Тема 4. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь —
гетерогенное хроническое заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением, чередованием периодов обострения и ремиссии, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки до подслизистой основы.

Доля язвенной болезни (ЯБ) в общей заболеваемости ЖКТ составляет 18%. Этим заболеванием страдает 10% взрослого населения земного шара, более 8% населения России, из них в Москве — 1,4% жителей. Рост заболеваемости отмечается с 18 лет, максимален — в 40 лет, в последнее время растет число ювенильных и старческих язв.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДК) встречается в четыре раза чаще язвенной болезни желудка (ЯБЖ). У лиц моложе 40 лет меньшая частота язвенной болезни желудка по сравнению с ЯБ ДК, а в зрелом возрасте — наоборот. Язвенной болезнью страдают чаще мужчины, чем женщины (4 : 1). ЯБ ДК чаще встречается у мужчин. Среди пациентов с язвенной болезнью желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое.

Факторы, предрасполагающие к развитию язвенной болезни
(создают лишь условия для развития заболевания, а не его неизбежность и реализуются только в сочетании с другими неблагоприятными воздействиями):

наследственно-конституциональные — увеличение массы париетальных клеток, 0 (1) группа крови, снижение активности α1-анти- трипсина и дефицит α2-макроглобулина, астенический тип телосложения;
профессиональные — профессиональные вредности, психоэмоциональные перегрузки, отсутствие режима труда и отдыха;
социальные — курение, употребление алкоголя, скученность, анти- санитария;
алиментарные — употребление сокогонных продуктов;
хронические заболевания — ЖКТ, легких, сердечно-сосудистой, ге- патобилиарной и эндокринной систем;
хронический стресс.

ЭТИОЛОГИЯ
Этиология язвообразования:
бактерия Helicobacter pylori (НР);
ульцерогенные лекарственные средства (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты);
хронические заболевания (гиперпаратиреоз, гастринома, мастоцитоз, болезнь Крона);
критические ситуации (черепно-мозговые травмы, обширные ожоги, операции трансплантации органов и др.)

Ведущая роль в развитии язвенной болезни принадлежит Грам(-) бактерии — Helicobacter pylori (НР).
НР выявляют в 95—100% случаев при ЯБ ДК и 75 — 85% — ЯБ желудка. Другие вышеперечисленные факторы способствуют формированию симптоматических (вторичных) язв.

ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь развивается вследствие нарушения соотношения между факторами защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ), ДК и факторами агрессии. В норме они находятся в состоянии равновесия, которое генетически детерминировано и регулируется нейроэндокринной системой. Данная кон- цепция была предложена Shay H. (1968) и получила название «весы Shay». Болезнь возникает тогда, когда факторы агрессии начинают пре- обладать над факторами защиты СОЖ и ДК (рис. 1).

Рисунок 1.
Схема, иллюстрирующая равновесие между факторами агрессии и защиты при язвенной болезни желудка и ДК.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни не существует. В практической деятельности возможно использование рабочей классификации, в которой отражены основные характеристики данного заболевания
(табл. 1 и 2).

Здесь и далее Таблица 1.
Классификация.

КОДЫ ПО МКБ – 10
К25 Язва желудка
К25.0 Язва желудка острая с кровотечением
К25.1 Язва желудка острая с прободением
К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и с прободением
К25.3 Язва желудка острая без кровотечения или прободения
К25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением
К25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением
К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и с прободением
К25.7 Язва желудка хроническая без кровотечения или прободения
К25.9 Язва желудка неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения или прободения

К26 Язва ДК
К26.0 Язва ДК острая с кровотечением
К26.1 Язва ДК острая с прободением
К26.2 Язва ДК острая с кровотечением и с прободением
К26.3 Язва ДК острая без кровотечения или прободения
К26.4 Язва ДК хроническая или неуточненная с кровотечением
К26.5 Язва ДК хроническая или неуточненная с прободением К26.6 Язва ДК хроническая или неуточненная с кровотечением и с прободением
К26.7 Язва ДК хроническая без кровотечения или прободения
К26.9 Язва ДК неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения или прободения

