Тактика участкового терапевта при острой и хронической диарее: факторы риска, диагностический алгоритм

План лекции:
Актуальность проблемы диареи для участкового терапевта.
Виды диареи по длительности, по тяжести, этиологии
Причины диареи в практике участкового терапевта, подходы к дифференциальной диагностике
Тактика участкового терапевта при диарее у пациента: порядки, стандарты, клинические рекомендации
Показания к госпитализации пациентов с диареей
Диагностический алгоритм для пациента с диареей в поликлинике
Диспансерное наблюдение, маршрутизация Экспертиза трудоспособности, признаки стойкой утраты трудоспособности, МСЭ.
Показания/противопоказания для санаторно-курортного лечения

Определение: ДИАРЕЯ
Нарушения функции кишечника проявляется острой или хронической диареей.
Острая диарея - внезапно наступившее ненормальное учащение опорожнение кишечника с ускоренным прохождением кишечного содержимого через кишечник, с изменением характера кала от кашицеобразного до водянистого.
Причины могут быть - инфекционные заболевания с выявленным возбудителем, с не выявленным возбудителем, вызвана глистами и простейшими, симптом эндокринных заболеваний, опухолевых заболеваний, непереносимости, функциональных расстройств, неизвестной этиологии и патогенеза.

Персистирующая - более 14 дней (2 недель).
Хроническая диарея - эти же изменения, если более 1 месяца (4 недель).
Причины
хронизация острой бактериальной, протозойной инфекции,
глистной инвазии,
опухоли органов ЖКТ,
хронических неспецифических заболеваниях ЖКТ,
при токсических, лекарственных воздействиях,
нарушении питания и авитаминозах,
при непереносимости углеводов,
может быть и функциональная диарея.
Определение: ДИАРЕЯ

Бристольская шкала форм кала

Актуальность
ВОЗ: ежегодно в мире регистрируется около двух миллиардов случаев диарейной болезни.
Инфекционная диарея занимает второе место по заболеваемости и смертности в мире.
В мире летальных исходов, обусловленных диареей, 3,1 млн. в год (более 8400 случаев в день), большинство - дети раннего возраста в развивающихся странах (Африка, Ю-В Азия)
Особенно актуально для детей: Каждый год от диареи погибает 1.9 миллиона детей до 5 лет, 18% всей детской смертности, вторая причина смерти после пневмонии.
Каждый ребенок до 5 лет в среднем переносит три эпизода острой диареи в год.

Диф.Диагноз нарушений функции кишечника в практике участкового терапевта:
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Острая диарея
1. О. Диарея при инфекционных заболеваниях с известным возбудителем
1.1. Брюшной тиф, паратиф
1.2. Сальмонеллез
1.3. Дизентерия
1.4. Холера
1.5. Эшерехиозы
1.6. Стафилококковый энтероколит
1.7. Ботулизм
1.8. Иерсиниоз
1.9. Псевдотуберкулез
1.10.Листериоз
1.11. Кампилобактериоз
1.12. Отравление токсинами клостридий
1.13. Болезнь легионеров
1.14. Сибирская язва
1.15. Менингококковая инфекция
1.16. Ротавирусные заболевания
1.17. Энтеровирусные инфекции
1.18. Грипп и аденовирусные заболевания
1.19. Вирусные гепатиты
1.20. Опоясывающий лишай
1.21. Полиомиелит
1.22. Лихорадка Марбург
1.23. Лихорадка Ласса
1.24. Ящур
1.25. Гистоплазмоз

2. О. Диарея с неизвестным возбудителем
3. О. Диарея вызванная глистами и простейшими
3.1. Амебиаз
3.2. Балантидиаз
3.3. Лямблиоз
3.4. Трихиннелез
3.5. Аскаридоз
3.6. Шистосоматоз
4. О. Диарея при эндокринных заболеваниях
4.1. Недостаточность коры надпочечников (Аддисонова болезнь)
4.2. Недостаточность паращитовидных желез
4.3. Тиреотоксикоз

5. О. Диарея связанная с опухолевым процессом
5.1. Карциноид тонкой кишки
5.2. Глюкагонома
5.3. Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона)
6. О. Диарея неизвестной этиологии и патогенеза,
7. Неспецифический язвенный колит и некоторые другие внутренние болезни

