Терапия сопровождения и паллиативная помощь

СОПРОВОЖДАТЬ
1. кого- что. Следовать вместе с кем-то,
находясь рядом, ведя куда-то или идя за кем-то.
2. что. Производить одновременно с чем-то,
сопутствовать чему-то;
3. Служить приложением, дополнением к чему-то.
Толковый словарь русского языка

ХИРУГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИМИОТЕРАПИЯ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ТЕРАПИЯ СОПРОВОЖДЕНИЯ
СИМПТОМАТИКА
ПАЛЛИАТИВНАЯ
ПОМОЩЬ

ТЕРАПИЯ СОПРОВОЖДЕНИЯ при лечении
онкологического пациента
это комплекс клинических и
фармакологических мероприятий направленный на:
создание оптимальные условия для проведения
специальных методов лечения
стабилизацию гомеостаза
потенцирование эффектов терапии
уменьшение побочных эффектов лечения
адекватную анальгезию
изменение эмоциональной реакции
нормализация сна
профилактика нутритивной недостаточности

ТЕРАПИЯ СОПРОВОЖДЕНИЯ
обеспечивает пациенту
возможность «пережить»
агрессивное противоопухолевое
лечение и свести к минимуму
вероятность осложнений

паллиативная медицина
Термин «паллиативный» происходит от латинского pallium, что обозначает «маска» или «плащ». Эта этимология указывает на то, что паллиативная помощь маскирует проявления инкурабельного заболевания (устраняет их) или «покрывает плащом тех, кто оказался на холоде», так как им не могут помочь средства исцеляющей (направленной на борьбу с заболеванием) медицины.

паллиативная медицина
Всемирная организация здравоохранения определяет паллиативную помощь
как «активную всеобъемлющую помощь пациентам, чье
заболевание не поддается излечению (curative treatment).
Главной задачей помощи является купирование боли и других
симптомов, а также решение психологических, социальных и
духовных проблем.
Целью паллиативной помощи является достижение возможно
наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей»
(World Health Organisation, 1990).

Качество жизни – это совокупность биологических, социальных, психологических факторов,
определяющих возможность больного осознавать себя личностью, членом общества.
Основная задача врача при оказании
паллиативной помощи –
применением комплексной
терапии постараться достичь приемлемого качества
жизни пациента ( минимальный уровень боли,
нормализация сна, адекватное питание,
коррекция психо-эмоционального статуса )

паллиативная медицина
Принципы паллиативной помощи
обеспечивает избавление от боли и других симптомов;
утверждает жизнь и считает умирание естественным процессом;
не имеет намерения ни приблизить и ни отсрочить наступление смерти;
включает в себя психологические и духовные аспекты помощи больному;
предлагает систему поддержки, позволяющую пациенту жить насколько
возможно активно до самой смерти;
предлагает систему поддержки родственникам больного во время его
болезни и в период тяжелой утраты;
повышает качество жизни больного и может оказать положительное
влияние на течение заболевания;
начинается на ранних стадиях болезни в совокупности c другими
методами лечения, направленными на продление жизни,
такими как химиотерапия, радиотерапия

КАКИЕ БОЛЕЗНИ НЕ МОЖЕТ ПОБЕДИТЬ СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ?
тяжелые последствия сосудистых «катастроф» (нарушения мозгового кровообращения)
декомпенсация функции органов (сердце, печень)
СПИД
распространенная онкологическая патология

паллиативная помощь
Помощь на дому
Стационар
Специализированный стационар
Поликлиника
Дневной стационар
Неотложная помощь
«помощь выходного дня» (respite care)

ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
и
механизмы танатогенеза
Танатогенез (thanatogenesis; греч. thanatos смерть + genesis зарождение, происхождение) — динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в процессе умирания

минимальная потребность ≈ 20 мл / кг массы
≈ 300 – 500 мл на каждый градус t
при лихорадке
≈ 500 мл при усиленном
потоотделении или гипервентиляции
патологические потери
гомеостаз: водный баланс
поддержание адекватного ОЦК и водного баланса –
основной момент гомеостаза