Примеры формулировки диагноза язвенной болезни
Основной: Язвенная болезнь ДК с локализацией в луковице, НР+, средней степени тяжести, стадия обострения.
Осложнение: Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В течение язвенной болезни выделяют две фазы: активную — стадия обострения и стадия стихающего обострения и неактивную — стадия ремиссии.
Стадия обострения характеризуется наличием:
язвенного дефекта;
активных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и (или) ДК, реже — дистального отдела пищевода;
типичных клинических проявлений заболевания. В стадии стихающего обострения:
клинические проявления ЯБ отсутствуют;
при эндоскопическом исследовании выявляются свежие «красные рубцы» (грануляционная ткань), постязвенная деформация стенки органа и активные воспалительные изменения в гастродуоденаль- ной слизистой оболочке (СО).
Стадия ремиссии (клинико-эндоскопической) — отсутствие клинических и морфологических проявлений заболевания.

Клинические проявления неосложненной язвенной болезни
Основные синдромы в активную фазу заболевания:
болевой;
диспепсический;
функциональный;
астеноневротический.

Характеристика абдоминального болевого синдрома при неосложненной ЯБ:
суточный ритм и зависимость от приема пищи (табл. 2);
четкая локализация болевых ощущений (табл. 3);
вариабельность характера боли;
отсутствие иррадиации;
цикличность каждого болевого приступа;
сезонность рецидивов;
стереотипность болевых ощущений и суточного ритма болей при каждом рецидиве заболевания;
отсутствие тенденции к прогрессированию.

Таблица 2.
Суточный ритм боли и ее связь с приемом пищи при язвах разной локализации

Таблица 3.
Локализация боли при различном расположении язв

Характер боли варьирует: от легкого чувства тяжести в эпига- стральной области до давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообразной, значительной интенсивности.
Иррадиация боли при неосложненной язвенной болезни отсутствует. Ее появление свидетельствует об осложнениях — пенетрации язвы в соседние органы, перфорации, стенозе, развитии спаячного процесса. Для неосложненной язвенной болезни характерна цикличность каждого болевого приступа. Боль возникает неоднократно в течение дня и характеризуется постепенным нарастанием ее интенсивности, достижением апогея, а затем — медленным уменьшением, вплоть до полного исчезновения. Длительность каждого цикла — до трех часов.
Абдоминальный болевой синдром возникает преимущественно в осенне-весенний период. Характерна стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при каждом рецидиве заболевания. Прогрессирование болевого синдрома свидетельствует о развитии осложнений заболевания.

Диспепсический синдром при неосложненной язвенной болезни:
изжога (иногда мучительная), может быть эквивалентом боли;
отрыжка воздухом, кислым, пищей, горечью;
тошнота (предшествует рвоте);
рвота (возникает спонтанно на высоте болевого приступа), облегчает или ликвидирует боль, может вызываться искусственно;
«ситофобия» — боязнь приема пищи.
Функциональный синдром: запор, упорный метеоризм.
Астеноневротический синдром: потливость, чередование покраснения и побледнения кожи лица, выраженный дермографизм, похолодание конечностей, повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость.

Возможно атипичное течение язвенной болезни.
Отсутствие болевого синдрома — «немые язвы».
Наличие изжоги или чувства голода без болевого синдрома.
Атипичная локализация боли, появление масок — «радикулитной», «сердечной», «холециститной», «аппендицитной».

Данные объективного клинического исследования при неосложненной ЯБ
Вынужденное положение больных — лежат на боку с приведенными к животу коленями или сидят, скорчившись, оказывая давление на подложечную область сжатой в кулак рукой.
Осмотр языка — при ЯБ ДК язык чистый и влажный, сосочки хорошо выражены, при медиогастральной язве язык покрыт серовато- желтым налетом.
Состояние зубов — наличие кариеса, пародонтоза, периодонтита, отсутствие части из них, наличие зубных протезов (обратить внимание).
Осмотр брюшной стенки — возможны следы ожога от горячей грелки, применявшейся для облегчения болевого синдрома.

5. Поверхностная пальпация — защитное мышечное напряжение, зона гиперестезии кожи, при ее собирании в складку; при локализации язвы на задней стенке желудка или ДК — живот мягкий и напряжение мышц отсутствует, наблюдаются зоны кожной гиперестезии сзади на уровне ТVI—ТХ.
6. Глубокая пальпация живота — локальная болезненность в зоне язвенного дефекта.
7. Положительный симптом Менделя — локальная болезненность при перкуссии в эпигастрии соответственно локализации язвы
Клиническая картина ЯБ имеет особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом и полом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений.

Язва кардиального и субкардиального отделов желудка:
чаще встречается у мужчин старше 45 лет;
характерна «ранняя» боль, высокой локализации, по средней линии у самого мечевидного отростка и за грудиной, что заставляет часто дифференцировать ее с коронарогенной болью;
болевой синдром выражен слабо;
преобладает диспепсический синдром (рвота, симптомы «ацидизма»);
часто сочетается с диафрагмальной грыжей и ГЭРБ;
наиболее характерное осложнение — кровотечение, очень редкое осложнение — перфорация язвы.

Язва антрального (препилорического) отдела желудка:
чаще встречается у молодых людей;
характерна «поздняя», «ночная», «голодная» боль;
локализация боли — справа в эпигастрии;
характерны симптомы «ацидизма»;
при осмотре — положительный симптом Менделя справа в эпигастрии;
дифференцируют с первично-язвенной формой рака;
наиболее характерное осложнение — кровотечение.

Язва пилорического канала:
отличается упорством течения;
характерен выраженный болевой синдром;
боль имеет приступообразный характер;
продолжительность болевого приступа составляет 30—40 минут;
у ⅓ больных — «поздняя», «ночная», «голодная» боль, у остальных боль не связана с приемом пищи;
болевой синдром часто сопровождается рвотой кислым содержимым и упорной изжогой;
характерно приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и переполнения в эпигастральной области после еды;
частые осложнения — стеноз привратника, кровотечение, перфорация, пенетрация в поджелудочную железу, редкое — малигнизация

Бульбарная язва ДК:
чаще встречается у мужчин моложе 40 лет;
при локализации язвы на передней стенке луковицы ДК:
боль в эпигастрии справа от срединной линии,
боль возникает через 1,5—2 часа после еды, «ночная», «голодная» и «ранняя утренняя»,
рвота бывает редко,
при осмотре — положительный симптом Менделя справа в эпигастрии,
частое осложнение — перфорация язвы;
при локализации язвы на задней стенке луковицы ДК:
симптомы аналогичны перечисленным выше,
часто наблюдаются ощущение тяжести и тупая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область (спазм сфинктера Одди, дискинезия желчевыводящих путей гипотонического типа),
осложнения — пенетрация язвы в поджелудочную железу и в пе- ченочно-дуоденальную связку, развитие реактивного панкреатита.

Постбульбарная язва:
чаще встречается у мужчин 40—60 лет;
характерна интенсивная боль в правом верхнем квадрате живота;
боль может носить приступообразный характер, часто ее дифференцируют с приступом мочекаменной или желчекаменной болезней;
болевой синдром появляется через 3—4 часа после еды;
часто осложняется кровотечением, развитием перивисцерита и перигастрита, пенетрацией, стенозированием ДК, редкое осложнение — перфорация язвы, возможно развитие механической желтухи (при сдавлении общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью).

Язва малой кривизны желудка:
возраст больных — старше 40 лет, нередко встречается у лиц пожи- лого и старческого возраста;
локализация боли в подложечной области левее срединной линии;
характерна «поздняя», «ночная», «голодная» боль, обычно ноюще- го характера, умеренной интенсивности;
часто наблюдается тошнота, изжога, реже рвота;
наиболее характерное осложнение — кровотечение, редко — перфорация, малигнизация.
Язва большой кривизны желудка:
встречается редко, чаще у мужчин старшего возраста;
характерна типичная клиническая картина язвы желудка;
малигнизация — частая.

Гигантская язва:
преимущественно располагается на малой кривизне, реже — на большой кривизне желудка и в субкардиальной области, очень редко — в ДК;
болевой синдром значительно выражен;
нередко исчезает периодичность боли, она становится почти постоянной;
редко болевой синдром слабо выражен;
характерно быстро наступающее истощение;
дифференцируют с первично-язвенной формой рака желудка;
частые осложнения — массивное желудочное кровотечение, пе- нетрация язвы в поджелудочную железу, реже — перфорация язвы;
малигнизация — возможна.