ВОЗ: Основные причины инфекционной диареи

Клинические черты инфекционных диарей

4. О. Диарея при эндокринной патологии
4.1. Недостаточность коры надпочечников
- пигментация кожи и слизистых (бурая окраска складок кожи, сосков, слизистой), гипотония, слабость, адинамия.
Низкий уровень 17-ОКС крови, уменьшение 17-ОКС и 17-кетостероидов с мочой, гиперкалиемия, гипогликемия.
4.2. Недостаточность паращитовидных желез
- тетанус, повышение чувствительности к шуму, вегетативные дисфункции, эпилептиформные припадки.
Снижение общего кальция крови ниже 2,25 м моль/л, повышение фосфора.
4.3. Тиреотоксикоз
- чувство жара, потливость, тахикардия до 150 в 1 мин, повышение пульсового давления за счет САД, похудание, экзофтальм, увеличение щитовидной железы диффузное, тремор, расширение глазных щелей,
учащенный жидкий и кашицеобразный стул.

5. О. Диарея связанная с опухолью
5.1. Карциноид тонкой кишки
- поносы рано, водянистые испражнения, многократные приливы с пурпурной окраской лица, шеи, груди, до 2-3 мин, приступы удушья.
Повышенное выделение с мочой 5-гидроксииндолуксусной кислоты (распад 5-гидрокситриптамина).
5.2. Глюкагонома
- мигрирующая эритема кожи, анемия, диабет, диарея, похудание, глоссит, ломкость ногтей, (сыпь, диарея, диабет).
УЗИ поджелудочной железы.
5.3. Синдром Золлингера-Эллисона
- гастринпродуцирующая опухоль поджелудочной железы, стенке 12-перстной кишки и пр.,
- изжога, поносы, желудочно-кишечные кровотечения, множественные язвы желудка и 12-перстной кишки.
Повышена секреция желудочного сока, уровень гастрина в крови натощак, сканирование поджелудочной железы с меченым изотопом метионином, УЗИ.

6. О. Диарея связанная с внутренними болезнями
6. Диарейный синдром при язвенном колите, Болезни Крона.
Частый жидкий стул с кровью и гноем, схваткообразные боли в животе, в области сигмовидной и прямой кишок.

Тактика участкового терапевта при диарее с предполагаемой инфекционной этиологией (КР ВОП)

Первичная клиническая оценка пациента с диареей
1) Оценка тяжести заболевания и степень дегидратации (Таблица)
2) Определение вероятных причин диареи на основании анамнеза и клиники, включая характеристики стула (эмпирически)
!!! При остром энтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого
объема и корректировка жидкостных и электролитных нарушений более
приоритетны, чем выявление возбудителя.
Акцент на коррекции. Выявление возбудителя – вспомогательное значение.

Клиническая оценка:
важные детали
Внебольничная и/или диарея путешественников
Внутрибольничная более 72 часов после госпитализации

Клиническая оценка дегидратации
легкая средняя тяжелая

Эмпирическая оценка вероятных причин диареи

.
Эмпирическая оценка вероятных причин диареи

Лабораторная оценка
Анализ кала обязателен в случаях:
тяжелая кровавая, воспалительная диарея
персистирующая диарея
Важное эпидемиологическое значение
+ ситуации, когда диагноз неясен, или возможно другое, неинфекционное заболевание.
Селективное культуральное исследование
Быстрые диагностические тесты (например на холеру).

"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым при инфекционных заболеваниях"
Приказ Минздрава России от 31.01.2012 N 69н
11. Информация о выявленном случае заболевания направляется медицинской организацией в территориальный орган санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания, в течение 2 часов с момента установления диагноза (по телефону), а затем в течение 12 часов (письменно) по форме экстренного извещения.
Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов письменно по форме экстренного извещения информирует территориальный орган, уполномоченный осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания, об измененном (уточненном) диагнозе, дате его установления, первоначальном диагнозе.

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром пищевом отравлении, профессиональном заболевании, необычной реакции на прививку 058/у
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное
заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Эпид.номер в электронной системе

Наблюдение за контактными в очаге

Клинически: гастрит, энтерит, колит
Степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая (в зависимости от интоксикации и эксикоза, до 10 раз, до 20 раз и т.д.)
Бактериологическое исследование выделений
Инфекционист, эпидемиолог
Другие специалисты – при подозрении на хирургическую патологию, гинекологическую и т.д.

