Тактика лечения пациентов с аномалиями гепато-билиарной системы

- рубцовые стриктуры желчных протоков в т.ч. с-м Мириззи-1
- билио-билиарные свищи
- билио-дигестивные свищи
- гастро-билиарные свищи
- состояние после операций с наложением гепатико- или холедохостом
- состояние после операций с наложением холецистодигестивного анастомоза
- состояние после операций с наложением гепатико или холедоходигестивного анастомоза
- распространение онкопроцесса на область гепатодуоденальной зоны
Приобретенные аномалии включают в себя:

- механическая желтуха
- рецидивирующий холангит
- рецидивирующие печёночные холангиогенные абсцессы
- желчный перитонит
- кишечная непроходимость вызванная желчным камнем
Болезни и состояния, диктующие необходимость операций

УЗИ брюшной полости(вентильный конкремент, аэробилия, объёмное образование)
МРТ+MRCP(стриктуры, объёмные образования, вклиненные конкременты)
ВГДС с осмотром БДС(опухоль бдс, свищевое отверстие)
Рентгеноконтрастные методы:ЭРХПГ, ЧЧХГ(блоки желчных путей, аномальные сообщения желчных путей, утечка контраста за пределы желчных путей)
Холангиоскопия(стриктуры, конкременты)
Диагностика этих болезней и состояний

Мириззи-1 — склерозирование тканей, вблизи желчного протока с возможным его стенозированием.
Мириззи-2 — свищевой ход между желчным пузырём и желчным протоком
Синдром Мириззи

ХДА
ХЕА
Шов на каркасном дренаже(по Керу, по Фёлькеру)
Наружное дренирование без ушивания
Наложение холедохостомы(обструктивное дренирование)
Виды операций(показания и противопоказания) при с-ме мириззи 1 и 2

Тактика лечения при стриктурах жп(в т.ч. мириззи-1)
Подготовительное наружное дренирование с декомпрессией по строгим показаниям
Пластика без иссечения(рецидив)
Билиобилиарный анастомоз(при диастазе менее 2.5см, после мобилизации дпк по кохеру с наружным дренированием или без)
Билиодигестивный анастомоз при продолжительных стриктурах или большом диастазе культей протока.
Паллиативные операции(стентирование, фистулоэнтеростомия)

Стриктуропластика

Шов на каркасном дренаже

Наложение билио-дигестивного анастомоза
Холедохоеюноанастомоз по Ру( с 90см кишечной петлёй или меньше, но с брауновским соустьем)
Холедоходуоденоанастомоз(при невозможности наложить ХЕА)
1)по Юрашу-Виноградову(хорошее кровоснабжение анастомоза)
2)по Финстереру(хорошая адаптация шва, но значительный рефлюкс)
3)по Флеркену(хорошая проходимость, но плохое кровоснабжение анастомоза)

ХДА

ХЕА с наружным дренированием

ХЕА с Брауновским соустьем

Сквозное транспечёночное дренирование

Паллиативные операции

Тактика лечения при свищах гепатобилиарной системы
Зависит от архитектоники патологических сообщений между желчными протоками и полыми органами брюшной полости

Варианты свищей
Холецисто-холедохеальный
Холедохо-дигестивный
Холедохо-гастральный(яб)
Наружный желчный свищ

Холецисто-холедохеальный свищ обычно выявляется при холецистэктомии, когда при выделении желчного пузыря обнаруживается дефект стенки гепатико-холедоха.
При свищах других желчных протоков с
другими органами приходится устранять
дефект стенки ободочной, тощей, 12-перстной
кишки или желудка.
Дефекты стенок кишечника обычно
ушиваются(на 12-перстной кишке это
технически сложно)
При вовлечении желудка возможна резекция органа

На выбор хирургической тактики относительно дефекта желчного протока влияет уровень локализации, размер дефекта, состояние стенки протока(при свищах она обычно склеротически изменена)

При точечных дефектах возможно предпринять попытку глухого шва стенки протока(для профилактики стеноза лучше делать это на каркасном дренаже)
При дефектах до 10мм и не более полуокружности протока при не удалённом желчном пузыре возможна пластика дефекта участком стенки желчного пузыря
При более обширных дефектах выполняется наружное дренирование желчного протока через дефект его стенки или дренирование обеих культей протока
Реконструктивные операции рекомендуется выполнять через 2-3 месяца спустя, при меньшем риске осложнений (стриктура протока, сужение анастомоза, желтуха, холангит)

Отсроченные реконструктивные операции
Наложение билио-билиарного анастомоза(при диастазе между культями протока не более 2.5см на каркасном дренаже)
Наложение билиодигестивного анастомоза(ХДА, ХЕА)

ХЕА по Ру имеет перед ХДА ряд преимуществ:
Лучшая состоятельность анастомоза, так как шов накладывается без натяжения.
Меньший риск холангита из-за большей изолированности кишечной петли
Применимость при дефектах протоков более высокого уровня из-за лучшей мобилизации тощей кишки

ХДА
Является по обьёму меньшей операцией, чем ХЕА поэтому применяется у старых и ослабленных больных. Или в ситуациях, когда невозможно выполнить ХЕА(спаечный процесс, отсутствие необходимой длинны тощей кишки)

Тактика при интраоперационном ранении холедоха
Данная ситуация несколько повторяет картину со свищами желчных путей. Однако здесь предполагается дефект не изменённой стенки гепатико-холедоха.

