Тема 7

ПРОПЕДЕВТИКА (это введение в область терапии (греч. «pro» – перед, «paideuo» – обучаю, т.е. «подготовительное обучение»)
Пропедевтика внутренних болезней - введение в терапевтическую науку

Пропедевтика внутренних болезней
Диагностика
Частная патология – изучает конкретные заболевания (этиологию, патогенез, клинику, осложнения, исходы)
Методология исследования:
Физикальное
Инструментальное
Лабораторное
Семиотика или симптомалогия
Методология построения диагноза
Медицинская деонтология

Семиотика – это учение о признаках (симптомах) болезней и патологических состояний.
Симптом – проявление, признак болезни.
Патогномоничный: симптом, однозначно описывающий определенную болезнь
Специфичный: симптом, который, в наибольшей степени характерен для группы заболеваний в рамках патологии одной системы
Неспецифичный: симптом общий, характерный для многих заболеваний.
Синдром – совокупность симптомов, имеющих общее происхождение.
Синдромокомплекс – совокупность симптомов характерных для отдельных заболеваний.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
РАССПРОС
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
АУСКУЛЬТАЦИЯ

ANAMNESIS – совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Расспрос об общем состоянии (status functionalis)

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ФИО
Пол
Возраст
Расовая принадлежность
Семейное положение
Образование
Профессия и место работы

Жалобы
(основные (атуальные), дополнительные (второстепенные))
Определенный набор жалоб, характерный для патологии различных органов и систем
Необходимо научиться направить рассказ больного в нужное русло
Что Вас беспокоит?
На что жалуетесь?

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Время возникновения заболевания
Характеристика первых симптомов
Течение заболевания
Обследования и их результаты
Лечение и эффект от него

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные.
Наследственность (семейный анамнез)
Перенесенные заболевания
Социально-бытовой анамнез
Страховой анамнез
Условия труда и быта
Вредные привычки
Акушерский анамнез у женщин.
Аллергологический анамнез

Схема дополнительного опроса
Status functionalis
Общие проявление заболевания (слабость, исхудание, лихорадка,отеки)
Состояние нервной системы (головная боль, головокружение, сон).
Состояние сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли, одышка).
Состояние дыхательной системы (кашель мокрота, одышка).
Состояние пищеварительной системы (аппетит, глотание,отрыжки)
Состояние выделительной системы (потоотделение, мочеиспускание)

Факторы риска
- Пол (риск ССЗ больше у мужчин)
- Возраст (риск ССЗ увеличивается с возрастом)
- Курение (оценивается по количеству пачек/лет) (Индекс курения – количество выкуриваемых за сутки сигарет умножить на стаж курения (годы), полученное число разделить на 20)
- Наследственность
- Гиперхолестеринемия (общий ХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды)
- Сахарный диабет
- Артериальная гипертония
- Абдоминальное ожирение (Рассчитать ИМТ – вес (кг)/рост (м)2; измерить окружность талии и бедер)
- Низкая физическая активность

Особенности расспроса пациента с ССЗ
Жалобы:
- Боли в грудной клетке
- Сердцебиение
- Перебои в работе сердца
- Одышка, удушье
- Кашель
- Отеки
- Обморок
- Общая слабость, быстрая утомляемость

БОЛЬ в грудной клетке
(коронарогенная, некоронарогенная)
В каких условиях возникает боль, связь боли с физической нагрузкой
Локализация
Иррадиация
Характер и продолжительность
В каких условиях купируется боль

Боль. Условия возникновения
Нагрузка Физическая:
Эмоциональная:
Покой

БОЛЬ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

БОЛЬ ИРРАДИАЦИЯ

БОЛЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

ХАРАКТЕР БОЛИ
Давящие
Сжимающие
Жгучие
Колющие
Ноющие

УСЛОВИЯ КУПИРОВАНИЯ

Боли при Стенокардии:
загрудинная или в передних отделах грудной клетки
иррадиирует в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть или верхние отделы живота
давящая, сжимающая, иногда жгучая боль, а также возможно ощущение тяжести
интенсивная или умеренной интенсивности, иногда скорее ощущение дискомфорта
продолжительность менее 30 мин
Купируется приемом
Нитроглицерина
или в покое

БОЛИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
локализация и иррадиация как при стенокардии
более продолжительная - часто, хотя и не всегда, боль очень интенсивная
не купируется нитроглицерином
продолжается более 20 мин

БОЛИ ПРИ ПЕРИКАРДИТЕ
боль за грудиной
возможна иррадиация в плечо и шею
острая, режущая
усиливается при дыхании (на вдохе)
облегчается при наклоне туловища вперед (вынужденное положение)

БОЛИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ
боль в передних отделах грудной клетки
иррадиирует в шею, лопатки или живот
режущая, раздирающая
Не купируется приемом нитратов, покоем

Сердцебиения
Синусовая тахикардия - это увеличение частоты сердечных сокращений до 90 в минуту и более
У здоровых людей тахикардия возникает при физических и эмоциональных нагрузках. Но после них частота сердечных сокращений возвращается к норме
Пароксизмальная тахикардия - внезапное учащение сердцебиений в состоянии покоя до 140-200 в минуту
Брадикардия – замедление ритма сердца менее 60 сокращений в минуту

Сердцебиения
Необходимо различать варианты ощущений сердцебиения (тахикардия или сильные удары)
Перебои при экстрасистолии
Неритмичная работа сердца
(фибрилляция предсердий, множественные экстрасистолы)

Сердцебиения
Экстрасистолия - преждевременное сокращение сердца или его отделов.
Может протекать бессимптомно, в ряде случаев больной ощущает «толчок» в груди, «остановку» сердца или пульсацию в подложечной области.

Сердцебиения
Фибрилляция предсердий (трепетание предсердий) - сокращения сердца неправильные, беспорядочные

ОДЫШКА
- одна из приспособительных функций организма, которая выражается в изменении частоты, ритма и глубины дыхания, нередко в сопровождении ощущений нехватки воздуха
Субъективная (в покое, при нагрузке)
Объективная
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная

Одышка
механическая – застой крови в легких,
снижение насыщения кислородом, накопление недоокисленных продуктов и углекислоты
повышение возбудимости дыхательного центра при гипоксии
высокое стояние диафрагмы из-за накопления газов и жидкости
крайняя степень одышки – удушье, сердечная астма
Причины: Повышение давления в малом круге (систолическая дисфункция, диастолическая дисфункция, клапанные пороки) ТЭЛА, НРС.

Одышка
В зависимости от тяжести заболевания одышка возникает при физических нагрузках или в покое, особенно в горизонтальном положении, вынуждая больных занимать положение ортопноэ
Причина одышки – раздражение дыхательного центра при гиперкапнии и (или) гипоксемии, которые обусловлены нарушением газообмена в легких на фоне венозного застоя в малом круге кровообращения при нарушении функции левого желудочка.

Одышка
Удушье – приступ тяжелой одышки называется сердечной астмой. Возникает при острой левожелудочковой недостаточности
Кашель (сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты) – возникает в результате отека слизистой оболочки бронхов и раздражения кашлевых рецепторов при левожелудочковой недостаточности
Кровохарканье – переполнение кровью мелких сосудов легких и появление прожилок алой крови в мокроте

ОТЕКИ
Механизм образования – гидростатические, возникают при правожелудочковой недостаточности
Локализация – в первую очередь на нижних конечностях, затем распространяются на бедра, живот, поясничную область, симметричные
Время появления - возникают в конце рабочего дня и исчезают после ночного сна
Кожа - над отечными тканями кожа синюшная (акроцианоз), натянута, блестит, плотная на ощупь. На коже формируются трофические язвы