гомеостаз: водный баланс
АНАЛИЗ ЖИДКОСТНОГО БАЛАНСА:
УЧЕТ ПОТЕРЬ И ПОСТУПЛЕНИЯ
НЕОБХОДИМОСТЬ КОРРЕКЦИИ
СОХРАНЕН ЭНТЕРАЛЬНЫЙ
ПРИЕМ
ПОТРЕБНОСТЬ В
ИНФУЗИИ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
БРОНХОСПАЗМ ?
БРОНХОЛИТИКИ
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА
ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ
ГАЗООБМЕНА
ЗАМЕЩЕНИЕ
ПАРЕНХИМЫ
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ
ВЫПОТ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЗАМЕЩЕНИЕ
ПАРЕНХИМЫ
СНИЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ОБЪЕМОВ и ПОВЕРХНОСТИ
ГАЗООБМЕНА
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
КИСЛОРОДНЫЙ
КОНЦЕНТРАТОР
ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА + СЕДАЦИЯ
МОРФИН + РЕЛАНИУМ

печеночная энцефалопатия
токсическое
действие
лекарств
метастатическое
поражение
нарушение
оттока
желчи снижение
детоксикационной
функции печени
накопление аммиака
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

печеночная энцефалопатия
адеметионин ГЕПТРАЛ
орнитин ГЕПА - МЕРЦ
лактулоза ДЮФАЛАК
НЕ ПОКАЗАНЫ: эссенциале, карсил и т.п.
ГКС

почечная дисфункция
СНИЖЕНИЕ ТЕМПА ДИУРЕЗА
ДИУРЕТИКИ
ДЕФИЦИТ
ЖИДКОСТИ
СЕРДЕЧНАЯ
НЕД-ТЬ
ПОЧЕЧНАЯ
НЕД-ТЬ

почечная дисфункция
ПОЧЕЧНАЯ НЕД-ТЬ
ПОСТРЕНАЛЬНАЯ
ВОДНАЯ НАГРУЗКА, ЭУФИЛЛИН
ДИУРЕТИКИ: петлевые и осмотические
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: фильтрация, диализ

гемостаз
выброс
медиаторов
повреждение
эндотелия
активация
тромбоцитов
длительная
иммобилизация
гиповолемия
дефицит
факторов
? кровопотеря
? катаболизм
? печеночная
нед-ть
тромбоцито-
пения

гемостаз
Тромбозы и
тромбоэмболии –
вторая по частоте
причина смерти
в онкологической практике
Agnelli G.
Thrombosis and
Haemostasis, 1997
ПРОФИЛАКТИКА
ГИПОВОЛЕМИИ
РАННАЯ
АКТИВИЗАЦИЯ
сулодексид
ВЕССЕЛ ДУЭ Ф
НМГ
ДЛИТЕЛЬНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА

гемостаз
ИНТРАОПЕРАЦИОН-
НАЯ КРОВОПОТЕРЯ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ИЗ ОПУХОЛИ
ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
КОРРЕКЦИЯ
АНЕМИИ
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
МЕСТНЫЙ
ГЕМОСТАЗ

ЛОКАЛЬНОЕ СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ
плевральная полость
брюшная полость
Основная причина - наличие метастатических очагов на серозной оболочке → реакция асептического воспаления → секреция экссудата.
Исключить сердечную недостаточность!

признаки наличия жидкости /аускультация, перкуссия/
клиника дыхательной недостаточности
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ !!!

Абдоминальный компартмент-синдром
комплекс симптомов, вследствие повышенного внутрибрюшного давления, что приводит к нарушению функции основных органов и систем.
НАПРЯЖЕННЫЙ АСЦИТ
ЭТО

абдоминальный
компартмент-синдром ( АКС )
синдром портальной
гипертензии с
развитием асцита
опухоли брюшной полости и
забрюшинного
пространства
хронический
АКС

АКС и система дыхания
смещение диафрагмы и повышение внутригрудного давления
снижается дыхательный объем и функциональная
емкость легких, появляются участки ателектазов
страдает биомеханика дыхания
развивается гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз
прогрессирует острая дыхательная недостаточность

АКС и система кровообращения
повышение
внутри-
грудного
давления
компрессия
нижней
полой вены
сдавление
сердца
снижение венозного возврата к сердцу

АКС и система кровообращения
снижение венозного возврата к сердцу
тахикардия
снижение
спланхнического
кровотока
повышение
ОПСС
нестабильность системного АД
циркуляторная гипоксия

АКС и почки
прямая
компрессия
паренхимы
снижение венозного возврата
повышение уровня
антидиуретического гормона
ренина, альдостерона
снижение почечного кровотока и фильтрации
развитие ОПН

АКС и ЖКТ
внешняя
компрессия
нарушение
кровотока
нарушение
лимфоттока
парез
кишечника
транслокация
микрофлоры
стресс
язвы
ишемия кишечной стенки

АКС и ЦНС
повышение внутригрудного давления
нарушение венозного оттока
повышение внутричерепного давления

ОТЕКИ
НУТРИТИВНАЯ НЕД-ТЬ , гипопротеинемия !!!
венозная компрессия
адекватная нутритивная поддержка
возвышенное положение

ДИУРЕТИКИ
НЕТ
ВЛИЯНИЯ
НА
СКОПЛЕНИЕ
ЖИДКОСТИ
ЭФФЕКТЫ
гиповолемия, ишемия органов
предпосылки к тромбообразованию
потеря калия
ЧТО НЕ НАДО ДЕЛАТЬ !