С одной стороны склеротически не изменённая стенка расширяет показания к выполнению реконструктивно-восстановительных операций одномоментно, с другой — может служить противопоказанием к их выполнению ввиду малой толщины стенки протока и как следствие прорезывания швов на ней. В остальном хирургическая тактика схожа с описанной при свищах желчных путей.

Хирургическая тактика определяется размером травмы:
При малых травмах(точечный или линейный дефект, а также пересечение протока до половины окружности) возможно ушивание дефекта на проксимальной бранше двухпросветного дренажа.
Большие травмы включают в себя: дефект более половины окружности, пересечение, иссечение стенки, иссечение участка протока.

При пересечении протока возможно одномоментное наложение билио-билиарного анастомоза.
Выполнение такой операции в «остром» периоде предрасполагает к склеротическому сужению анастомоза, выраженность которого можно уменьшить за счёт трансанастомотического дренирования желчного протока.

При прочих «больших» травмах рекомендуется постановка холедохостомы и выполнение отсроченной реконструктивной операции в объёме наложения билио-дигестивного соустья.

Дренирование желчных протоков
Наружное
Наружно-внутреннее
Внутреннее(потерянный дренаж, стент)

Показания
грубость ткани стриктуры;
холангит, сопровождаемый гнойным воспалением;
панкреатит в острой форме;
отсутствие удовлетворительных итогов операции на билиарном тракте;
холедоховые повреждения;
вколоченные камневые образования;
опухолевое образование.

Требования
изменения на фоне проточной гипертензии;
интраоперационная холангиография;
наблюдение за восстановительным процессом течения желчи в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказания (относительные)
смешанная желтуха;
беременность на поздних сроках;
повышенный вес;
тяжёлая сопутствующая патология.

а)Кер в)Виноградов г)Caltell д)Mollowitz

е и ж)Voelcker з)Bailey

Трансдуоденальное и транспапиллярное дренирование по Voelcker

Сквозной транспечёночный дренаж

За 10 лет в ОГБУЗ КБСПМ выявлено 49 случаев озвученных патологий
Мириззи-1+стриктуры– 13
Нет d.cisticus – 6
Свищи с холедохомхом(без холедохаха) – 10(9)
Дефекты холедоха – 3(1 п/о)
и/о ранение – 5
Аномалии+дополнительный проток – 3+2
Язва желудка - 1

порядок
Патологии выявленные во время экстренных\плановых оперативных вмешательствах - 3\1

Cроки выполнения операций у больных поступивших в экстренном порядке
За первые 2-е суток — 9 операций
За первую неделю — 13 операций
За вторую неделю — 10 операций

диагностика
Холецисто-дуоденальный свищ с помощью МРТ(своими глазами) и ВГДС(щелевидное устье(0.8х0.4)+желчеистечение)
Холецисто-дуоденальный свищ+ частичная кишеная непроходимость с помощью УЗИ(аэробилия)
Вкл конк, свищ(конкремент виден на МРТ)

Послеоперационная интенсивная терапия
Меньше суток – 12человек
4 суток — 19 человек
7 суток — 4 человек
9 – 1ч(пост мерц, ПОН, ССН)
13 – 1ч(тэла)
15 – 1ч(распр жел перитонит)
16 – 1ч(сдн)

Сроки стац лечения
До 10 дн - 4+1человек
До 20 дн – 10+3
До 30 дн – 18
Более месяца – 3(желчный перитонит, тэла, рак, пневмония нозокомиальная)
+1 – человек умер(4 умерших)

возраст
До 40 лет –
2(20 и 24летних)
пациента
40-50лет – 9чел
50-60лет – 10чел
60-70лет – 6чел
70-80лет – 11чел
80-90лет – 2чел

Методика-дефект гепатико-холедоха
ХЕА – 3(>0.5 просвета, d-20-30мм) случая
Ушит на дренаже – 9(до 15мм)+1(пересечение) +1(продольный разрез видимого холедоха)
Дренирование без ушивания – 1(4мм)
Ушит – 2(10 и 15мм)

Заключение
По данным статистики следует отметить, что в ОГБУЗ КБСМП выполнялись рекомендации по этапности лечения у больных с приобретенными аномалиями желчных путей. А именно: воздержание от реконструктивных операций в ранние сроки и отдания предпочтения наружному и наружно-внутреннему дренированию желчных путей. Первичные восстановительные операции выполнялись лишь при незначительном дефекте холедоха или у молодых пациентов с незначительными изменениями стенки протоков.

Эффективность лечения
Оценка эффективности лечения в ОГБУЗ КБСМП не отражает всю полноту складывающейся ситуации, так как для получения объективных результатов требуется наблюдение за пациентом в течение хотя бы 2 лет после операции, в то время как повторная госпитализация больных в КБСМП по интересующему заболеванию достигает менее 50%.