменений.

АМЛ почки - МРТ картина
при увеличении размера опухоли соотношение ее элементов изменяется, присоединяются вторичные изменения (кровоизлияние, некроз, кисто-образование), что может служить причиной различных осложнений, из которых наиболее частым и грозным является спонтанный разрыв опухоли с развитием кровотечения

АМЛ почки - МРТ картина
Интрапаренхиматозно расположенные АМЛ чаще имеют хорошо выраженную псевдокапсулу (характерен циркулярный линейный однородный гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ, обусловленный присутствием соединительной ткани)

АМЛ почки - МРТ картина
Опухоли расположенны субкапсулярно (помимо уже описанной картины) - собственная капсула или не выявляляется МР-томограммах, или представлена участками различной толщины - от 2-3 мм в области контакта АМЛ с паренхимой почки до плохо различаемого участка по периметру ее экзофитнои части

Сложная диагностическая проблема - идентификация АМЛ с минимальным содержанием жира
интенсивность МР-сигнала от ткани опухоли мало чем отличается от окружающей почечной паренхимы
опухоль может быть гипоинтенсивна паренхиме, что особенно хорошо определяется на Т2-ВИ

АМЛ почки - МРТ картина
Вторичные изменения в паренхиме новообразования (различной давности кровоизлияния) - затрудняют постановку диагноза АМЛ
Сложность идентификации такого проявления опухолевого роста в большинстве случаев преодолима за счет дополнительного применения ИП с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и наличием характерного для различной давности кровоизлияний МР-сигнала на совокупности Т1- и Т2-ВИ

Дифференциальная диагностика - нет надежных критериев диф. диагностики небольших АМЛ и липомы
единственным отличительным признаком липомы является однородный МР-сигнал от значительных по размеру образований что не характерно для аналогичных по размеру АМЛ
необходимо учитывать возможность развития внутриопухолевых вторичных изменений, вероятность которых возрастает пропорционально увеличению размера образования

Редкие доброкачественные мезенхимальные опухоли - гемангиома
Кавернозная гемангиома выглядит как область гетерогенного МР сигнала с нечеткими размытыми контурами, в которой прослеживаются гипоинтенсивные точечные и линейные образования, отражающие сосудистую архитектонику опухоли.
Крайнее проявление такой МРТ-картины - редко встречающийся варианта гистологического строения сосудистого новообразования почки - ветвистой (гроздевидной) или, как ее еще называют, рацемозной гемангиомы

Редкие доброкачественные мезенхимальные опухоли - фиброма, ангиофиброма
Выраженная гипоинтенсивность образований на Т1- и Т2-ВИ относительно почечной паренхимы позволяет предположить наличие в его составе существенного соединительнотканного компонента, а четкость контуров или границы опухоли суть - экспансивный тип роста - ее доброкачественный характер.

Редкие доброкачественные мезенхимальные опухоли - лейомиома
Хорошо визуализируется на Т2-ВИ за счет ее значительной гипоинтенсивности по сравнению с окружающей паренхимой. В то же время на Т1 - ВИ новообразование, состоящее из зрелых гладкомышечных клеток, выявляется с трудом, ввиду его изоинтенсивности мозговому слою и умеренной гипоинтенсивности коре почки

Злокачественные мезенхимальные опухоли почек
Злокачественные мезенхимальные опухоли почек встречаются значительно реже доброкачественных
Каждый такой случай представляет интерес и является предметом публикации как клиницистами, патологоанатомами, так и радиологами

Контрастное усиление
- метод улучшения визуализации объемных образований почек

Контрастное усиление – показания при МРТ почек
Опухоли небольших размеров до 3 см
Дифференциальный диагноз опухолей и сложных кист почки
Уточнение распространенности процесса – для больших образований

Контрастное усиление – диагностика опухолей почек
Задача контрастирования - определение васкуляризации образования и лучшее разграничение между опухолью и неизмененной паренхимой
в почке происходит быстрое накопление контрастного препарата в паренхиме
опухоли почки менее васкуляризованы по отношению к корковому и медуллярному веществу
контрастирование опухоли менее интенсивно, чем «усиление» почечной паренхимы

Контрастное усиление – диагностика опухолей почек
визуализация опухоли после контрастирования становится более отчетливой за счет увеличения разницы в интенсивности сигнала от гиперинтенсивной контрастированной паренхимы и менее контрастированной опухоли.

Контрастное усиление – диагностика опухолей почек

При контрастировании могут быть три варианта накопления гадолиния опухолями

По периферии с минимумом в центре опухоли

Гетерогенное, умеренно гомогенное

Контрастное усиление – диф. диагностика опухолей и кист почек
Подтверждение накопления контрастного вещества внутри образования или в его отдельных структурах является важным признаком дифференциации злокачественных и доброкачест-венных (кисты) структур

Контрастное усиление – диф. диагностика опухолей и кист почек

Контрастное усиление – диф. диагностика опухолей и кист почек

Контрастное усиление – диф. диагностика опухолей и кист почек

Контрастное усиление – уточнение инвазии в окружающие ткани

На фоне контрастированной паренхимы почки дефекты накопления контрастного вещества будут вызывать и такие патологические процессы как кисты, участки некроза, гематомы, кальцификаты

Контрастное усиление - кровь

Контрастное усиление - некроз

Динамическое контрастирование
Используют в сложных диагностических случаях,
когда визуальная оценка наличия и выраженности накопления контрастного препарата на
МР-изображениях затруднена или сомнительна

Динамическое контрастирование
Динамика накопления контрастного вещества в опухоли всегда отличается от динамики накопления контрастного вещества в неизмененной паренхиме
.

Динамическое контрастирование
После введения контрастного вещества выполняются многократно повторяющиеся серии срезов исследуемой области после строятся графики скорости изменения интенсивности сигнала

Динамическое контрастирование

Динамическое контрастирование
Накопление контрастного вещества в паренхиме характеризуется довольно быстрым достижением пика, за которым следует относительно гладкое «плато» и период выведения препарата (4)
кривая накопления контрастного вещества в опухоли нелинейна, в отличие от достаточно ровного графика паренхимы. (3)

Динамическое контрастирование
Динамика контрастирования опухолей вариабельна, но интенсивность накопления препарата в них всегда ниже, чем в неизмененной паренхиме

По данным МР и в том числе, с контрастным усилением, нельзя делать вывод о гистологическом типе образования, так как нет надежных МР-критериев разграничения злокачественных и доброкачественных образований почек