токсик.гестоз+кровотеч.4-1

Гестозы беременных
- проявление изменений нейроэндокринной регуляции.

Патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде.

ТОКСИКОЗЫ – ГЕСТОЗЫ - I ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
осложнения, которые беспокоят женщину в ранние сроки беременности (в первые 3 месяца).
Характеризуются диспепсическими расстройствами:
Рвота: легкой степени, умеренная, чрезмерная.
Слюнотечение (птиализм).
И нарушением всех видов обмена.

Р В О Т А
Легкой степени (фаза невроза) до 5 раз в сутки
средней (фаза токсикоза) до 10 раз в сутки
тяжелой (фаза дистрофии) > 10 раз в сутки - чрезмерная, неукротимая

Уход за беременной с рвотой
Светлое, хорошо проветриваемое помещение. Поддержание гигиенического состояния кожи и полости рта. При удержании пищи беременной необходимо учитывать ее вкусы.
Подача пищи в постель, небольшими порциями, часто (5—7 раз в сутки). Если пища не удерживается, проводится инфузионная интенсивная терапия, питательные клизмы. Перед питательной клизмой обязательно освобождают прямую кишку с помощью очистительной клизмы.
По назначению врача — ректальное введение лекарственных средств, после очистительной клизмы. Контроль диуреза. Введение нейрорелептиков по назначению врача.

Неотложная доврачебная помощь
усадить женщину или уложить, повернув голову на бок, успокоить ее, надеть перчатки, постелить клеенку, подставить лоток для рвотных масс.
Сообщить врачу, придерживать голову больной во время акта рвоты,
если она сидит - после каждого акта рвоты дать стакан с водой комнатной температуры для полоскания полости рта, вытереть рот салфеткой. Показать врачу рвотные массы, снять перчатки, вымыть руки.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Аминокислоты:
- Нефрамин,
- аминостерил,
- альвезин

Неэффективность лечения неукротимой рвоты в течение 1-2 суток
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ!

Слюнотечение
СОЧЕТАЕТСЯ С ТОШНОТОЙ И РВОТОЙ, ИНОГДА САМОСТОЯТЕЛЬНО, МОЖЕТ ДОСТИГАТЬ ДО 1 ЛИТРА В ДЕНЬ.
Умеренное слюнотечение не вызывает опасения, Лечение: полоскание рта дубильными веществами (кора дуба) после приёма пищи и независимо от этого (6-8 раз в сутки).
При выраженной форме самочувствие ухудшается, возникает бессонница, вес тела снижается, развивается гипотензия, мацерация кожи вокруг рта, чувство беспокойства - показана госпитализация (р-р атропина, восстановление водно-электролитного баланса).

Поздний гестоз беременных
во второй половине беременности, сопровождается различными нарушениями функций нервной системы до развития судорожного синдрома,
сердечнососудистой,
эндокринной системы,
гемостаза и других систем, может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода вплоть до смерти.

ФОРМЫ позднего ГЕСТОЗА
ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ
НЕФРОПАТИЯ
ПРЕЭКЛАМПСИЯ
ЭКЛАМПСИЯ
Дерматоз (дерматопатия) – редко!
Тетания (судорожные приступы при нарушении обмена кальция в организме)
Бронхиальная астма
Гепатопатия (желтуха беременных)
Остеомаляция (размягчение костей)

Водянка беременных (отёк беременных)
одна из форм токсикоза второй половины беременности;
характеризуется появлением отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении.
после 28—30-й недели беременности, чаще многоплодной.

Появление отеков связано с нарушением водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров.
В развитии водянки беременных играет роль нарушение обмена веществ со склонностью, к полноте, заболевание печени и др.

Заболевание чаще развивается постепенно.
Избыточная прибавка в весе за неделю (более 250—400 г), появление симптомов «кольца» (кольцо на пальце становится тугоподвижным), «тесной обуви» (разношенная обувь становится тесной)
Если меры своевременно не принимаются, появляются видимые отеки.

Различают 4 степени распространенности отеков:
1) отеки только в области стоп и голеней; 2) отеки нижних конечностей, нижнего отдела живота и пояснично-крестцовой области (если женщина больше лежит);
3) помимо указанных, отеки на руках, пастозность лица;
4) общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, нарушений не наблюдается со стороны сердечной деятельности, печени, почек.

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ
появляется в поздние сроки беременности ближе к сроку родов.
У первобеременных чаще и при многоплодии.
Для нефропатии беременных характерна триада симптомов:
отёки,
повышение АД,
наличие белка в моче (протеинурия).

