Болезнь Паркинсона. Перелом альвеолярных отростков челюстей

Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, приемущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов чёрной субстанции с накоплением в них белка альфа-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений.

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы -базальные ядра, чёрное вещество, голубое пятно и другие. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60-80 % нейронов данного анатомического образования.
На аутопсии макроскопически определяется депигментация содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна.
При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Наличие телец Леви - один из признаков болезни Паркинсона.
Патоморфология

Патоморфология болезни Паркинсона – макроскопический вид

Патоморфология болезни Паркинсона – микроскопический вид
Здоровые
Утрата пигментированных дофаминэргических нейронов
Болезнь Паркинсона
Черное вещество в норме
Дегенеративные изменения
Гистопатологический признак: тельца Леви

В основе патогенеза болезни Паркинсона лежит прогрессирующая дегенерация дофаминергических нейронов черной субстанции, что приводит к нарушению функционирования базальных ганглиев и развитию характерных двигательных нарушений: гипокинезии, ригидности и тремору покоя. Нарушение функции дофаминергических нейронов приводит к дисбалансу тормозных (дофаминовых) и возбуждающих (ацетилхолиновых) нейротрансмиттеров, что клинически проявляется симптомами болезни Паркинсона.
Клинические проявления паркинсонизма в большинстве случаев начинаются на одной стороне тела, затем, при прогрессировании заболевания, проходят через стадию гемипаркинсонизма с последующим распространением на другую половину тела.
Патогенез

Клиническая картина
Классическая тетрада моторных признаков:
гипокинезия (брадикинезия
и олигокинезия);
мышечная ригидность (повышение тонуса скелетных мышц по пластическому типу);
тремор покоя (голова, губы, подбородок,
конечности);
постуральная неустойчивость (неспособность
удерживать равновесие при изменении позы, шаркающая походка и поза просителя).
Немоторные симптомы (когнитинвные нарушения, психотические явления, депрессия, нарушения сна и др. )

Гипокинезия (брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Гипокинезия наиболее часто проявляется в туловище, конечностях, мышцах лица и глаз.
Ригидность клинически проявляется повышением мышечного тонуса. При исследовании пассивных движений у пациента ощущается характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномена "зубчатого колеса". Повышенный тонус скелетной мускулатуры обусловливает и характерную сутулую позу пациентов с болезнью Паркинсона (т.н. позу "просителя").
Тремор не обязательно сопутствует паркинсонизму. Он возникает из-за ритмического сокращения мышц-антагонистов с частотой 5 колебаний в минуту и представляет собой тремор покоя. Дрожание более всего заметно в кистях рук, напоминает "скатывание пилюль" или "счет монет" и становится менее выраженным или исчезает при выполнении направленного движения.
Постуральная неустойчивость – изменения постуральных рефлексов в настоящее время рассматриваются как одни из основных клинических проявлений болезни Паркинсона наряду с тремором, ригидностью и гипокинезией. Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными, как и все другие рефлексы. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены, они либо ослаблены, либо вовсе отсутствуют. Коррекция позы является недостаточной или вовсе неэффективна.

Дифференциальная диагностика
В первую очередь болезнь Паркинсона следует дифференцировать с синдромом паркинсонизма.
В клинической практике приходиться также дифференцировать и от других дегенеративных заболеваний, относящихся к группе «паркинсонизм плюс»:
Множественная системная атрофия
Прогрессирующий надъядерный паралич
Кортико-базальная дегенерация
Болезнь диффузных телец Леви
Комплекс паркинсонизм- БАС-деменция

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее трех признаков)
Одностороннее начало
Тремор покоя
Прогрессирующее течение
Сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне
Высокая эффективность препаратов левадопы
Прогрессирующее течение заболевания
Наличие выраженной дискинезии, индуцированной левадопой
Сохранение реакции на левадопу в течение 5 лет и более.
Длительное течение заболевания (10 лет и более)

