Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь (СБ) — симптомокомплекс, развивающийся в ответ на однократное парентеральное введение гетерологичной сыворотки, чаще полученной путем иммунизации лошадей.

Встречаемость
Сывороточная болезнь встречается чаще у взрослых, но бывает и в педиатрической практике, где сыворотки применяются для лечения дифтерии, столбняка и проводится сывороточная профилактика этих заболеваний.
Впервые подробное описание клиники сывороточной болезни было дано французскими педиатрами Пирке и Шиком в монографии в 1905 году. Большой вклад в изучение сывороточной болезни внесли отечественные ученые Н. Н. Сиротинин, Е. Н. Караваев, А. А. Колтыпин и др.

Этиология
Этиологические факторы сывороточной болезни следующие:
гетерологичные сыворотки, введенные с профилактической или лечебной целью (противостолбнячная, противодифтерийная, против ботулизма, противогангренозная,
антирабическая, антилимфоцитарная),
антирабический у-глобулин,
иммуноглобулины.

Сывороточная болезнь развивается на однократное введение сыворотки, причем есть прямая зависимость от количества введенного белка — чем больше было введено сыворотки, тем более вероятно возникновение и тяжесть сывороточной болезни.
Белок лошадиной сыворотки обнаруживается в крови больных в течение месяца и более с момента введения препарата. Этиологическое значение имеют две антигенные фракции, из которых одна является гамма-глобулином, а другая связана с альфа-глобулинами.

Патогенез
Путем воспроизведения экспериментальной сывороточной болезни получилось установить связь между иммунным ответом и появлением поражений. После внутривенного введения меченного чужеродного белка было показано, что уровень его в циркулирующей крови снижается трехфазно.
Во время первой фазы уровень антигена снижается на протяжении одного-двух дней на 60-80% вследствие установления равновесия между концентрацией антигена в крови и тканях за счет выхода антигена в экстравазальное пространство и его разрушения.

Во второй фазе скорость снижения уровня антигена остается постоянной в течение нескольких дней, отражая интенсивность катаболизма белка.
Третья фаза продолжительностью в несколько дней характеризуется высокой скоростью исчезновения антигена из кровотока, что является следствием связывания антигена антителами, поэтому данную фазу назвали «иммунной фазой элиминации антигена».
Антитела участвующие в развитии СБ, относятся к классам IgG и IgM.
Е. И. Караваев исследовал у больных с СБ кожно-сенсибилизирующие антитела и показал, что реагины не являются обязательными при СБ и не играют ведущей роли в патогенезе.

Синдром СБ относится к типу реакций вследствие воздействия иммунных комплексов антиген-антитело.
В повреждении тканей участвует фактор комплемента, активирующийся в момент образования иммунного комплекса по классическому типу. Исследования методом иммунофлюоресценции показали присутствие С3 в очагах поражения.
Предполагают, что комплемент поражает ткань путем хемотаксиса лейкоцитов, а также воздействием экстеразы.
Образование в кровотоке иммунных комплексов приводит к выделению вазоактивных веществ, происходит активация кининовой системы.

При острой сывороточной болезни нарушения связаны с отложением растворимых иммунных комплексов вдоль и внутри стенок сосудов почечных клубочков. Наиболее часто повреждаются гломерулы, при этом иммунные комплексы в зависимости от размера Фиксируются на базальной мембране или проникают сквозь нее в эпителиальный слой; в местах расположения иммунных комплексов происходит слабая или умеренная нейтрофильная инфильтрация. По мере исчезновения иммунных комплексов морфологическая картина восстанавливается до нормы.

При введении сыворотки у различных линий животных наблюдались три типа ответа:
антитела не образовались;
происходило выраженное антителообразование;
отмечалось слабое антителообразование.
В первом случае СБ не развивалась;
во втором развивалась, но симптомы быстро угасали по мере нарастания титра антител;
Наиболее благоприятным фактором для СБ является третий тип ответа. При этом создаются условия для длительной персистенции иммунных комплексов и накопления их в тканях. С этим связаны возможные рецидивы СБ.

Классификация
В основе классификации патогенетический анализ типов СБ.
Первый тип характеризуется картиной анафилактического шока,
Второй тип дифференцируется как классическую СБ.
Ряд авторов различают три формы СБ:
в зависимости от тяжести течения :
легкая,
среднетяжелая,
тяжелая.
в зависимости от длительности течения
острая,
подострая,
затяжная.
характера клинических симптомов
типичная,
атипичная.

Клиника
Считается, что с возрастом частота СБ и ее интенсивность возрастают, а у детей грудного возраста она встречается реже, что связано с недостаточным развитием реактивности организма в этом возрасте.
Симптомы СБ отличаются выраженным полиморфизмом. Как правило, острая СБ возникает на 7-10 день после однократного введения антигена.
Начало СБ острое, часто с повышения температуры. Лихорадка наблюдается в 70% случаев (от 2-3 дней до 2-3 недель и более). Характер подъема и падения температуры может быть самым розничным; от 2—3 дней в пределах 39-40° до 2-3 недель и носить субфебрильный характер.

