Тесты функциональной диагностики и лабораторные методы исследования в гинекологии

Феномен "зрачка"
Метод основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов.
При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок. При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест нехарактерен.
После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Слабо выраженный феномен «зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении (недостаточной выработке эстрогенов), сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) - о гиперэстрогении (большом количестве эстрогенов в организме).

Феномен "зрачка"

Симптом растяжения
Натяжение шеечной слизи.
Слизь забирают пинцетом, вводимым в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения.
Максимальная длина нити бывает в период овуляции.
Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.
Трехбальная система оценки:
До 6 см – 1 балл (+)
8-10 см- 2 балла (++)
Более 12 см – 3 балла (+++)

Симптом "листа папоротника"
Метод основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, чья интенсивность изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичника.
Материал забирают анатомическим пинцетом, вводимым в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом по трехбалльной системе:
мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей - 1 балл (+)
четко выраженный лист с ясным рисунком - 2 балла (++)
грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90°- 3 балла (+++).
В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует - 0 баллов (-).

Симптом "листа папоротника"

Симптом "листа папоротника"

Кольпоцитологический тест
Влагалищный эпителий, так же как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение менструального цикла. Особенно чувствительна к гормональным влияниям верхняя треть влагалища, которая имеет эмбриологическое родство с внутренними половыми органами. Она развивается из мюллеровых ходов, так же как матка, яичники и трубы.
В начале фолликулярной фазы происходит разрастание клеток влагалищного эпителия, в основном посредством клеток базального слоя. По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, число слоев эпителия увеличивается за счет промежуточных клеток. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; происходит его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.
Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики.

Поверхностный слой влагалищного эпителия

Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить кариопикнотический индекс (КПИ) - отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток (в процентах).
Материал для исследования берут до бимануального исследования и влагалищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов с помощью инструмента (пипеткой Папаниколау, шприцем Брауна, шпателем Эйра, браншей пинцета и др.).
На предметное стекло тонким равномерным слоем наносят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей полихромной окраской (гематоксилинэозин). Готовый препарат изучают под световым микроскопом и подсчитывают КПИ.
Вычисляют также индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток и эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное соотношение клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой относительно клеток с базофильной цитоплазмой.
Различают следующие кольпоцитологические типы (реакции) мазка Первая реакция. В мазке представлены преимущественно базальные клетки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении.
• Вторая реакция. В мазке присутствуют базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов, что типично для значительной эстрогенной недостаточности.
• Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении.
• Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют - достаточная эстрогенная насыщенность организма.
Кариопикнотический индекс

Кольпоцитологические типы влагалищного мазка:
а - в раннюю фолликулярную фазу (до 9-го дня менструального цикла);
б - во время овуляции (14-й день менструального цикла);
в - в начале лютеиновой фазы (15-20-й дни менструального цикла);
г - в позднюю лютеиновую фазу (24-28-й дни менструального цикла)
Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые 2 дня - 10-25 серийных мазков («длинная лента» исследований). Можно взять и 4 мазка («короткая лента»): на 7-й день (ранняя пролиферативная фаза), на 14-й (поздняя пролиферативная фаза), 21-й и 28-й дни цикла (секреторная фаза).

Вычисление шеечного индекса
Б. Инслер (Insler В., 1970) предложил таблицу, позволяющую оценить в баллах так называемый шеечный индекс.
Сумма баллов шеечного индекса от 0 до 3 свидетельствует о резкой, 4-6 баллов - об умеренной недостаточности эстрогенов, 7-9 баллов - о достаточной, а 10-12 баллов - об усиленной их секреции.

Микробиологические методы лабораторного исследования
К лабораторным методам исследования в гинекологии относят:
- бактериоскопический,
- бактериологический,
- молекулярно-биологический,
- серологический, цитологический,
- радиоиммунологический,
- иммунологический методы.