АНЕМИЯ
АНЕМИЯ при злокачественных новообразованиях – снижение концентрации гемоглобина, обусловленное наличием опухоли или ее лечением
УМЕРЕННАЯ 100 – 119 г/л
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ 80 – 99 г/л
ТЯЖЕЛАЯ ниже 80 г/л

ПРИЧИНЫ, связанные с наличием опухоли
кровотечение
поражение костного мозга
ПРИЧИНЫ, связанные с влиянием опухоли на организм
нутритивная недостаточность
дефицит железа
ПРИЧИНЫ, связанные с лечением
кровопотеря при оперативном лечении
цитопения после химиотерапии

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ:
СЛАБОСТЬ нарушение самообслуживания, потребность в уходе
ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ ТИП КРОВООБРАЩЕНИЯ истощение симпатомиметиков, обострение СС патологии

ГЕМОТРАНСФУЗИЯ
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ +
ХРОНИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ПРИ ЗН
+/-

ГЕМОТРАНСФУЗИЯ
+
«ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ» свыше 4-5 нед
критический уровень Hb ниже 50 г/л
отсутствие клинически значимого кровотечения из опухоли
-возможность адекватной нутритивной поддержки
возможность в/венного введения Fe и белка
-
«ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ» менее 4 нед

ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
Fe
ЭРИТРОПОЭТИНЫ

АДЕКВАТНАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА – ОСНОВА ТЕРАПИИ АНЕМИИ при ЗН

ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ПЕРОРАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
диспептические нарушения
дефицит белка-переносчика (апоферритин) аскорбиновая к-та в пище облегчает связь с белком

ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
железо (III) гидроксид декстран
железо (III) гидроксид сахарозный комплекс железо (III)карбоксимальтозат
Режимы дозирования:
в\венно струйно или капельно 100-200 мг 1-2 р/неделю
в\венно капельно 1000 мг 1 р/неделю
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПАЛЛИАТИВНОЙ ГРУППЫ ЭФФЕКТИВНО СОВМЕСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ С АЛЬБУМИНОМ 20% - 200 мл

ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
ЭРИТРОПОЭТИНЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ !!!

ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
ЭРИТРОПОЭТИНЫ
НО:
есть данные (метаанализы) о негативном влиянии на выживаемость
большинство экспертов считают нецелесообразным применение у пациентов, не получающих ХТ
риск тромбоэмболических осложнений значительно увеличивается

В/В ЖЕЛЕЗО + АЛЬБУМИН
ЭРИТРОПОЭТИНЫ +/-
ГЕМОТРАНСФУЗИЯ +/-
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

ЭНТЕРОПАТИЯ
токсическое поражение слизистой оболочки тонкой кишки, проявляющееся выраженными функциональными нарушениями
ПРИЧИНЫ:
химиотерапия лучевая терапия
длительное голодание

ЭНТЕРОПАТИЯ клиника
ДИАРЕЯ частый (до 10-12 раз/сутки), жидкий стул
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ нелокализованные, спастические боли в животе
ТОШНОТА и РВОТА
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ЭНТЕРОПАТИЯ терапия
ОЦЕНИТЬ ТЯЖЕСТЬ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ
РЕШИТЬ ВОПРОС О НЕОБХОДИМОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
задача инфузионной терапии:
коррекция дефицита воды и электролитов
сбалансированные растворы электролитов:
р-р Рингера, стерофундин, плазмалит

ЭНТЕРОПАТИЯ терапия
Назначаемые группы препаратов:
Сорбенты
( смекта)
Энтеросептики
( норфлоксацин, ванкомицин)
Противодиарейные
(лоперамид, октреотид)
Дексаметазон

ЭНТЕРОПАТИЯ терапия
«ЛЕЧЕБНОЕ» ГОЛОДАНИЕ НЕ ПОКАЗАНО !
НАЧИНАТЬ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ СМЕСЯМИ ( 500 → 1000 → 1500 МЛ/СУТКИ)
В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ ПРОВЕДЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