Сочетанные язвы:
присоединение язвы желудка к язве ДК ухудшает течение заболевания;
боль становится интенсивной;
зона локализации боли расширяется;
наряду с «поздней», «ночной», «голодной» появляется «ранняя» боль;
появляются чувство переполнения желудка после еды, выраженная изжога, часто наблюдается рвота;
осложнения — пилороспазм, рубцовый стеноз привратника, кровотечение, перфорация (чаще дуоденальной язвы).
Множественные язвы:
характеризуются медленным рубцеванием, частыми рецидивами и осложнениями;
в ряде случаев течение не отличается от течения одиночной язвы.

Особенности язвенной болезни в юношеском возрасте и подростковом периоде:
локализация язвы чаще в ДК;
течение чаще латентное или атипичное;
болевой синдром выражен слабо, возможны «нейровегетативные маски» — потливость, артериальная гипертензия, повышенная раздражительность;
осложнения развиваются редко;
заживление язвы быстрое.

Особенности язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста:
преимущественная локализация язвы — в желудке;
увеличение диаметра и глубины язвенного дефекта;
медленное рубцевание язвенного дефекта;
характерно увеличение числа и тяжести осложнений;
болевой синдром выражен слабо или умеренно;
частое осложнение — кровотечение;
дифференцируют с раком желудка.

Особенности язвенной болезни у женщин:
предрасполагающие факторы развития — наследственный и гормональный;
течение более благоприятное, чем у мужчин;
болевой синдром выражен слабее, чем у мужчин, и отчетливо выражен диспепсический синдром;
осложнения развиваются реже, чем у мужчин;
язвенная болезнь никогда не развивается и не рецидивирует во время беременности;
у женщин возможен синдром «предменструального напряжения» — нарастание симптомов во второй фазе менструального цикла и исчезновение их через два-три дня от начала менструации.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика язвенной болезни включает обязательные и дополнительные методы исследования (таблица 4).

Методы диагностики Нelicobacter Рylori
Прямые:
морфологический — «золотой стандарт» диагностики НР инфекции. Применяется при первичной диагностике НР и для контроля эрадикации;
бактериологический — посевы с биоптатов СОЖ на кровяные питательные среды. Степень обсеменения зависит от числа вы- росших микробных колоний. Возможно определение чувствительности НР к конкретному антибактериальному препарату. Применяется в случаях инфекции НР, резистентной к обычным схемам эрадикационной терапии;
постановка полимеразной цепной реакции (ПЦР) — типирование штаммов по фрагментам генома бактерий НР в полученной чистой культуре, или в любом биологическом материале, содержащем НР. На сегодняшний день является самым точным.

Косвенные:
серологические (иммунологические) методы диагностики НР —
оценка состояния гуморального иммунного ответа на антигены HР; экспресс-серологическую диагностику НР широко применяют в качестве первичной диагностики инфекции при проведении эпидемиологических обследований населения и наличии, по данным анамнеза, диагноза ЯБ ДК (когда проведение эндоскопии необязательно); не применяют для контроля результатов эрадикации;

уреазный дыхательный тест —
определение % содержания изотопа 13С, 14С в выдыхаемом больным СО2, образующегося под действием уреазы НР при расщеплении в желудке меченой мочевины; степень инфицирования НР определяется % меченого углерода в выдыхаемом больным воздухе; применяют при первичной диагностике НР и для контроля эрадикации;

экспресс-уреазный (биохимический) тест — определение времени изменения цвета среды, содержащей мочевину и индикатор рН, от желтого к малиновому, после помещения в нее биоптата СОЖ; основан на высокой уреазной активности бактерий НР, применяется при первичной диагностике НР, является самым дешевым из всех методов диагностики НР.
в зависимости от способа получения биологического материала: инвазивные и неинвазивные.
в зависимости от метода получения биологического материала: эндоскопические и неэндоскопические.
виды диагностики НР: первичная и контроль эрадикации

Биологический материал для проведения исследований —
биоптаты СОЖ или ДК,
капиллярная кровь,
сыворотка крови, кал, слюна, з
убной налет и желудочный сок.