Лечение
Лекарственная терапия БП должна быть направлена на приостановление и уменьшение нейродегенеративного процесса в нигростриарных нейронах (нейропротекторная терапия) и устранение биохимического дисбаланса (симптоматическая терапия).
К средствам, предположительно обладающим нейропротекторным действием при БП, относятся: ингибиторы МАО-В, токоферол, глютатион, тиоктовая кислота, дефероксамин; агонисты дофаминовых рецепторов (АДАР); ингибиторы транспорта дофамина.
Лечение предпочтительно начинать с монотерапии, постепенно увеличивая дозу препарата до оптимальной (метод титрования дозы). Если после достижения максимальной терапевтической дозы в течение месяца нет регресса симптоматики или лекарство плохо переносится, необходимо заменить препарат.

Причины смерти
Смерть при болезни Паркинсона может наступить как в результате патологического процесса, так и от осложнений. Заболевание приводит к расстройству функции сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеиспускательной, пищеварительной систем.

Перелом альвеолярных отростков челюстей
По локализации:
1) односторонние, двусторонние;
2) переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда):
– срединные (в области резцов); – ментальные (в области клыка и премоляров); – в области моляров;
– в области угла челюсти (открытые и закрытые);
3) переломы в области ветви челюсти (закрытые):
– мыщелкового отростка (основания, шейки, головки);
– венечного отростка; – собственно ветви (продольные или поперечные).
По характеру и количеству линий переломов:
1)одиночные(одна линия перелома) 2) двойные (две линии перелома) 3) множественные (три и более);
Открытые (все переломы в пределах зубного ряда) и закрытые (в области ветви; на беззубой челюсти без повреждения слизистой)

Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплекса. Отломленный фрагмент нижней челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т. е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения срединной линии не происходит. Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки или головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц).Срединная линия смещается в сторону перелома.
Пострадавших практически всегда беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса ( не смыкание зубов-антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка (за счет травматического неврита нижнечелюстного нерва). Боль и припухлость в области мягких тканей нижней челюсти Возможны боли при глотании, открывании рта, сжатии челюстей, боли в области слухового прохода Выдвижение и/или подвижность зубов На «хруст» в области нижней челюсти при ее движении Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.

Пальпаторное обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот и выявляя неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности.
Симптом «ступеньки» при пальпации по нижнему краю челюсти и по альвеолярному отростку
Крепитация и подвижность котломков при бимануальном исследовании нижней челюсти
Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.

Принципы лечения
Репозиция
Иммобилизация (гладкой шиной-скобой при наличии достаточного количества устойчивых зубов: не менее 2-3 зубов)
Шина-каппа при смещении отломка верхней челюсти книзу
Контроль жизнеспособности пульпы (электрометрия)
Зубодесневая (наддесневая) шина – фиксация из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка

Вывих нижней челюсти
Различают передний и задний вывихи головки нижней челюсти
Передний вывих. Может произойти в результате удара, чрезмерного открывания рта. Речь пациента невнятна, резкие боли в суставе, рот открыт и не закрывается, подбородок смещён в сторону, противоположную повреждению, лицо ассиметрично, щёки уплощены. При пальпации в области наружного слухового прохода определяется западение, образующееся в результате смещения вперёд головки, которая прощупывается под скуловой дугой.
Задний вывих.
Встречается крайне редко.

Помощь при вывихе нижней челюсти
Обезболивание;
При привычных передних вывихах – вправить вывих
Транспортировка в стационар при невозможности вправления или при задних вывихах.