Тактика терапевта при диарее
1. Провести первичную оценку.
2. Провести регидратацию.
3. Предотвратить развитие дегидратации с использованием домашних жидкостей или растворов ОРС.
- Поддерживать гидратацию растворами ОРС.
- Бороться с симптомами (антидиарейные в случаях недизентерийной диареи путешественников).
4. Упорядочить последующее ведение (эмпирич):
- Эпидемиологические ключи и Клинические ключи
5. Получить образцы кала для анализа:
- Особенно важно если имеется тяжелая, кровавая, воспалительная или персистирующая диарея, и в начале вспышки/эпидемии.
6. Рассмотреть назначение антимикробной терапии для специфических патогенов.
7. Сообщить в органы санэпиднадзора.

Регидратация
Общие мероприятия –диета
Неспецифические антидиарейные
Антибактериальные средства

Регидратация
Наибольшую угрозу для пациентов с диарейными заболеваниями представляет дегидратация.
В подавляющем большинстве случаев регидратация может проводиться перорально растворами глюкозы или полиионными, содержащими крахмал (А-1).
Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.
Пациентам с тяжелой дегидратацией или при невозможности принимать жидкость через рот -внутривенная регидратация полиионными растворами (трисоль, дисоль, ацесоль, хлосоль).

Рецепт домашнего приготовления жидкости для питья (ВОЗ)
1 чайная ложка соли.
8 чайных ложек сахара.
1 литр (5 чашек) чистой питьевой или кипяченой и охлажденной воды.
ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи:
3,5 г NaCl + 2,5 г NaHCO3 +1,5 г KCl + 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы или 4 столовые ложки сахара, или 50–60 г вареного риса, кукурузы, пшеницы или картофеля) на 1 л воды.
Готовые растворы для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит)

Диета при диарее
не рекомендуется воздержание от пищи > 4 часов
нормальное питание у пациентов без признаков дегидратации,
сразу же после коррекции дегидратации средней и тяжелой должен начинаться прием пищи (обычно через 2–4 часа)
Частый прием малых количеств пищи в течение дня (шесть раз в день)
Обычная смешанная пища, богатая энергией и микронутриентами (зерновые, яйца, мясо, фрукты и овощи), избегать консервов

Неспецифические антидиарейные препараты
Препараты, уменьшающие секрецию (висмута субсалицилат по 30 мл каждые 30 мин до 8 раз)
Препараты, ослабляющие перистальтику: антихолинергические и опиаты (противопоказаны при лихорадке, интоксикации, кровавой диарее). Лоперамид взрослым вначале 4 мг, затем по 2 мг после каждой дефекации (не более 16 мг/сут). При отсутствии эффекта или ухудшении состояния отменяют, у детей применяют по строгим показаниям.

Адсорбенты
Каолин-пектин, активированный уголь, гидроксид алюминия, смекта, МКЦ, полифепан, лигносорб, ваулен, полисорб МП, энтеродез, энтеросорб и др.
Неадекватные доказательства эффективности при острой диареи у взрослых,
увеличивают стоимость лечения,
не должны использоваться
Если применяют, то другие лекарства через 2 часа после них

Общие позиции по АБТ при диарее
АБП только для орального применения.
АБП достоверно эффективны и их рутинное использование рекомендовано при лечении тяжелых форм:
— Холеры, шигеллеза, тифозной и паратифозной лихорадок
— Дизентерийного типа кампилобактериоза и нетифозного сальмонеллеза, в случае персистирующей диареи, когда иммунный статус хозяина скомпрометирован (мальнутриция, хроническое заболевание печени, анемия, рак и т.д.).
— Инвазивного кишечного амебиаза.
Рассмотреть вопрос о назначении АБП для:
— Shigella, Salmonella, Campylobacter (дизентерийная форма) или паразитарных инфекций.
— Нетифозного сальмонеллеза в группе риска (мальнутриция, младенцы и пожилые, иммунокомпрометированные пациенты, больные с заболеваниями печени и др.), признаках дизентерии.
— Средней/тяжелой диарее путешественников или диарее с лихорадкой и/или кровавым стулом.