Контроль эрадикации НР:
не ранее чем через месяц после окончания терапии;
при неосложненной ЯБ ДК — можно не проводить или использовать дыхательный уреазный тест;
при осложненной ЯБ и после ваготомии — обязательная контрольная эндоскопия с прицельной множественной биопсией, при невозможности — необходим дыхательный уреазный тест.
Эндоскопическое исследование:
является ведущим, наиболее точным и информативным методом диагностики ЯБ;
подтверждает наличие язвенного дефекта;
уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры;
проводится биопсия с последующим гистологическим исследова- нием полученного материала.

Рентгенологический метод исследования
Признаки язвы. Прямой признак язвы — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки.
Косвенные признаки язвы — местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы две- надцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастроду- оденальной моторики.
Осложнения ЯБ. Под влиянием неблагоприятных факторов (физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием НПВП, др.) возможно развитие осложнений ЯБ: кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация.

Кровотечение.
Явное язвенное кровотечение возникает у 10—15% больных. Скрытое (выявляемое только с помощью реакции Грегерсена) — при обострении ЯБ. Нередко это первый признак заболевания. Для язвенного кровотечения характерно внезапное исчезновение бо- левого синдрома — симптом Бергмана. Признаки явного кровотечения из язвы: кровавая рвота, дегтеобразный стул, симптомы острой кровопотери.
Перфорация язвы.
Встречается у 5—15% больных ЯБ, чаще у муж- чин. Предрасполагающие факторы — физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. В клинической картине выделяют три периода: болевой шок, мнимое благополучие, перитонит.

Пенетрация язвы.
Появляется упорная боль с иррадиацией, не связанная с приемом пищи. В проекции пенетрации определяется локальная болезненность и возможен воспалительный инфильтрат. Появляются симптомы поражения вовлеченных органов.
Стеноз привратника и ДК.
Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части ДК и оперативного лечения прободной язвы данной области. В клинической картине пилородуоденального стеноза выделяют три стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Перивисцерит —
спаечный процесс, который развивается между желудком или ДК и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более ин- тенсивной болью, усиливающейся после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и СОЭ.
Малигнизация является не таким частым осложнением язв же- лудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка.

Дифференциальная диагностика
Язвенную болезнь прежде всего необходимо дифференцировать с симптоматическими (вторичными) гастродуоденальными язвами: медикаментозными, «стрессовыми», язвами при синдроме Золлингера— Эллисона, гиперпаратиреозе, других заболеваниях (атеросклероз брюшного отдела аорты и артерий брюшной полости, цирроз печени, хронический панкреатит, ХНЗЛ, ХПН, сахарный диабет).

Медикаментозные язвы острые, чаще локализуются в желудке, могут быть множественными, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной области. Частое осложнение — кровотечение, редкое — перфорация. Возможно бессимптомное течение. Характерная особенность — быстрое заживление после отмены ЛС.
«Стрессовые» язвы — при тяжелых черепно-мозговых травмах (Кушинга), обширных и глубоких ожогах (Курлинга), инфаркте мио- карда и шоке, после тяжелых и обширных операций.

Синдром Золлингера—Эллисона развивается при гастринпродуцирующей опухоли — гастриноме. Характеризуется: гипергастринемией, гиперсекрецией соляной кислоты желудочного сока, множественными рецидивирующими пептическими язвами антрального отдела желудка и ДК, возможны язвы и стриктуры пищевода. Клинические проявления: интенсивная эпигастральная боль, не купирующаяся лекарственными средствами, упорная изжога и отрыжка кислым, диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела. При осмотре больного: болезненность в эпигастрии при пальпации живота, локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя. Адекватная противоязвенная терапия безуспешна.

ЯБ дифференцируют с первично-язвенной формой рака желудка. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях определяются: язвенный дефект больших размеров неправильной формы с неровными и бугристыми краями, инфильтрированность СОЖ вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Частая локализация — на большой кривизне желудка. Окончательное заключение о характере изъязвления делается после гистологического исследования биоптатов. Характерно повышение СОЭ.
Необходима дифференциальная диагностика язв двенадцатиперстной кишки и желудка (табл. 5), а также с другими заболеваниями ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы, почек, опорнодвигательного аппарата, острым аппендицитом, функциональными гастроэн- терологическими расстройствами.