Преэклампсия
клиника:
нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, туман, мелькание мушек перед глазами, тошнота, рвота, боли в подложечной области, заложенность носа),

Преэклампсия сопровождается:
развитием артериальной гипертензии и
снижением почечного кровотока,
Приводит к ишемическому повреждению клубочков почек и проявляется:
протеинурией,
задержкой воды,
отёками.

Преэклампсия
- это серьезное состояние как для матери, так и для плода.
ограничивается поступление кислорода и питательных веществ к плоду.
влияет на состояние печени, почек, головного мозга матери.
Финальной фазой преэклампсии является эклампсия, которая характеризуется судорогами.

Доврачебная помощь при преэклампсии
1) больную уложить, срочно вызвать врача, измерить АД;
2) в/в дибазол1% -4мл на физиологическом р-ре 20мл;
3) в/в папаверин 2% -2мл на физ.р-ре 20мл;
4) в/в медленно 10мл физ.р-ра + 10мл эуфуллина 2,4%
5) Немедленная госпитализация!
6) Транспортировка на носилках!

HELLP-СИНДРОМ
развитие на фоне клиники преэклампсии:
Н - гемолиз (haemolyse).
EL - повышенный уровень печеночных ферментов (elevated liver enzymes).
LP - низкое количество тромбоцитов (low platelet count).

ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза лежит микроангиопатическая гемолитическая анемия как один из симптомов ДВС-синдрома,
артериолоспазма,
поражения печени,
тяжелое его проявление.

HELLP-синдром (надпеченочная желтуха) развивается в 4-12% при тяжелом сочетанном гестозе
Характерна триада:
гемолиз эритроцитов,
рост печеночных ферментов,
тромбоцитопения.
развивается остро, чаще в третьем триместре в 35—36 нед.
Клиника: резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, правом подреберье.
Ранние симптомы: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области и правом подреберье, появляется желтуха.

Диагностика: положительные пробы Кумбса (прямой билирубин), повышение ACT и АЛТ (некроз печеночной паренхимы), гиперкалиемия, выраженная тромбоцитопения (до 50 000 и ниже). Прогноз неблагоприятный.
Осложнения:
преждевременная отслойка плаценты,ОПН, респираторный дистресссиндром, разрыв субкапсулярных гематом печени, атонические и коагулопатические кровотечения в послеродовом или послеоперационном периоде.
Пик заболевания - в течение 24 - 48 ч. после родов.

Эклампсия
- последняя и самая тяжелая фаза преэклампсии, возникает при отсутствии адекватного лечения
КЛИНИКА:
головная боль
судороги с потерей сознания
судороги начинаются с мелких подергиваний мышц лица, конечностей,
тоническое сокращение мышц всего тела,
дыхание нарушено,
потеря сознания,
кожные покровы цианотичны.
Эклампсия может вызвать кому, смерть матери и плода.

Эклампсия является самой тяжелой формой гестоза и характеризуется судорогами с потерей сознания
на фоне гипертонии, отеков, протеинурии (триада Цангемейстера), независимо от их выраженности.

Различают 4 периода припадка эклампсии
I период (20-30 с) характеризуется фибриллярными подергиваниями мимических мышц,
II период (30 с) – тоническими судорогами,
III период (до 2 мин) – клоническими судорогами.
IV период – разрешения судорожного синдрома или формирования постэклампсической комы.
Лабораторные параметры при эклампсии соответствуют таковым при преэклампсии тяжелой степени.
Лечение: направлено на профилактику повторных судорог, кровоизлияния в мозг, отека мозга, острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, кислородной недостаточности эмбриона.
В условиях операционной проводят оказание экстренной поддержки и комплексную интенсивную терапию.

Тонические судороги
Генерализованные судорожные сокращения
могут быть медленными, продолжающиеся относительно длительный период времени,
могут сопровождаться расстройством сердечной и дыхательной деятельности,
до остановки сердца и кровоизлияния в мозг.

Клонические судороги
Кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц,
протекают без сопутствующих явлений,
выглядят как стереотипные быстрые движения, часто сменяющиеся.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ
стойкая тахикардия,
гипертермия,
иктеричность склер,
протеинурия,
бред или кома,
недержание мочи;
может наступить гибель плода
Прерывание беременности не всегда приводит к выздоровлению.