Поражение кожи встречается в 85-98% случаев; обычно начинается с места введения сыворотки, носит волнообразный характер. Кожные поражения могут быть уртикорного характера, а также папулезного, эритематозного, скарлатиноподобного. Геморрагические симптомы при СБ встречаются сравнительно редко, поражения слизистых оболочек – лишь в тяжелых случаях.

У 30% больных возникают отеки с преимущественной локализацией в области лица. Наблюдается поражение лимфоузлов, чаще регионарных, а также полилимфаденопатия.
Лимфатические узлы у больных увеличены, мягкие, неспаянные друг с другом, нередко болезненные при пальпации. Увеличение селезенки для СБ не характерно; наблюдается лишь в отдельных случаях при тяжелом течении.

Поражение суставов встречается в среднем в 20% случаев. Возникает отек суставов, сопровождающийся болезненностью, как правило поражаются коленный, локтевой, лучезапястный и голеностопный суставы, мелкие суставы кисти и стопы. В пунктате синовиальной жидкости определяется выраженный лейкоцитоз.
Могут наблюдаться аллергические поражения верхних и нижних дыхательных путей, что чаще всего проявляется приступами удушья, иногда отмечается острая эмфизема легких.
При поражении сердечно-сосудистой системы характерно падение артериального давления, обусловленное понижением тонуса симпатической нервной системы, в сочетании с брадикардией или тахикардией (чаще). Поражение сердца может протекать по типу острого коронароита с транзитными изменениями на ЭКГ преимущественно ишемического характера, наблюдается аритмия.
Со стороны ЖКТ возможны колики, тошнота, диарея.

Неврологические осложнения могут затрагивать различные отделы нервной системы.
Наиболее характерны периферические невриты, поражения плечевого и пояснично-крестцового сплетения. Обычная астения и мышечная слабость.
Могут развиваться парезы, параличи, невралгическая амнотрофия: вялые парезы мышц плечевого пояса на стороне введения сыворотки.

Поражение почек встречается при среднетяжелом и тяжелом течении сывороточной болезни, носит характер острого гломерулонефрита и при благоприятном течении проходит бесследно.
Изменения со стороны кроветворной системы характеризуются небольшим лейкоцитозом в продромальном периоде с последующей лейкопенией с лимфоцитозом, эозинофилией. Скорость оседания эритроцитов заболевания снижена, а затем увеличивается; характерно уменьшение количество тромбоцитов, понижение свертываемости крови, гипогликемия, снижения титра комплемента.

Легкая форма СБ проявляется в виде отдельных симптомов.
Тяжелая форма характеризуется резко выраженным полиморфизмом клинической картины с проявлением в виде лихорадки, кожных поражений, полилимфаденопатии, выраженными изменениями со стороны органов дыхания, ССС, пищеварительной системы, почек, неврологическими осложнениями.
При СБ возможны рецидивы, связанные с повторным накоплением специфических IgG, взаимодействующих с оставшейся в крови сывороткой. В таких случаях болезнь может длиться несколько недель, пока в крови остается сыворотка.

Диагностика
В первую очередь диагноз СБ основывается на анамнезе. Следует дифференцировать с системными заболеваниями — ревматизмом, системной красной волчанкой, узелковым периартериитом.
В период развития симптомов увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов, определяется гипергаммаглобулинемия, снижение титра комплемента.
В разгар болезни в крови умеренный лейкоцитоз, часто — эозинофилия, возможны плазматические клетки, СОЭ умеренно повышена.
В моче иногда отмечается слабая или умеренная протеинурия, гематурия, при более тяжелом течении выявляются гиалиновые цилиндры.
При биопсии пораженных участков кожи определяется васкулит с инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, депозиты иммунных комплексов.

Лечение
При СБ с легким течением – назначение антигистаминных препаратов и симптоматических средств в зависимости от клиники.
При среднетяжелом течении назначают инъекции антигистаминных препаратов и курс ГКС, а также симптоматическую терапию.
При тяжелом течении требуется более массивная и длительная терапия ГКС, разнообразная симптоматическая терапия в зависимости от клинических проявлений, а также гемосорбция.

Профилактика
Направлена на поиски оптимальных препаратов, не вызывающих СБ.
Главное направление - повышение степени очистки препаратов, получение сывороток, очищенных от балластных белков. Предпринимаются попытки приготовления вакцин на синтетических и других культуральных средах.
Второе направление - это замена геторологичных сывороток гомологичными гамма-глобулинами, полученными из плазмы или сыворотки иммунизированных доноров с высоким содержанием гамма-глобулиновой фракции – 97% количества белка.

Противопоказаниями для введения геторологичных сывороток являются:
иммунологическая недостаточность детского возраста, способная вызвать генерализованную реакцию на введение при отсутствии антител;
злокачественные новообразования;
коллагенозы и болезни крови;
аллергическая конституция, тяжелые инфекции, в том числе туберкулез, беременность.