Переломы нижней челюсти
Классификация.
Различают: односторонние, двусторонние, одиночные (переломы ветви мыщелкового и венечного отростка, собственно ветви) и ее тела (в пределах зубного ряда)
Перелом может быть полным (проходящий через всю толщину костной ткани) и неполный (трещина).
В зависимости от направления щели:
- Поперечные
- Продольные
- Косые
- Зигзагообразные
- Аркообразные
Отделы:
- Подбородочный (между лунками от клыка до клыка)
- Боковой (между лунками 87.78. и лункой 88)

Жалобы:
Могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера;
Боли в определенном участке, усиливающиеся при ее движении;
Болезненное откусывание и пережевывание пищи, иногда невозможность пережевывания
Некоторые отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы;
Кровотечение из полости рта;
Нарушение смыкания зубов
Внешний осмотр:
Изменение прикуса (нарушение, неправильное смыкание)
Смещение средней линии в сторону перелома
Ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти
При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома

Помощь при переломе нижней челюсти
Обезболивание;
Транспортная иммобилизация теменно-подбородочной пращевидной повязкой(нижняя челюсть фиксируется повязкой в положении смыкания зубов, чем достигается поддерживание отвисающих фрагментов верхней челюсти и предупреждение их смещения)
Транспортировка в стационар ЧЛХ.

Перелом верхней челюсти
Относятся к наиболее тяжёлым повреждениям, в которых выделяют три типа:
Отрыв альвеолярного отростка;
Челюстно-лицевое разъединение (перелом на месте соединения в/челюсти с лобной и скуловыми костями);
Черепно-лицевое разъединение – перелом через корень носа, глазницу и скуловую дугу.

Клиника перелома верхней челюсти
При переломе альвеолярного отростка:
- боли, кровотечение, возникшая подвижность зубов, невозможность сомкнуть челюсти, нарушение жевания и речи;
- отёк и гематома верхней губы, кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки на смещённом участке альвеолярного отростка челюсти, обнажение верхушек корней находящихся на нём зубов;
- зубы подвижны;
- при полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области всех зубов.

Клиника перелома верхней челюсти
При челюстно-лицевом разъединении:
- всегда сопряжён с сотрясением и ушибом головного мозга;
- боли, кровотечение изо рта и носа, диплопия (раздвоение зрения);
- открытый прикус (зубы смыкаются только в области моляров);
- отёк тканей подглазничной области и верхней губы;
- гематома нижнего века;
- крепитация в области основания носа;
- по нижнему краю глазницы – симптом «ступеньки»;
- кровоизлияния в слизистую оболочку преддверия рта в области премоляров и моляров.

Клиника перелома верхней челюсти
При черепно-лицевом разъединении:
- осложняется переломом основания черепа и развитием травматического шока;
- кровотечение изо рта, носа и ушей, может быть ликворея;
- мягкие ткани лица отёчны, особенно в области верхней губы и височной области;
- гематомы век – симптом очков;
- лицо становится продолговатым, прикус – открытым;
- крепитация костей носа, неровности костных структур в области наружного края глазницы и скуловой дуги.

Первая помощь
Остановка кровотечения;
Обеспечение свободного дыхания;
Обезболивание;
Транспортная иммобилизация. Наиболее эффективная временная иммобилизация отломков верхней челюсти достигается при использовании стандартной шины-ложки.
Противошоковая терапия;
Транспортировка в стационар.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги
Перелом скуловой дуги – нарушение непрерывности височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости.
Перелом скуловой кости – выделение из сочленения со скуловыми отростками верхней челюсти, лобной и височными костями.

Клинически переломы скуловой кости диагностируются на основании следующих признаков:
западение скуловой области
наличие "ступеньки" в области нижнего края орбиты
наличие костного выступа в области скулоальвеолярного гребня
расстройства чувствительности в зоне разветвления подглазничного нерва ограничение подвижности нижней челюсти - непостоянный признак.
Для переломов скуловой дуги характерны наличие западения тканей в области дуги за счет нарушения непрерывности и вдавления дуги, а также более или менее значительное ограничение открывания рта за счет ущемления венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющейся к нему височной мышцы
Первая помощь:
Обезболивание;
Транспортировка в стационар

Переломы костей носа
Наиболее характерными являются два вида повреждений:
а) без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
б) со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
в) повреждения носовой перегородки