Цитологический метод
Является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2010) цитологическое исследование шейки матки должно предлагаться:
• всем женщинам в возрасте 25-65 лет, которым ранее никогда его не проводили или давность последнего исследования более 3 лет;
• женщинам, у которых результат последнего исследования был спорным, выявил незначительные изменения или качество исследования не соответствовало требованиям;
• пациенткам с жалобами на контактные, межменструальные кровотечения или кровотечение в постменопаузе, а также при наличии других симптомов, которые могут быть вызваны раком шейки матки;
• женщинам с визуальными изменениями шейки матки.
Профилактическое (скрининговое) цитологическое исследование шейки матки для выявления предраковых заболеваний и преклинического рака шейки матки целесообразно проводить женщинам до 40 лет 1 раз в 3 года и после 40 лет - 1 раз в год.

Цитологический метод
При цитологическом исследовании наиболее важными цитологическими признаками считают полиморфизм клеток, их ядер, выраженную анизохромию цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического деления. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением 5 групп.
• I - атипичных клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине;
• II - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалением;
• III - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядре (в этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа);
• IV - обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер;
• V - множество типично раковых клеток (диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений).

Гистологическое исследование
Обычно для гистологического исследования направляют удаленную ткань слизистой оболочки цервикального канала и слизистой оболочки тела матки, полученную во время раздельного диагностического выскабливания, биоптаты, а также удаленный орган или его часть. Гистологическое исследование помогает поставить окончательный диагноз.
Эффективность цитологического исследования может быть невысока, возможны ложноотрицательные результаты из-за особенностей взятия материала - недостаточного количества клеток или многослойного («толстого») мазка, неравномерного распределения или повреждения материала при нанесении на предметное стекло, присутствия элементов фона (лейкоциты, эритроциты, влагалищная флора, слизь), нарушения правил влажной фиксации и плохого прокрашивания препарата. Эти дефекты позволяет нивелировать новый стандартизованный подход взятия цитологического материала - метод жидкостной цитологии.
Суть метода заключается во взятии материала с поверхности шейки матки специальной щеточкой и дальнейшем помещении его в специальный контейнер с фиксирующей жидкостью, после чего этот контейнер может быть доставлен в лабораторию, где из стерильных, фиксированных, недеформированных и отмытых клеток специалистами-цитологами готовится тонкослойный препарат, качество которого значительно превышает стандартный мазок.

Определение гормонального профиля
Исследование гормонов должно выполняться в определенной фазе цикла (обычно назначают два исследования: на 5-7-е и 19-21-е сутки месячного цикла).
Однократное гормональное исследование малоинформативно!
По уровню гормонов и изменению их концентрации можно судить о качестве патологического процесса (например, функциональная и опухолевая гиперпролактинемии, надпочечниковая или яичниковая гиперандрогении).
Гормональные пробы также способствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарная система, яичники, кора надпочечников).

Иммунологические исследования
Применяются при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия, воспалительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко используют туберкулиновые пробы.
Исследование иммунореактивности (ELISA-detected Probably of pathology, ELIP-test). Метод основан на стандартном ИФА свежей сыворотки крови и позволяет определить иммунореактивность организма, отражающую количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза.

Медико-генетические методы
Показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нарушений менструального цикла, привычном невынашивании беременности малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии гонад и т.д.
Эти методы включают:
• определение полового хроматина и кариотипирование;
• хромосомный анализ;
• биохимические исследования, позволяющие выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;
• составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.
Маркёрами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (буккальный соскоб, скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показания к исследованию кариотипа: отклонения количества полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности в семейном анамнезе.
Кариотип является непременным условием обследования больных с дисгенезией гонад.

Определение онкомаркеров
Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов в крови пациентки определяют содержание опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СА-19-9, МСА и др., позволяющих в 84-87% случаев выявлять злокачественные образования яичников и матки, а также контролировать эффективность лечения онкологических заболеваний.
РО-тест
Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрионального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который является универсальным маркёром для клеток всех злокачественных опухолей. Этот ген выявляют с помощью специальной сыворотки-индикатора. РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять различные опухоли человека независимо от их локализации и на любой клинической стадии развития процесса.
Наиболее высокие показатели РО-теста выявлены при эндометриоидных кистах, серозных кистомах яичников и особенно при злокачественных опухолях половых органов. Весьма информативно определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркёрами (СА-125, РЭА, СА-19-9) для диагностики опухолей женских половых органов. Так, повышение показателей РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.