Таблица 5.
Дифференциальная диагностика язв двенадцатиперстной кишки и желудка

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Цели терапии:
эрадикация H. Pylori;
быстрая ликвидация симптомов заболевания;
заживление язвы в контрольные сроки;
достижение стойкой ремиссии;
предупреждение развития осложнений;
профилактика обострений.
В лечении язвенной болезни выделяют три этапа.
1-й этап — терапия в период обострения заболевания или впервые диагностированной язвенной болезни — направлена на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвенного дефекта.
2-й этап — терапия в период стихания обострения или реабилитация — направлена на ликвидацию воспалительных проявлений в слизи- стой оболочке гастродуоденальной зоны.
3-й этап — терапия в период ремиссии заболевания или противорецидивная терапия — профилактические мероприятия в период стойкой ремиссии.

Терапия язвенной болезни в активной фазе
Прежде всего необходимо решить вопрос: «Где будет лечиться пациент — дома или в стационаре»?
Абсолютные показания для госпитализации больного ЯБ в терапевтическое (гастроэнтерологическое) отделение стационара:
впервые выявленная язвенная болезнь;
часто рецидивирующее течение язвенной болезни;
наличие в анамнезе «хирургических» осложнений;
наличие в анамнезе тяжелой сопутствующей патологии (заболевания, злоупотребление алкоголем, курение, наркомания);
выраженная клиническая симптоматика;
наличие клинических симптомов, которые не были купированы проводимым лечением первые три дня;
неэффективность двухнедельной «адекватной» терапии;
пожилой и старческий возраст;
наличие больших (до 3 см) и гигантских (более 3 см) язв.

Показания для госпитализации в хирургическое отделение:
острое кровотечение из язвы или угроза его возникновения;
пенетрация язвы;
перфорация язвы;
резкая деформация желудка или ДК;
стеноз привратника.

Основные направления лечения язвенной болезни в активной фазе:
Эрадикация НР.
Подавление факторов агрессии:
устранение кислотно-пептической агрессии желудочного сока и га- стродуоденальной дисмоторики;
отказ от курения, употребления кофе, алкоголя, сокогонных продуктов, ульцерогенных лекарственных средств (НПВС, СПВС);
устранение психосоциальных стрессовых факторов.
Стимуляция факторов защиты:
восстановление микроциркуляции в СОЖ и ДК, слизисто-бикарбонатного барьера;
улучшение регенераторных процессов;
синтез защитных простагландинов.

Основные виды терапии ЯБ: немедикаментозная и медикаментозная.
При лечении ЯБ в активной фазе рекомендуется прежде всего соблюдение режима. В настоящее время подавляющее число больных ЯБ в активной фазе лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях. Первые 7—14 дней рекомендуется домашний (полупостельный) режим с пребыванием больного максимально длительное время в положении лежа на спине («клинотерапия») для улучшения регионарного кровообращения и микроциркуляции.

Диетотерапия язвенной болезни:
питание частое, дробное, механически и химически щадящее;
стол № 1а (пища в жидком и желеобразном виде) и стол № 1б (пища в кашицеобразном и пюреобразном виде) назначают на два-три дня при выраженных симптомах, тяжелом течении и осложнениях ЯБ; затем переходят на стол № 1;
исключают индивидуально непереносимые продукты;
прием пищи дробный шесть раз в сутки;
в пищевом рационе ограничивают легкоусвояемые углеводы (стимулируют ВНС и повышают секрецию HCl);
животных белков — 110—125 г/сут;

необходимо ликвидировать дефицит витаминов, микроэлементов;
ограничивают поваренную соль (10—12 г/сут), овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, употребление жили- стого мяса, хрящей, кожи птиц, сала, жареных блюд, острых приправ и пряностей;
соблюдается принцип химического и термического щажения;
необходимо исключение острых блюд, маринованных, копченых продуктов, кофе, алкоголя, газированных напитков;
через 1—1,5 месяца после активной фазы ЯБ рекомендуются тре- нировочные «зигзаги» — расширение диеты за счет индивидуально хорошо переносимых продуктов;
цель — стол № 15 (общий стол).
отказ от приема НПВП (в том числе аналгетиков при болевом синдроме), при невозможности отмены — уменьшение дозы, выбор НПВП с минимальным воздействием на СО ЖКТ.