ОТЕКИ
Выраженные отеки ног при ХСН
Асцит и отек кожи живота ХСН

Особенности отеков сердечного происхождения:
1.Они появляются на симметричных участках вначале на нижних конечностях особенно к вечеру (симптом "тесной обуви"), и к утру исчезают.
2.Довольно медленно меняют свое положение: у больного с отеками нижних конечностей, положенного на кровать, отеки переходят на поясницу, а у лежащего на боку - на бок и соответственно на руку и ногу.
3.При пальпации - вначале мягкие, длительно держащиеся, особенно на нижних конечностях; затем плотные; медленно и с трудом уступают давлению пальцами.
4."Цветные" - кожа в местах скопления отеков цианотична.
5.Отечная кожа напряжена, бледная, блестящая, гладкая, часто происходят разрывы подкожной клетчатки, заживающие рубцовым натяжением; рубцы особенно хорошо видны на животе и напоминают рубцы у беременных.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Внешний осмотр проводится по следующему плану: общий осмотр и осмотр отдельных частей тела.
Общий осмотр включает оценку таких показателей: общее состояние больного, состояние его сознания, осанки, походки, положения, выражения лица, телосложения, конституционального типа, кожных покровов, их дериватов, подкожно-жировой клетчатки, состояние питания (упитанность), лимфатических узлов, мышечной системы, костной системы и суставов.
Осмотр отдельных частей тела проводится в целях выявления и оценки особенностей головы, глаз, носа, ушей, рта, шеи, исследование щитовидной железы, изменения которых могут быть проявлением самостоятельного или общего заболевания, а также нередко врожденной или наследственной патологии.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Сознание
Положение (ортопное)
Окраска кожных покровов
Отеки
Асцит , Анасарка
Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» - при инфекционном эндокардите, некоторых врожденных пороках сердца –
Шейные вены - набухание шейных вен признак застоя в большом круге кровообращения
Положительный венный пульс
«Пляска каротид»
«Митральная бабочка»

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
У больных с патологией сердца выявляется вынужденное положение в постели. Вначале это высокое изголовье, затем - полусидя и, наконец, сидя с опушенными ногами ("ортопноэ").
Такое вынужденное положение приводит к уменьшению одышки, так как в результате перераспределения крови и депонирования ее в сосудах нижних конечностей уменьшается в застой в легких (при левожелудочковой недостаточности) и приток крови к правому сердцу (при правожелудочковой недостаточности). Положение "ортопноэ" говорит о преобладании левожелудочковой недостаточности.
При выпотном перикардите положение больного - сидя с наклоном туловища вперед или коленно-локтевое. Такое положение значительно облегчает боль в области сердца и одышку.
При коллапсе состояние больного улучшается в горизонтальном положении с низким изголовьем, так как при этом улучшается кровоснабжение головного мозга.
Во время приступа стенокардии больной "замирает на месте», т.к. любое движение усиливает боль (симптом "витрины"). Больной делает вид, что внимательно рассматривает что-то в окне. Во время остановки, в покое боль часто самостоятельно проходит, даже без приема нитроглицерина.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Последовательность: лицо, шея, конечности, грудная клетка, кожа и видимые слизистые.
Цианоз (центральный, периферический, локальный) –
замедление кровотока на периферии, увеличение выделения
кислорода тканями, увеличение содержание восстановленного
гемоглобина.
Отеки – увеличение гидростатического давления в венозном
русле БКК, снижение онкотического давления плазмы крови, в
результате застоя крови в печени и нарушение синтеза белков,
нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и воды.
Лицо – характерные лица при митральном стенозе, аортальном стенозе, пульсация при аортальной недостаточности, набухание вен шеи при недостаточности ТК.
Пульсация надчревной области, шейных вен

видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен;
симптом Мюссе — покачивание головы; симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы).

Осмотр и пальпация области сердца
Сердечный горб – деформация грудной клетки, если расширение камер сердца произошло в детстве
У пациентов, страдающих врожденным или
приобретенным пороком сердца с детства,
когда грудная клетка еще податлива,
формируется сердечный горб - выпячивание
в области сердца. Причинами выбухания в области
сердца также может быть перенесенный
в детстве рахит или массивный выпотной перикардит.
Верхушечный толчок – удар верхушки левого желудочка о грудную стенку. Виден у астеников и у людей со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой. В норме локализуется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Невысокий, умеренной силы,
шириной не более 2,0 см

В физиологических условиях при осмотре области сердца в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии может определяться верхушечный толчок. У тучных людей верхушечный толчок глазом не виден, он также не выявляется, если верхушка сердца скрыта ребром.
Все другие пульсации в области сердца и в проекции крупных сосудов в норме не определяются.
В норме при изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку - влево на 3-4 см, на правом боку - вправо на 1,5-2 см. Смещаемость верхушечного толчка лучше наблюдается у астеничных людей. При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускается, при выдохе – поднимается. Иногда во время систолы вместо выпячивания грудной клетки видно ее втяжение - отрицательный верхушечный толчок, который может быть при сращении обоих листков перикарда между собой или наружного листка перикарда с грудной стенкой и плеврой.