Тактика ведения
Родоразрешение после стабилизации АД
Лекарственная терапия:
препарат выбора — магния сульфат
• снижение АД, не ниже 130/80 мм рт.ст.
• поддержание диуреза >25 мл/ч
• после стабилизации состояния (в течение 6–8 ч) показано родоразрешение
• для профилактики кровотечения после родов — окситоцин (5 ЕД в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в).

Доврачебная помощь при эклампсии
1) больную уложить, срочно вызвать врача, измерить АД
2) в/в струйно седуксен – 2мл;
3) в/в струйно 0,25% дроперидол на физ.р-ре 20мл;
4) в/в дибазол1% -4мл на физиологическом р-ре 20,мл медленно, папаверин 2% -2мл;
5) в/в10мл физ.р-ра + 10мл эуфуллина 2,4%
6) Немедленная госпитализация!
7) Транспортировка на носилках!

ВЫЯВИТЬ П Р И З Н А К И Г Е С Т О З А
РАННИЕ: (по клиническим, лабораторным, динамики)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи (и другие)
Коагулограмма
Ионограмма
Протеинограмма
Иммунограмма
Осмотр терапевта (ЭКГ)
Осмотр окулиста и др.

ПОЗДНИЕ:
(по клиническим, внешним признакам)
Гипертензия.
Протеинурия.
Отеки: явные, скрытые (проба Мак-Клюра-Олдрича) гидрофильная проба.
Субъективные симптомы при преэклапсии.
Судороги при эклампсии ( развернутый приступ).
П Р И З Н А К И Г Е С Т О З А

Проба Мак-Клюра — Олдрича
для выявления скрытых отеков и склонности к отекам по ускоренному рассасыванию папулы, при внутрикожном введении изотонического раствора натрия хлорида.
Оснащение. шприц 1-2 мл, ватные шарики, 70% этиловый спирт, изотонический раствор натрия хлорида в ампулах;
1. Психологически подготовить пациентку и предложить сесть на кушетку.
2. Продезинфицировать руки, подготовить шприц и набрать 0,2 мл изотонического раствора по общепринятым правилам.
3. Согласно алгоритму выполнения внутрикожной инъекции во внутреннюю (ладонную) поверхность предплечья ввести 0,2 мл изотонического раствора.
Примечание. При правильном введении в месте инъекции образуется беловатого цвета папула, которая напоминает лимонную корку.
4. Наблюдать в течение 60 мин.
5. Зарегистрировать время, за которое полностью визуально и пальпаторно рассасывается папула.
Примечание. В норме папула рассасывается через 60 мин. При склонности организма к отекам папула исчезает меньше, чем за 40 мин. за счет повышенной гидрофильности тканей вследствие увеличения капиллярного давления.

Охранительный режим
Создание лечебно-охранительного режима - для нервной системы женщины, назначаются различные седативные препараты, от пустырника и валерианы при минимальных проявлениях гестоза до сильнодействующих успокаивающих средств при эклампсии;
восстановление функции жизненно важных органов;
своевременное и бережное родоразрешение.
При поддающемся лечению гестозе, не стимулируют проведение преждевременных родов.

Охранительный режим

Тема: Кровотечения
при беременности, в родах и послеродовом периоде

Основные причины кровотечения во II половине беременности
Предлежание плаценты, ПОНРП.
Разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении, эрозии, полип, РШМ
и влагалища.

Прикрепления пуповины
Краевое прикрепление пуповины
Плацента с добавочной долей. Сосуды частично проходят в оболочках - а
Оболочечное прикрепление пуповины. 1 — пуповина;
2 — оболочки; 3 — пупочные артерии; 4 — плацента; 5 — пупочная вена.
Нормальное

Предлежания плаценты: низкое, полное и частичное

При частичном П. п. плацента перекрывает лишь часть внутреннего маточного зева, рядом с ней определяются плодные оболочки.

При полном предлежание плаценты
плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев.
При развитии плаценты в области перешейка матки и канала шейки матки -шеечная П.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ - ПОНРП
отслойка плаценты до рождения плода:
во время беременности,
в первом,
во втором периодах родов

ПОНРП сопровождается
обильным кровотечением,
развитием осложнений:
геморрагический шок,
ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Причины ПОНРП
При нормально расположенной плаценте отслойка чаще происходит:
у первородящих женщин,
при преждевременных родах

Причины
делят на две группы:
Первая группа
гестозгестоз (нефропатия…);
пороки сердца,
заболевания почек,
гормональные заболевания,
нарушение АД,
несовместимость крови матери и плода по группе и резус-фактору;
антифосфолипидный синдром (образование антител к некоторым собственным фосфолипидам);

системная красная волчанка;
заболевания крови;
воспалительные заболевания матки;
операции перенесенные на матке;
переношенная беременность и др.

Вторая группа причин -ПОНРП
Перерастяжение стенок матки (многоводия, многоплодия, наличия крупного плода);
внезапное, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;
травма (падение, удар в живот);
дискоординация сократительной деятельности матки;

неправильное применение утеротонических средств в родах (метилэргометрин,окситоцин).
Нарушение связей между плацентой и стенкой матки, ведёт
- к разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

Симптомы
отслойки плаценты
Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается.

Ретроплацентарная гематома (указана стрелкой) при отслойке центральной части

При значительной отслойке плаценты,
обильном кровотечении и
обширной ретроплацентарной гематоме,
изливающаяся кровь пропитывает стенку матки и приводит к нарушению ее сократительной способности ("матка Кувелера" ).

массивные кровоизлияния в стенку матки, под брюшину - матка Кувелера

Ретроплацентарная гематома и наружное кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты в центральной и краевой ее частях

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, и проявляется наружным кровотечением.
При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, алого цвета,
Если темная кровь со сгустками, то уже прошло некоторое время от начала кровотечения.

При легкой форме
состояние удовлетворительное,
матка в обычном тонусе или несколько напряжена,
сердцебиение плода не страдает,
наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Сокращения мышц матки и сердцебиение плода при кардиотокографии
В периоде раскрытия –ч/з 20 мин.,
При изгнании плода из матки запись КТГ после каждой схватки

Тяжелая форма отслойки плаценты
Характерно –кровотечение, боли.
Кровотечения может не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки.
В матки, в области расположения плаценты, в связи с образованием ретроплацентарной гематомы образуется припухлость, и возникают боли.

Расположение плаценты на задней стенке
Боли носят разлитой и неясный характер. Выражены или не выражены при истечении крови наружу.
Матка - напряжена, болезненна, асимметричной формы.
Живот - вздут,
слабость, головокружение, рвота.
Кожа холодная, влажная и бледная.
Дыхание учащено,
пульс частый, АД снижено.

Одновременно с отслойкой - признаки нехватки кислорода у плода.
При ретроплацентарной гематомы - 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении
И увеличении интервала от момента отслойки плаценты до родоразрешения,
нарастают нарушения свертывающей системы крови - кровь перестает свертываться!

Диагностика ПОНРП
Выявление:
1. кровяных выделений из половых путей (во время беременности, в родах) на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки;
2. болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода.

3. жалобы - данные анамнеза, клинического течения, осложнения;
4. Результаты исследований: объективного, инструментального,
лабораторного.
Помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование, позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

При возникновении преждевременной отслойки плаценты в родах:
схватки ослабевают, становятся нерегулярными,
матка между схватками не расслабляется.
Особое внимание женщинам с гестозом !

Родоразрешение при ПОНРП
При отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути - экстренное кесарево сечение.
При отсутствии родовой деятельности плодный пузырь не вскрывать, т.к. снижение внутриматочного давления ухудшит начавшуюся отслойку плаценты.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты
Возможно ведение родов через естественные родовые пути при:
головном предлежание плода, зрелой шейки матки, соразмерности головки плода и таза матери, нормальной родовой деятельности.
постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

При развившейся регулярной родовой деятельности
плодный пузырь- вскрыть,
излитие околоплодных вод снизит тонус матки и способствует уменьшению кровотечения.
Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны.
При усугублении отслойки во время родов - кесарево сечение.

При ведении родов через естественные родовые пути
после извлечения плода, при необходимости выполнить ручное вхождение и отделение плаценты и выделение последа.
осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения повреждений.

Ручное отделение плаценты

Техника выполнения
Левой рукой разводятся половые губы, во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки.
Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, находит край плаценты.
Пилообразными движениями отслаивает плаценту от ее площадки.

Пальцы вытянуты, плотно сомкнуты правой руки, ладонные поверхности обращены к плаценте, а тыльные к плацентарной площадке.

Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на матку, где производится отслойка плаценты.
Наружной рукой массировать матку, чтобы она сократилась.
Послед удаляется потягиванием за пуповину.
Внутренняя рука остается в полости матки способствует выделению последа, и удаляется из матки когда проверена целостность извлеченного последа.
Повторное введение руки в матку нежелательно, повышает угрозу инфицирования.