Основные группы лекарственных средств, используемые в лечении ЯБ
Лекарственные средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию.
Антисекреторные препараты:
блокаторы Н+/К+атфазы (ингибиторы протонной помпы);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
М-холинолитики;
антагонисты гастриновых рецепторов;
антациды и адсорбенты.
Гастроцитопротекторы:
цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование;
цитопротекторы, образующие защитную пленку;
обволакивающие и вяжущие средства.

4. Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию.
5. Спазмолитики.
6. Репаранты.
7. Седативные, антидепрессивные средства, анксиолитики, др.
8. Иммуномодуляторы.
Задачи и основные направления медикаментозной терапии язвенной болезни в активной фазе:
полная эрадикация НР — антимикробная терапия (табл. 6);
длительное и максимальное подавление желудочной секреции — антисекреторная терапия (табл. 7);
укрепление защитных возможностей слизистой оболочки желудка и ДПК — гастропротекторная терапия;
купирование симптомов — симптоматическая терапия.

Таблица 6.
Антихеликобактерные лекарственные средства

Таблица 7.
Антисекреторные
средсва

Гастроцитопротекторы (способствуют активации синтеза гликопротеинов желудочной слизи, улучшая ее качественный состав, гидрофобность и повышая резистентность слизистой оболочки желудка и ДПК):
Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синтетический аналог Pg E1;
Энпростил (арбапростил, риопростил, тимопростил) — синтетиче-
ский аналог Pg E2;
Натрия карбеноксолон (биогастрон) — из корня солодки;
Сукральфат (вентер) — алюминиевая соль сульфатированного ди- сахарида;
Смекта — глина белая;
Препараты висмута (Де-нол, Трибимол, Вентрисол, Бизмат, Биснол, Пептобисмол, Бисмофальк).

Препараты группы метоклопрамида — «прокинетики» (нормализуют моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДК):
Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов:
Домперидон (Мотилиум);
Сульпирид (Эглонил).
Неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов:
Метоклопрамид (церукал, реглан).
Спазмолитики миотропного действия:
Папаверин, Но-шпа, Галидор, Феникаберан, Альверин;
Метеоспазмил (Альверин + Симетикон);
Спазмоаналгетики — Дюспаталин (Мебеверин), Максиган, Ре- валгин, Спазмалгон, Спазган, Спазмалин, Небалган.

Репаранты (Солкосерил, масло облепихи, Калефлон, Гастрофарм) способствуют улучшению регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и ДК и заживлению язвенного дефекта. В настоящее время они используются только при длительно не рубцующихся язвах с частыми рецидивами, чаще симптоматических.
Иммуномодуляторы (Тималин, Тактивин, Тимоген, Левамизол) используются в комплексной терапии язвенной болезни желудка и ДК при наличии признаков иммунодефицита, алиментарной недостаточности, дистрофии, длительно не рубцующихся медиогастральных язвах.

Седативные, антидепрессивные лекарственные средства, анксиолитики и др. рекомендуются при астеноневротическом синдроме.
Эрадикационная терапия. Под «эрадикацией» Helicobacter Pylori (НР) понимают полное уничтожение как вегетативных (спиралевидных), так и кокковых форм этих микроорганизмов. Показания: ЯБ желудка и ДК в стадии обострения или ремиссии, осложненная ЯБ.
Эрадикационные схемы должны быть хорошо переносимыми, достаточно простыми в использовании и экономически оправданными. Для решения этих вопросов были разработаны международные рекомендации, регламентирующие действия клиницистов при лечении ЯБ — «Маастрихтский консенсус».

В схемах эрадикационной терапии используют препараты из двух фармакологических групп — антибактериальные (два-три лекарственных средства) и одно атисекреторное средство. В качестве антисекреторных препаратов предпочтительно использование ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Общие принципы современной антигеликобактерной терапии:
основой лечения является использование «тройной» схемы (табл. 8);
курс сочетанной антибактериальной терапии ЯБ составляет 7—10—14 дней (7 дней при использовании ИПП последних по- колений);
после завершения курса эрадикационной терапии (исключение неосложненная ЯБ ДК) необходимо «долечивание» больных с использованием одного из антисекреторных средств — ИПП или блокатора Н2-рецепторов гистамина;
эффект эрадикации НР оценивают через четыре-шесть недель после завершения приема антибактериальных препаратов и ИПП;
оптимальный метод контроля эрадикации — дыхательный тест.