Особенности для России
на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli,
наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам

Антимикробные средства у взрослых

Антимикробные средства у взрослых

Антимикробные средства у взрослых

Эмпирическая терапия острой диареи (КР ВОП, РФ)

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с внебольничной диареей и диареей путешественников

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с персистирующей диареей (КР ВОП)

Показания для госпитализации:
Признаки тяжелой дегидратации и избирательно среднетяжелой
Изменение сознания
Беременность, хронические заболевания
Юный возраст (< 6 месяцев или вес < 8 кг)
Лихорадка ≥ 39 °C
Видимая кровь в стуле
Обильная диарея, частые и большие объемы
Персистирующая рвота
Субоптимальный ответ на ОРТ, или невозможность ее проведения амбулаторно
Нет улучшения в течение 48 часов, симптомы усиливаются, общее состояние ухудшается
Отсутствие мочеиспускания 12 часов

"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым при инфекционных заболеваниях"
Приказ Минздрава России от 31.01.2012 N 69н
… п. 4. Больным инфекционными заболеваниями, не представляющим опасность для окружающих, легкой степени или при подозрении на такие заболевания мед.помощь оказывается в виде ПМСП в амбулаторных условиях врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики и врачами-специалистами, которые проводят комплекс лечебно-диагностических мероприятий, в т.ч. направленных на установление возбудителя инф. заболеваний и проведение первичных противоэпидемических мероприятий.
5. Специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в МО ПМСП или в инфекционных отделениях многопрофильных и инфекционных больниц врачами специалистами.
6. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях больным инфекционными заболеваниями осуществляется по медицинским показаниям - в случаях:
тяжелого и среднетяжелого течения инфекционного заболевания,
отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях,
наличия необходимости проведения доп.исследований для диф. диагностики,
отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях,
а также по эпидемиологическим показаниям в соотв. с санитарным законодательством.
Лечение … в условиях стационара осуществляется по направлению врача терапевта-участкового, ВОП (семейного врача), врача СМП, врача-инфекциониста, врачей-специалистов, выявивших инфекционное заболевание. При наличии мед.показаний возможно также при самообращении больного.

"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым при инфекционных заболеваниях"
Приказ Минздрава России от 31.01.2012 N 69н
1 врач-инфекционист на 20 тысяч прикрепл. взросл. населения
П. 6. приложения 1. Основные функции амбулаторного инфекциониста:
оказание мед. помощи больным острыми и хроническими инф. и паразит. забол-ями;
профилактика распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;
ведение эпид. мониторинга инфекционной и паразитарной заболеваемости;
ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности;
консультативная помощь медицинским работникам, оказывающим ПМСП, у больных с подозрениями на инфекционное и паразитарное заболевание;
организация проведения дополнительных исследований у больных инфекционными заболеваниями, включая лабораторные, инструментальные и иные методы;
лечение больных инфекционными и паразитарными заболеваниями, которые по медицинским и эпидемическим показаниям не подлежат лечению в стационарных условиях, в том числе реконвалесцентов после выписки из стационара;
направление больных, подлежащих стационарному лечению по мед. и эпид. показаниям, а также носителей инфекционных заболеваний по эпид.показаниям, в МО для оказания медицинской помощи в стационарных условиях;
патронаж больных хроническим инфекционным заболеванием и лиц перенесших острое инфекционное заболевание при наличии мед. и эпид. показаний;
диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими острые инфекционные заболевания или страдающими хроническими заболеваниями, в том числе хроническими гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией; …и т.д.

Диф.Диагноз нарушений функции кишечника в практике участкового терапевта:
ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

ДИАРЕЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
1. Хр. Диарея при инфекционных заболеваниях, глистных инвазиях и заболеваниях вызванных простейшими
1.1. Хроническая дизентерия
1.2. Хроническая форма кампилиобактериоза
1.3. Туберкулез кишечника
1.4. Хронический амебиаз
1.5. Хронический балантидиаз
1.6. Кишечный трихомоноз
1.7. Глистные инвазии

2. Хр. Диарея при опухолевых заболеваниях ЖКТ
2.1. Гастринома
2.2. Опухоль островков поджелудочной железы (синдром Вернера-Моррисона)
2.3. Карционид (потенц злокач гормонально активн опухоль, кишечник)
2.4. Рак кишечника
2.5. Лимфома толстого кишечника
2.6. Синдром Кронкайта-Канада