В ряде случаев слева от грудины в области абсолютной тупости сердца можно визуально определить пульсацию, распространяющуюся к подложечной области. Это так называемый сердечный толчок, который обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка.
Сердечный толчок – слева от грудины и кнутри от верхушечного толчка. В норме не определяется. Сердечный толчок свидетельствует о гипертрофии правого желудочка
Эпигастральная пульсация – гипертрофия и дилятация правого желудочка, передаточная пульсация брюшного отдела аорты или печени

Пульсация слева от грудины в области III-IV ребер обусловлена аневризмой левого желудочка
Пульсация справа от грудины во 2-м межреберье – расширение или аневризма восходящей части аорты
Пульсация во 2-м межреберье слева от грудины – расширение ствола легочной артерии при легочной гипертензии
Пульсация в яремной ямке – аневризма дуги аорты
Систолическое и диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье») – систолическое во 2-м межреберье справа от грудины при аортальном стенозе, диастолическое в области верхушки сердца при митральном стенозе

Осмотр поверхностных сосудов
Расширение подкожных вен
Шея: набухание яремных вен, положительный венный пульс
Ноги: варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит, флеботромбоз.
Патологическая пульсация артерий.
Пляска каротид

Перкуссия сердца
основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган.
Абсолютная сердечная тупость(АСТ)
образована частью сердца не прикрытой легкими (тупой перкуторный звук)
Относительная сердечная тупость (ОСТ)
соответствует истинным размерам и является проекцией его на переднюю грудную стенку.

Правила перкуссии:
1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила - в горизонтальном положении.
2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.
3.Дыхание должно быть поверхностным.
4.Палец-плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.
5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.
6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:
1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).
2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).
3.Определение поперечного размера сердца.
4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).
5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).

Определение границ относительной тупости сердца

Техника проведения перкуссии
Определение правой границы ОСТ.
Сначала вниз до печеночой тупости (6 ребро)
Затем вверх (4 м\р).
Определение АСТ (тишайшая перкуссия)
Правая- по левому краю грудины
Верхняя - на 3 ребре
Левая граница АСТ и ОСТ совпадают.

Причины изменения границ сердечной тупости
Гипертрофия отделов сердца
Дилатация полостей
Выпотной перикардит
Уменьшение размеров тупости при эмфиземе легких
Абсолютная тупость сердца – область сердца не прикрытая легкими
Расширение зоны абсолютной тупости сердца - гипертрофия и дилатация правого желудочка, сморщивание легочной ткани
Сужение зоны абсолютной тупости сердца – эмфизема легких

Расширение границ относительной тупости сердца вправо – гипертрофия и дилатация правого желудочка (при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии, при легочной гипертензией, митральном стенозе)
Расширение границ относительной тупости сердца влево – гипертрофия и дилатация левого желудочка (при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты)
Расширение границ относительной тупости сердца в обе стороны – дилатация обоих желудочков (при миокардитах, дилатационной кардиомиопатии, сочетанных клапанных пороках), сердца скопление жидкости в полости перикарда (форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу)
Расширение границ относительной тупости сердца вверх - дилатация левого предсердия
Расширение сосудистого пучка – расширение аорты, опухоль средостения

Определение конфигурации сердца
После определения границ относительной тупости (справа в 4,3 и 2 межреберьях, слева – в 5,4,3 и 2 межреберьях) все полученные точки соединяют, полученные правый и левый контуры сердца дают представление о конфигурации (силуэте) сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.

Сосудистый пучок