Таблица 8.
Терапия первой линии — «тройная» (7—14 дней)

Резервная схема эрадикации:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в день +
+ Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день +
+ Левофлоксацин 500 мг или Рифабутин 300 мг 1 раз в день.
Терапия второй линии — «квадротерапия» (десять дней) при неэффективности терапии первой линии:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в день +
+ Тетрациклин 500 мг 4 раза в день +
+ Висмута Субсалицилат или Субцитрат 120 мг 4 раза в день +
+ Метронидазол 500 мг 3 раза в день или Фуразолидон 50 — 150 мг 4 раза в день.

Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсов эрадикационной терапии, необходимо провести тесты на чувствительность к антибиотикам и терапию «третьей линии» — использование антибактериальных средств направленного действия.
«Квадротерапия» может быть использована и в качестве схемы первой линии при невозможности проведения «тройной терапии» (высокая резистентность или непереносимость антибактериальных препаратов, включенных в схему).

Терапия в период ремиссии язвенной болезни. Для профилактики обострений и осложнений ЯБ рекомендуют два вида терапии: непрерывная поддерживающая терапия и терапия «по требованию».
Непрерывная поддерживающая терапия язвенной болезни проводится длительно, в течение нескольких месяцев и даже лет одним из антисекреторных препаратов (ИПП или блокатором Н2-гистаминовых рецепторов) в половине терапевтической дозы. ИПП следует принимать до завтрака (в 8.00), а блокатор Н2-гистаминовых рецепторов — в 20.00.
Терапия «по требованию» — при появлении первых симптомов обострения ЯБ прием одного из антисекреторных препаратов (ИПП или блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) в полной терапевтической дозе в течение двух-трех дней, а затем — в половине терапевтической дозы в течение двух-трех недель.

Показания для проведения «непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии» язвенной болезни:
1.неэффективность эрадикационной терапии;
2.частые рецидивы язвенной болезни (более двух раз в год);
3.«злостные курильщики», больные, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы;
4.сочетание язвенной болезни с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (гиперпаратиреоз, цирроз печени, хронический панкреатит и др.);
5.осложнения язвенной болезни (в анамнезе кровотечения, перфорация);

6. наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС и СПВС, других лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием;
7. сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
8. наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа;
9. больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию;
10. наличие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке.

Показания к применению терапии ЯБ «по требованию»:
впервые выявленная язвенная болезнь ДК;
неосложненное течение язвенной болезни ДК с коротким анамнезом (не более 4 лет);
частота рецидивов дуоденальных язв не более двух раз в год;
наличие при последнем обострении типичных болей и доброкачественного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа;
согласие больного активно выполнять рекомендации врача;
отсутствие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке

Немедикаментозная терапия в неактивную фазу язвенной болезни
Режим общий.
Стол № 15, дробное питание до 8 раз в день.
Санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний — осложнения в анамнезе, пилородуоденальный стеноз, подозрение на злокачественный характер язвы).
Лечение минеральными водами: маломинерализованные (2—5 г/л) — Смирновская, Славянская, Боржоми, Лужанская, Ессентуки № 4, t° воды 38—40 °С, в дегазированном виде за 1—1,5 часа до еды 100—200 мл 3 раза в день, курс 3—4 недели.

Экспертиза трудоспособности
Критерии эффективности лечения ЯБ — достижение клинико-эндоскопической ремиссии заболевания: улучшение общего состояния, исчезновение клинических проявлений обострения язвенной болезни, снижение или нормализация базальной секреции желудка, исчезновение НР в слизистой оболочке, заживление язвы (формирование «белого рубца»), отсутствие рецидивов в течение 1 года и более после лечения.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении язвенной болезни: легком — 21—28 дней, среднетяжелом — 40—50 дней, тяжелом — 2—2,5 месяца.
Возможна стойкая утрата трудоспособности (при осложнениях ЯБ).