3. Хр. Диарея при хронических неспецифических заболеваниях желудочно-кишечного тракта
3.1. Хронический энтерит и колит
3.2. Язвенный колит
3.3. Ишемический колит
3.4. Болезнь Уиппла (мальабсорбция, артрит, похудение, системное)
3.5. Болезнь Крона
3.6. Хронический гастрит
3.7. Спру (тропич., мальабсорбция и мегалобластная анемия)
3.8. Хронический панкреатит

ЯК и Крона - наличие гематохезии, необъяснимая потеря массы тела, анемия, перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении - направить на илеоколоноскопию
Колиты - лимфоцитарный колит (микроскопические колиты), как правило, без боли, причина 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста. Для подтверждения -колоноскопия с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;
- радиационный (постлучевой) колит;
- колит, ассоциированный с приемом НПВП;
СИБР (синдром избыточного бактериального роста) в тонкой кишке - характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Для подтверждения - дыхательный водородный тест.

4. Хр. Диарея при токсических, лекарственных воздействиях
4.1. Экзогенные интоксикации
4.2. Слабительные средства
4.3. Антибиотики
4.4. Аллергические поносы
4.5. Уремия

5. Хр. Диарея при нарушении питания и авитаминозах
5.1. Пеллагра (следствие длит неполноцен питания, особ белка, РР, триптофана, алкоголики – 3Д: диарея, дерматит, деменция)
5.2. Квашиокор (тяж дистрофия от недостатка белка, «отвергнутый, первый-второй», асцит, отеки, стоматит)
5.3. Алиментарная дистрофия

6. Хр. Диарея при непереносимости углеводов (углеводные энтеропатии)
6.1. Дисахаридная недостаточность
6.2. Непереносимость лактозы
6.3. Недостаточность всасывания моносахаридов
6.4. Пониженная активность кишечных мальтоз
связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой

7. Хр. Функциональная диарея
7.1. СРК
7.2. ФД

«Симптомы тревоги» (alarm) или «красные флаги» (red flags):
— Возраст 50 лет и старше
— Кровь в стуле, мелена,
— Необъяснимая потеря веса
— Отсутствие аппетита
— Возникновение симптомов в ночное время
— Лихорадка
— Объемные образования в брюшной полости
— Асцит
симптомы острого живота
анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
Отсутствие эффекта от проводимой терапии

«Симптомы тревоги» (alarm) или «красные флаги» (red flags):
Обнаружение у больного хотя бы 1 из симптомов тревоги требует тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

Методы исследования
Клинический анализ крови
СОЭ, С-реактивный белок
Общий анализ мочи
Оценка функции щитовидной (и пара-) железы (гормоны крови: тироксин, трийодтиронин, кальцитонин, гастрин, паратгормон)
Анализ кала на скрытую кровь
Общий анализ кала
Определение антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе

Методы исследования
при наличии отклонений:
ФГДС, внутрижелудочная рН-метрия,
рентгенологическое обследование желудка и 12-перстной кишки,
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения опухолевых поражений,
ФКС, РРС
Другие методы по показаниям

Алгоритм диагностики при ХП

Критерии не трудоспособности
Задача экспертизы нетрудоспособности = определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в соответствии с медицинскими и социальными критериями

Средние сроки временной нетрудоспособности при диарее

Показания для направления на МСЭ
Стойкие нарушения функций органов, обуславливающие ограничения жизнедеятельности 2-4 степени
+ необходимость соц. защиты
Неблагоприятный клинический и/или трудовой прогноз ⇛
Сомнительный клинический и/или трудовой прогноз ⇛
Не позднее 4 месяцев временной нетрудоспособности
Благоприятный клинический и/или трудовой прогноз ⇛
Если временная нетрудоспособность длится 10 месяцев
Классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ,
утвержденные приказом Минтруда России № 585н от 27.08.2019 г. (заменил № 1024н от 17.12.2015 г.)

Показания для направления на МСЭ

Показания для направления на МСЭ

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 мая 2016 г. N 281н
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
1. Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.
2. Заболевания, передающиеся половым путем.
3. Хронические заболевания в стадии обострения.
4. Бактерионосительство инфекционных заболеваний.
5. Заразные болезни глаз и кожи.
6. Паразитарные заболевания.
…..

Приказ Минздрава России от 05.05.2016 N 281н
"Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения"

Приказ Минздрава России от 05.05.2016 N 281н
"Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения"